醫(yī)療保險管理工作創(chuàng)新分析

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[摘要]醫(yī)療保險管理工作關(guān)系著人們的醫(yī)療保障問題。當(dāng)前我國少數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險管理機構(gòu)還存在著醫(yī)療服務(wù)體制僵硬、醫(yī)?；鹬Ц稖?、醫(yī)保管理系統(tǒng)陳舊等等一系列問題，嚴重影響了我國醫(yī)療保險管理的效率。因此，我們要進一步理順醫(yī)療保險管理機制，構(gòu)建公平高效的保障體系，讓群眾能夠看得起病、吃得起藥，切實提升人們的生活幸福感。本文從分析當(dāng)前醫(yī)療保險管理工作的困境入手，著重討論新時期醫(yī)療保險管理工作的創(chuàng)新途徑。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險；管理；困境；創(chuàng)新

1前言

隨著我國人口老齡化問題的日益嚴峻，醫(yī)療保險管理工作關(guān)系著人們的醫(yī)療保障，在醫(yī)保基金壓力持續(xù)增加的情況下，如何提升全民醫(yī)療保險覆蓋率是迫切需要解決的課題。當(dāng)前我國少數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險管理機構(gòu)還存在著醫(yī)療服務(wù)體制僵硬、醫(yī)保基金支付滯后、醫(yī)保管理系統(tǒng)陳舊等等一系列問題，嚴重影響了我國醫(yī)療保險管理的效率。因此，我們要進一步理順醫(yī)療保險的管理機制，構(gòu)建公平高效的保障體系，發(fā)揮醫(yī)療保險的重要作用，提高醫(yī)療保障的整體水平，讓群眾能夠看得起病、吃得起藥，切實提升人們的生活幸福感。本文從分析當(dāng)前醫(yī)療保險管理工作的困境入手，著重討論新時期醫(yī)療保險管理工作的創(chuàng)新途徑。

2醫(yī)療保險管理工作的重要性

醫(yī)療保險管理部門是國家醫(yī)療體系的重要組成部分，也是關(guān)鍵的窗口單位。醫(yī)保管理工作錯綜復(fù)雜，既要合理控制醫(yī)療費用的增長速度，減輕參保居民的個人負擔(dān)，還要著重提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，完善醫(yī)療服務(wù)程序。這就需要我們工作人員，清晰明了的認識到自身工作的重要性，勇于承擔(dān)責(zé)任，從大局出發(fā)，與上級主管部門建立流暢的溝通渠道，督促醫(yī)院落實醫(yī)療保險相關(guān)制度，為病患減少經(jīng)濟壓力，緩解百姓的就醫(yī)困境。

3當(dāng)前醫(yī)療保險管理工作的困境

3.1醫(yī)療服務(wù)體制僵硬

改革開放以來，我國基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)有了顯著的進步，但仍然存在醫(yī)療服務(wù)體制僵硬的現(xiàn)象。在市場經(jīng)濟飛速發(fā)展的今天，眾多醫(yī)療機構(gòu)都非常重視自身的經(jīng)濟效益，將醫(yī)生的考核任務(wù)、工作完成情況等指標(biāo)與病患費用掛鉤，致使個別醫(yī)生沒有考慮到患者的經(jīng)濟收入情況，讓患者做了很多與病情無關(guān)的檢查，這些不規(guī)范的醫(yī)療行為常常引起了醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致很多患者對醫(yī)生不信任，加劇了社會輿論對于醫(yī)療服務(wù)體制的抨擊，也給醫(yī)療保險管理工作造成了很大影響。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國居民醫(yī)療服務(wù)支出已經(jīng)成為人們的重要消費之一，有些偏遠地區(qū)的百姓因病致貧的情況還時有發(fā)生。究其原因，主要還是我國醫(yī)療服務(wù)體制有待改革和創(chuàng)新。

3.2醫(yī)保基金支付滯后

我國醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療費用的結(jié)算有著嚴格的要求，多數(shù)地區(qū)都能夠按照規(guī)定時間向醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保基金，然而有個別地區(qū)還存在著拖欠醫(yī)?；鸬那闆r。雖然醫(yī)保管理部門已經(jīng)在不斷完善醫(yī)?；鹬Ц稒C制，深化改革思路，督促相關(guān)單位嚴格落實，但有時候還是需要醫(yī)療機構(gòu)先行墊付。同時，部分醫(yī)療機構(gòu)還出現(xiàn)了很多不合理的支出，不在醫(yī)?；鹬Ц兜姆懂犞畠?nèi)，醫(yī)保管理部門不予支付，公立醫(yī)院財政負擔(dān)顯著加重。

