非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅制問題及建議分析

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關(guān)鍵詞：非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；稅收政策；問題；建議

一、非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)定義與職能

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型劃分按照不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以分為不同的類型，但各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有明確的界限，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能同時(shí)兼有幾種類型：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)范圍劃分，可以分為綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)屬性劃分，可以分為全民所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、集體所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照是否營利劃分，可以分為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不等于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)定義非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般指的是以依法保護(hù)社會(huì)人民勞動(dòng)力權(quán)益為責(zé)任和目標(biāo)，以保障和維護(hù)社會(huì)人民健康權(quán)益為基本宗旨，以追求社會(huì)效益為基本準(zhǔn)則，不以非法謀取經(jīng)濟(jì)利潤為任何目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》明確指出非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理職責(zé)是以尊重病人生命，救死扶傷，維護(hù)和保證其公民健康權(quán)益為其宗旨，以病人為中心，在保障和提高其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，完成其教學(xué)和科研任務(wù)，并不斷地提高其教學(xué)、科研的水平，同時(shí)負(fù)責(zé)做好疾病預(yù)防、指導(dǎo)醫(yī)療基層工作［1］。由此可見非營利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理職責(zé)主要有以下幾點(diǎn):1.承擔(dān)政治責(zé)任貫徹執(zhí)行新時(shí)期我國衛(wèi)生健康工作方針，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性；依照法律法規(guī)開展運(yùn)營工作；為行業(yè)法律、法規(guī)的制定、修訂和規(guī)范做出貢獻(xiàn)；按照上級黨委和政府有關(guān)部門要求開展對口幫扶、精準(zhǔn)扶貧、送醫(yī)下鄉(xiāng)等健康扶貧和志愿者服務(wù)工作；按照上級衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門批準(zhǔn)的范圍開展醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)重大活動(dòng)醫(yī)療保障任務(wù)，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療衛(wèi)生救助；承擔(dān)上級黨委和政府交辦的其他事項(xiàng)。2.承擔(dān)社會(huì)責(zé)任為人民群眾提供醫(yī)療保健、疾病預(yù)防、健康教育、健康科普等醫(yī)療和一定的公共衛(wèi)生服務(wù)；開展便民、惠民醫(yī)療服務(wù)；依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長；經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門批準(zhǔn)，組建醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。3.承擔(dān)運(yùn)營責(zé)任堅(jiān)持醫(yī)院戰(zhàn)略管理，按照醫(yī)院功能定位及發(fā)展目標(biāo)保持醫(yī)院可持續(xù)運(yùn)營；開展臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化；承擔(dān)院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷提升醫(yī)學(xué)人才能力素質(zhì)和工作水平；按照上級衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門批準(zhǔn)的范圍開展對外技術(shù)交流和國際合作；根據(jù)規(guī)劃和需求，引入社會(huì)資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；實(shí)施精細(xì)化管理，打造智慧醫(yī)院。

二、我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收優(yōu)惠背景

公益性是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)特有的屬性，為了給百姓提供更加實(shí)惠的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，降低非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本，減輕機(jī)構(gòu)運(yùn)營壓力，我國對其實(shí)施稅收優(yōu)惠政策。第一階段：非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括了所有的公立和非民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨著我國公立醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大，一元化的資金籌集管理模式已經(jīng)成為衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展一大瓶頸，現(xiàn)有的公立醫(yī)院經(jīng)營管理模式已經(jīng)無法完全滿足我國人民和群眾對于醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)與日俱增的巨大需求。第二階段：隨著對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革、多元化的投資、多形式聯(lián)合辦院、公立民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度的建立和出現(xiàn)，以及對于股份制醫(yī)療服務(wù)合作的探索，極大的促進(jìn)和刺激了我國醫(yī)療和服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。中共建國初期，為推動(dòng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)發(fā)展，中央政府先后頒布了《中央人民政府衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》《中央人民政府衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)關(guān)于公私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診所一律不進(jìn)行工商業(yè)登記的通知》。公私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診所稅收的減免優(yōu)惠政策的實(shí)施是充分發(fā)揮了稅收調(diào)節(jié)作用。第三階段：1993年，我國以立法的形式規(guī)定對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征營業(yè)稅，1997年的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定性為一項(xiàng)社會(huì)性的公益事業(yè)，明確指出國家要進(jìn)一步規(guī)范和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生的市場，實(shí)施相應(yīng)的區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生服務(wù)資源，提高其利用效率。2000年《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》（以下具體簡稱"通知"）指出，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照營利和非營利進(jìn)行分類管理，根據(jù)這兩類的不同性質(zhì)制定并實(shí)施不同的財(cái)政、價(jià)格政策，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受稅收優(yōu)惠政策。

三、我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收政策

2000年，財(cái)政部及國家稅務(wù)總局了《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》（財(cái)稅〔2000〕42號）（以下簡稱通知），規(guī)定了營利性和非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策及納稅管理。通知中對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給出了如下的優(yōu)惠稅收政策：對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家規(guī)定的價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項(xiàng)稅收；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)將取得的非醫(yī)療服務(wù)收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的部分，經(jīng)稅務(wù)部門審核批準(zhǔn)可抵扣其應(yīng)納稅所得額，就其余額征收企業(yè)所得稅；對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自產(chǎn)自用的制劑，免征增值稅；對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地、車船，免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅。

