健康保險(xiǎn)論文：健康保險(xiǎn)開(kāi)展路徑思考

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本文作者：楊星 單位：中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司

高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求和潛力

目前，我國(guó)對(duì)于富裕人群沒(méi)有固定定義。因此，高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求和潛力，從不同角度估算有不同的結(jié)論。有研究指出，富裕人群（也有稱(chēng)為高端人群）一般指年收入中個(gè)人收入在15萬(wàn)元左右及以上、家庭收入達(dá)到20萬(wàn)元左右及以上的人群，或者政府、企業(yè)事業(yè)單位的中高級(jí)管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員等。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，《中國(guó)高端人群消費(fèi)研究》(慧聰網(wǎng))估計(jì),我國(guó)富裕人群數(shù)量約占總?cè)丝诘?.3%，約3152萬(wàn)人。

富裕人群的醫(yī)療消費(fèi)特點(diǎn)是：(1)富裕人群在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)了一部分費(fèi)用后，都具備承擔(dān)其他一般性醫(yī)療消費(fèi)的能力，其高端醫(yī)療保障需求主要解決高額醫(yī)療費(fèi)用（如癌癥、器官移植、植物人等特重大疾病）的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。匯豐人壽2012年《中國(guó)富裕人群調(diào)查報(bào)告》顯示，富裕人群的最大財(cái)務(wù)需求是重疾保障(93%)，其次為養(yǎng)老保障(81%)和子女教育金儲(chǔ)備(78%)，以及補(bǔ)償因疾病造成的其他經(jīng)濟(jì)損失。(2)在富裕人群中的一部分高凈值人群，即一般指?jìng)€(gè)人金融資產(chǎn)和投資性房產(chǎn)等可投資資產(chǎn)在600萬(wàn)元以上的人群，這類(lèi)人群，經(jīng)濟(jì)實(shí)力很強(qiáng)，不太需要單純補(bǔ)償其醫(yī)療費(fèi)用，而是希望通過(guò)保險(xiǎn)公司的資源整合和系統(tǒng)管理能力，購(gòu)買(mǎi)高端健康保險(xiǎn)及附加的個(gè)性化健康服務(wù)產(chǎn)品，獲得量身定做的系統(tǒng)化、持續(xù)性的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、健康服務(wù)。據(jù)2012年3月胡潤(rùn)研究院的調(diào)查顯示，中國(guó)個(gè)人資產(chǎn)高凈值人群達(dá)270萬(wàn)人。(3)上述人群由于財(cái)富并不缺乏，對(duì)生活品質(zhì)和質(zhì)量更加重視，且具備一定的健康認(rèn)知能力，但由于生活、工作和精神壓力大，很多人帶有這樣那樣的健康問(wèn)題，甚至處于疾病狀態(tài)，因此更加注重健康管理服務(wù)。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查顯示，自我評(píng)價(jià)時(shí)，約50%左右的人群健康狀況從“一般”到“非常不好”，其中亞健康狀態(tài)為42.7%，慢性病狀態(tài)為19.9%。

根據(jù)這一需求特點(diǎn)，高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛在規(guī)?？梢詮膬蓚€(gè)方面進(jìn)行預(yù)測(cè)：(1)高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，指購(gòu)買(mǎi)高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)收入的潛力；(2)中高端健康管理服務(wù)市場(chǎng)，指購(gòu)買(mǎi)包括家庭醫(yī)生（或私人保健醫(yī)生）、診療綠色通道、專(zhuān)家診療、健康體檢及其他健康管理服務(wù)（如健康咨詢、健康講座、健康評(píng)估、健康監(jiān)測(cè)、飲食運(yùn)動(dòng)管理、心理咨詢與干預(yù)和慢性病管理等）費(fèi)用的潛力。據(jù)匯豐人壽《中國(guó)富裕人群調(diào)查報(bào)告》顯示，在提供的健康管理服務(wù)項(xiàng)目中，50%受訪者看重醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，其中，37%看重安排專(zhuān)家醫(yī)生手術(shù)及治療，90%受訪者最希望在國(guó)內(nèi)的知名醫(yī)院接受治療，88%受訪者表示海外就醫(yī)對(duì)重疾治療有幫助；90%以上受訪者認(rèn)為早期診斷、及時(shí)治療、保持良好心態(tài)、控制飲食、適度運(yùn)動(dòng)及定期全面的深度體檢是預(yù)防疾病的有效方式?！?008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究—第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告》顯示，城鄉(xiāng)居民家庭年人均醫(yī)藥衛(wèi)生支出費(fèi)用占家庭生活消費(fèi)性支出比重為10.8%，假設(shè)富裕人群按個(gè)人（或家庭）年收入15萬(wàn)元中10.8%為醫(yī)藥衛(wèi)生支出計(jì)，其中40%用于購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)及健康管理服務(wù)，即占收入的4.32%。匯豐人壽《中國(guó)富裕人群調(diào)查報(bào)告》顯示的結(jié)果：富裕人群愿意為醫(yī)療保障支付的保費(fèi)預(yù)算為家庭平均年收入的9%左右，相比較而言，上述估算仍較為保守。