3.3醫(yī)保管理系統(tǒng)陳舊

我國目前還未建立起全國統(tǒng)一的醫(yī)保管理系統(tǒng)，導(dǎo)致用藥不當(dāng)、過度醫(yī)療等情況偶爾發(fā)生，卻得不到有效監(jiān)管，嚴重影響了醫(yī)?；鸬恼Ｊ褂茫t(yī)療費用居高難降已經(jīng)成為困擾百姓就醫(yī)的關(guān)鍵因素之一。異地就醫(yī)實時結(jié)算覆蓋了我國多數(shù)大中型城市，但小城市的推廣還存在一些技術(shù)瓶頸問題，陳舊的醫(yī)保管理系統(tǒng)越來越不適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療發(fā)展進程，構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保管理系統(tǒng)迫在眉睫。全新的醫(yī)保管理系統(tǒng)將會實現(xiàn)全國異地就醫(yī)結(jié)算方便快捷、醫(yī)保參保接續(xù)網(wǎng)絡(luò)辦理等一系列的便民措施。同時，監(jiān)管部門也要強化監(jiān)督力度，有效遏制騙保案件的發(fā)生。

4新時期醫(yī)療保險管理工作的創(chuàng)新途徑

4.1理順醫(yī)療保險管理機制

醫(yī)療保險管理涉及到人民大眾的身心健康能否得到有力保障，我們要分析醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀，找出醫(yī)療保險管理中的瓶頸問題，逐步理順醫(yī)療保險管理機制，推行商業(yè)醫(yī)療保險與基礎(chǔ)醫(yī)療保險協(xié)同并進。首先，設(shè)立醫(yī)療保險基金專項監(jiān)管部門。醫(yī)?；鸬暮侠砗戏ㄊ褂媚軌蛴行г黾俞t(yī)?；鸬睦寐剩苊忉t(yī)療保障資金浪費。為了確?；鹉軌驖M足群眾正常就醫(yī)需求，有必要設(shè)立基金監(jiān)管部門。采取信息公正公開、全程動態(tài)監(jiān)控、社會監(jiān)督平臺等監(jiān)督方式，醫(yī)療機構(gòu)在住院、出院結(jié)算等窗口位置，設(shè)置醫(yī)療費用明示板，讓患者清楚了解到醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)，使得就醫(yī)呈現(xiàn)出透明化的狀態(tài)。其次，改革傳統(tǒng)醫(yī)?；鹬Ц斗绞?。全面推進按疾病種類付費、按診療方式付費等多種靈活付費方式，以適應(yīng)醫(yī)保管理機制的創(chuàng)新舉措。積極探索“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺”建設(shè)，調(diào)研能否將參保人員健康體檢也納入醫(yī)保支付范圍，實行藥品限價制度，定期向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付醫(yī)?；?，緩解公立醫(yī)院墊付資金的困境。

4.2構(gòu)建公平高效保障體系

各地區(qū)醫(yī)保中心可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，構(gòu)建公平高效的保障體系，加強工作人員的管理，及時調(diào)整，制定適合并完善的管理體制，不要盲目跟隨大眾眾，為群眾建設(shè)人性化管理的醫(yī)療環(huán)境。同時，確保管理落實到各個崗位，管理者要做好監(jiān)督工作，保證每位員工可以及時了解自身工作的不足之處，及時改正，更好的服務(wù)群眾，增加群眾對醫(yī)療保障制度的信任度。設(shè)置獎罰制度，由管理者互相監(jiān)督，根據(jù)相關(guān)制度管理員工，激勵員工做好醫(yī)保管理工作，提高工作效率。