四、我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅制存在的問題

（一）稅收優(yōu)惠政策被濫用我國對營利性和非營利性的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)劃分不明。不以追求利潤為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是確定非盈利性質(zhì)的必要條件，但《通知》中并未對此問題有明確的界定。在實(shí)際操作中簡單地以“經(jīng)國家批準(zhǔn)舉辦經(jīng)營，所得為國家所有”的標(biāo)準(zhǔn)來區(qū)分營利和非營利。而非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)營所得用于具備改善其醫(yī)療衛(wèi)生的條件這一基本特征在實(shí)操中也較難考查，因此導(dǎo)致一些社會(huì)組織、機(jī)構(gòu)或者其他個(gè)人在國家舉辦的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)被為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受著國家免稅的待遇。

（二）稅務(wù)監(jiān)管機(jī)制不完善目前，我國對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理還處于起步階段，還未進(jìn)一步建立起完善的外部稅務(wù)監(jiān)管機(jī)制，且當(dāng)?shù)氐亩悇?wù)行政管理部門既不能夠直接參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅資格的認(rèn)定，又由于缺乏納稅登記和醫(yī)療機(jī)構(gòu)納稅信息申報(bào)管理等方面的法律約束，則容易產(chǎn)生導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否由稅務(wù)部門審批的高度隨意性。例如以單位或個(gè)人名義舉辦的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按《通知》和非營利性舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特征來進(jìn)行的界定需將其在當(dāng)?shù)貏澐质欠駷闋I利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是當(dāng)?shù)卣疄榱苏猩桃Y，授意衛(wèi)生行政監(jiān)督管理等有關(guān)部門將其在當(dāng)?shù)貏澐譃榉菭I利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受降低稅收的優(yōu)惠政策。

（三）稅收優(yōu)惠范圍和幅度規(guī)定不具體稅收和優(yōu)惠的判斷依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)僅以非營利性醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)是否高于目前國家財(cái)稅法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)作為是否享受醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收優(yōu)惠的主要判斷依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，過于粗略。一是目前我國按照非營利性醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)多，款項(xiàng)繁雜且建設(shè)工程量浩大，稅收征管嚴(yán)格且費(fèi)時(shí)費(fèi)力。國家對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收和優(yōu)惠的范圍也不甚明確，具體表現(xiàn)在未完全明確規(guī)定對于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)無關(guān)的醫(yī)療服務(wù)收入的具體征稅標(biāo)準(zhǔn)和范圍；二是沒有明確規(guī)定使用應(yīng)該扣除的醫(yī)療服務(wù)成本費(fèi)用的范圍和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［2］。

五、意見建議

（一）明確非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對于非營利性基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定方應(yīng)是囊括行政主管部門和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)。從非營利性基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三大基本特征，即以實(shí)現(xiàn)和爭取基本醫(yī)療服務(wù)的效用最大化為其經(jīng)營主要目的，獲利后將分配的資金用于其擴(kuò)大再開發(fā)生產(chǎn)，社會(huì)管理行政部門主要負(fù)責(zé)處置各類資產(chǎn)，通過制定和完善各類基本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和服務(wù)的目錄標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)一步地明確非營利性基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義。

（二）規(guī)范稅收征管改變稅收部門被動(dòng)參與的局面，充分發(fā)揮稅務(wù)部門對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)活動(dòng)的監(jiān)管作用。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家統(tǒng)一的"稅收征管法"，進(jìn)入納稅登記。稅收部門和衛(wèi)生行政管理部門共同審批免稅申請，按照機(jī)構(gòu)性質(zhì)和業(yè)務(wù)項(xiàng)目雙重標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定。同時(shí)稅務(wù)部門應(yīng)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)核算及財(cái)務(wù)報(bào)告，翔實(shí)區(qū)分免稅和非免稅收入范圍。

（三）明確減免稅種的優(yōu)惠范圍關(guān)于非營利性服務(wù)進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的減免稅種類和范圍即使用服務(wù)收入條件，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入的合理性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的捐贈(zèng)收入及醫(yī)療機(jī)構(gòu)捐贈(zèng)者的減免稅等，《通知》中的相關(guān)規(guī)定比較粗略，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步予以研究完善。其中規(guī)定了免稅技術(shù)服務(wù)收入的種類及其相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)成本開支和項(xiàng)目，防止非免稅技術(shù)服務(wù)收入和其他免稅技術(shù)服務(wù)收入的混淆；明確界定和區(qū)分非醫(yī)療技術(shù)營利性服務(wù)收入與其他醫(yī)療技術(shù)營利性服務(wù)收入，并針對其采取不同的相關(guān)稅收政策。

（四）實(shí)行信息公開化制度社會(huì)監(jiān)督在我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與度較低，公眾監(jiān)督意識薄弱，較少有公眾自發(fā)主動(dòng)監(jiān)督公益機(jī)構(gòu)；目前新聞監(jiān)督以后發(fā)為主，往往在問題產(chǎn)生后才進(jìn)行報(bào)道，且更重視正面宣傳，揭露問題的較少；沒有獨(dú)立的第三方評估組織專門對非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，為社會(huì)提供非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作績效評估。筆者認(rèn)為在我國現(xiàn)行國情下，稅務(wù)部門可作為監(jiān)督機(jī)構(gòu)實(shí)行信息公開化制度的重要部門，稅務(wù)部門具有免稅資格審查和取消免稅資格的權(quán)利，能夠迫使非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照稅務(wù)部門的要求運(yùn)行，約束自身行為。

參考文獻(xiàn)

［1］徐旭川.論非營利組織盈利行為的稅收政策［J］.經(jīng)濟(jì)論壇，2005（19）.

［2］溫來成.輪構(gòu)筑中國現(xiàn)代公共事業(yè)制度的財(cái)政政策體系［J］.四川行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2004（3）.

作者：張伊然 單位：綿陽市中心醫(yī)院