基于前述假設(shè)，人均年健康保障保費(fèi)及費(fèi)用支出約6480元（包括醫(yī)療保險(xiǎn)，主要解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的個(gè)人自費(fèi)、按比例分擔(dān)及超最高限額的醫(yī)療費(fèi)用和其他誤工費(fèi)補(bǔ)償問(wèn)題等；疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等，主要定額補(bǔ)償因疾病帶來(lái)的其他費(fèi)用損失?？偟脑戮M(fèi)用支出約540元），年健康保障總需求約2042億元。其中，人均年健康管理服務(wù)費(fèi)按1000元計(jì)，包括家庭醫(yī)生、私人保健醫(yī)生、健康咨詢、健康指導(dǎo)及其他健康服務(wù)等費(fèi)用，年健康管理服務(wù)總需求約315億元。也就是說(shuō)，至少富裕人群中，這兩項(xiàng)醫(yī)療保障需求，年市場(chǎng)潛在規(guī)模超過(guò)了2000億元，而實(shí)際上，2011年商業(yè)健康保險(xiǎn)總的保費(fèi)收入只有691.72億元，與上述預(yù)測(cè)的潛力相比，還有巨大的市場(chǎng)空間。

高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展存在的問(wèn)題

目前，在保險(xiǎn)行業(yè)，高端健康保險(xiǎn)還沒(méi)有形成獨(dú)立的業(yè)務(wù)板塊和成熟的市場(chǎng)。經(jīng)營(yíng)高端健康保險(xiǎn)的各個(gè)保險(xiǎn)公司，經(jīng)營(yíng)策略還不夠清晰，產(chǎn)品種類(lèi)還比較零散，服務(wù)人群還非常有限，保費(fèi)規(guī)模和盈利能力都很小，還沒(méi)有在民眾中樹(shù)立起良好的專(zhuān)業(yè)服務(wù)形象和品牌影響力。究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：一是目前我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和健康服務(wù)資源主要集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，市場(chǎng)開(kāi)放度非常有限，沒(méi)有形成獨(dú)有的服務(wù)體系。保險(xiǎn)公司要利用“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”的市場(chǎng)機(jī)制來(lái)建立服務(wù)平臺(tái)，并獲得這些服務(wù)資源，還有很多政策和運(yùn)作的障礙，直接制約了保險(xiǎn)公司開(kāi)拓相關(guān)業(yè)務(wù)市場(chǎng)。二是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)改形勢(shì)下，如何發(fā)展適宜的高端健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)缺乏明確定位及一整套戰(zhàn)略思路，且對(duì)民眾健康保障需求了解不深、特點(diǎn)研究不夠，同時(shí)，提供高端健康保險(xiǎn)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化運(yùn)營(yíng)管理和風(fēng)險(xiǎn)控制能力還比較弱，較難形成應(yīng)有的服務(wù)品牌和營(yíng)利來(lái)源。

開(kāi)拓高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的意義和對(duì)策

作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系有機(jī)組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)，大力開(kāi)拓高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義：（1）發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，提供基本醫(yī)療保障未涵蓋的高端健康保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)，完善多層次醫(yī)療保障體系。（2）設(shè)計(jì)針對(duì)性強(qiáng)、特色鮮明的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)，滿足民眾日益增長(zhǎng)的多層次健康保障需求，促進(jìn)民眾健康意識(shí)的提高，減少和改善疾病的發(fā)生發(fā)展。（3）利用與醫(yī)療服務(wù)提供者靈活的合作機(jī)制和“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”的杠桿作用，引導(dǎo)高、中、低端的醫(yī)療服務(wù)資源有效利用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用效益的提高。（4）豐富產(chǎn)品體系，提升服務(wù)能力，突出自身特色，樹(shù)立專(zhuān)業(yè)品牌，逐步形成差異化的服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展。

對(duì)此，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)牢牢抓住醫(yī)改契機(jī)，高度重視高端健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的開(kāi)發(fā)。具體建議如下：

一是深入研究醫(yī)改政策，全面分析保險(xiǎn)業(yè)在與醫(yī)療服務(wù)提供者合作、利用醫(yī)療服務(wù)資源、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)上的政策機(jī)遇和挑戰(zhàn)，確定開(kāi)展高端健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的戰(zhàn)略定位和經(jīng)營(yíng)舉措。

二是根據(jù)富裕人群健康保障需求特點(diǎn)，細(xì)化目標(biāo)市場(chǎng)和服務(wù)人群，開(kāi)發(fā)系列化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)計(jì)劃，逐步形成涵蓋健康、亞健康、疾病等健康周期，病前健康維護(hù)、病中診療管理、病后康復(fù)指導(dǎo)等全過(guò)程，既補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用，又提供健康服務(wù)的全面健康保障產(chǎn)品體系。

三是爭(zhēng)取各地政府和主管部門(mén)支持，加大資源投入，強(qiáng)化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是擁有優(yōu)質(zhì)資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略合作，利用多種付費(fèi)方式和合理補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，盡快搭建由“內(nèi)部服務(wù)隊(duì)伍——家庭醫(yī)生（私人保健醫(yī)生）——特色醫(yī)院（科室）——著名專(zhuān)家”組成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。

四是利用現(xiàn)代化信息手段和遠(yuǎn)程服務(wù)技術(shù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，通過(guò)遠(yuǎn)程指導(dǎo)與現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)相結(jié)合的方式，對(duì)客戶實(shí)施健康咨詢、診療服務(wù)安排、日常健康風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和生活方式指導(dǎo)等持續(xù)性的全程健康關(guān)懷，提供便利優(yōu)質(zhì)的診療、健康服務(wù)，降低客戶健康風(fēng)險(xiǎn)。

五是建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)施醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控、服務(wù)利用分析、效果評(píng)估與激勵(lì)的動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)，確保醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，減少不合理診療服務(wù)，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)。