4.3發(fā)揮醫(yī)療保險重要作用

隨著我國法律意識的普及，人民群眾的維權(quán)意識也在逐漸加強。而醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系更是日漸緊張，增加群眾對醫(yī)院的認可度是醫(yī)院發(fā)展的核心要求。因此，發(fā)揮醫(yī)療保險的重要作用，最大程度上保證群眾的合法利益，有效的提高醫(yī)院工作效率，減少患者就診、住院的時間，滿足患者的需求，更周到的為群眾服務(wù)，對患者進行醫(yī)療的過程中，嚴格遵守醫(yī)保的相關(guān)制度，規(guī)范就醫(yī)渠道，對醫(yī)生治療過程的檢查、用藥全面監(jiān)控，確保藥物用品的安全性與規(guī)范性，防止出現(xiàn)過度檢查、用藥情況，對于抬高藥品價格、亂收患者藥費的行為進行嚴懲。減少患者過度醫(yī)療，增強患者對醫(yī)保管理制度的認知，做到檢查、治療、用藥、繳費完全透明化，滿足醫(yī)保患者的醫(yī)療需求，提升患者對醫(yī)院的認可度。

4.4提高醫(yī)療保障整體水平

醫(yī)療保險管理工作的整體水平與參保人員的醫(yī)療保障息息相關(guān)，是社會民生工作的重中之重。醫(yī)保中心要從多方面督促各定點醫(yī)療機構(gòu)展開醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和落實，務(wù)必充分認清醫(yī)保工作的重要意義，按照政策對照自身，切實保障每一個參保人員的就醫(yī)需求，踏實做好醫(yī)保政策的宣傳工作，鼓勵參保人員自覺遵守醫(yī)保各項規(guī)章制度，監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范經(jīng)營，不斷提高醫(yī)療保障的整體水平，讓醫(yī)保服務(wù)暖人心，促進社會和諧健康發(fā)展。

4.5加強醫(yī)療保險隊伍建設(shè)

醫(yī)療保險管理工作人員是醫(yī)療保險政策的推廣者，也是具體方案落實的執(zhí)行人。因此，醫(yī)療保險管理人員的理論知識層次和專業(yè)技術(shù)能力關(guān)系著醫(yī)療保險管理工作的質(zhì)量。首先，優(yōu)化人員配置。通過引進專業(yè)復(fù)合型人才充實醫(yī)療保險隊伍，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事情，業(yè)務(wù)技術(shù)崗位要求按專業(yè)配置人才，從而提升醫(yī)保管理人員的綜合素質(zhì)。其次，完善培養(yǎng)體系。各地醫(yī)療保險管理單位應(yīng)加強與高校之間的合作，建立完善的人才培養(yǎng)體系，定期對工作人員開展繼續(xù)教育培訓(xùn)工作，將業(yè)務(wù)能力水平與職稱評定相關(guān)聯(lián)，形成規(guī)范化的晉升機制。

5結(jié)語

綜上所述，二十多年來，我國醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了從無到有，覆蓋面從小到大，保障水平從低到高，管理服務(wù)從粗到精的歷史性轉(zhuǎn)變，在較短的時間內(nèi)建立起了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，對于維護社會穩(wěn)定，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會公平發(fā)揮了重要作用，對提升人民健康水平，促進醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展起到了積極的作用，贏得了人民群眾的廣泛擁護，得到了國際社會的高度評價。新形勢下，醫(yī)療保險管理工作應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保險制度建設(shè)為基礎(chǔ)，以建立困難群眾醫(yī)療救助制度為兜底，以解決群眾醫(yī)療災(zāi)難性支出的補充保險制度為延伸，加快構(gòu)建起適應(yīng)新時代人民群眾多層次醫(yī)療保障需要的全民社會醫(yī)療保障制度體系。因此，我們要進一步加大醫(yī)療保險監(jiān)管力度，利用各種宣傳媒介，及時醫(yī)保制度基本文件、基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目目錄、醫(yī)保分類報銷政策等具體規(guī)定，全方位、多層次、多渠道地宣傳醫(yī)療保險政策，讓廣大群眾對政策有更全面、更準(zhǔn)確的了解，優(yōu)化醫(yī)保管理系統(tǒng)大數(shù)據(jù)功能，確保基金安全和有效監(jiān)管。

【參考文獻】

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[2]唐麗萍.定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理的探討[J].中國醫(yī)院管理,2005(10):65.

作者：劉長洪 單位：山東省安丘市醫(yī)療保險中心