循證醫(yī)學外科學教學改革

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1問題的提出

外科學是醫(yī)學院校臨床課程的一門主干學科，專業(yè)性、實踐性很強。長期以來，醫(yī)學院校的臨床教育多采用以“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學模式，在醫(yī)藥學迅猛發(fā)展的今天，這種灌輸式的傳統(tǒng)外科學教學模式逐漸暴露出很多弊端。其不足突出表現(xiàn)在以下方面：①教材與教學大綱的編寫和更新周期較長，教學內容往往滯后于現(xiàn)實醫(yī)學科學的發(fā)展；②教學方法單一，不注重對學生思維的培養(yǎng)，不利于培養(yǎng)學生自主學習的能力；③過分偏重知識和技術的師徒傳授方式，以培養(yǎng)知識經驗型人才為目標，不利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力；④醫(yī)學科學是理論知識與臨床實踐緊密結合的特殊學科，而臨床工作中常更重視醫(yī)療實踐與臨床經驗,長期強調經驗醫(yī)學，一方面使一些理論上有效而實際效果不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用，另一方面，可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與應用；⑤難以將最好的研究證據與個人臨床經驗結合，亦難以滿足患者的個人愿望。為了改變傳統(tǒng)的外科學教學模式，全面實施素質教育，培養(yǎng)臨床學生科學思維能力，分析、解決問題的能力，實踐操作能力和與病人溝通的能力，我們將循證醫(yī)學引入臨床醫(yī)學專業(yè)外科教學，并進行了初步探討。

2在外科教學中開展循證醫(yī)學的意義

循證醫(yī)學（Evidence-basedMedcine,EBM）指的是在臨床醫(yī)療實踐中，能“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究依據來制定病人的診療措施”[1]。循證醫(yī)學的核心是證據，即所有臨床診斷和治療決策必須建立在最佳證據的基礎上，且強調證據的客觀性、最新性、可靠性和前瞻性。它要求臨床醫(yī)師要全方位地收集證據、研究證據和應用證據，用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計及最安全有效的治療方法指導醫(yī)療實踐，使得臨床醫(yī)療決策更加科學[2]。循證醫(yī)學模式的提出，從根本上實現(xiàn)了從生物醫(yī)學模式向生物———心理———社會醫(yī)學模式的轉變，這種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向，醫(yī)學教育必須順應這一趨勢。從臨床教學的角度看，循證醫(yī)學是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式不同的教學方法，是一種新的臨床醫(yī)學教育觀。循證醫(yī)學以問題為先導，循證、評價、決策的思維方式與近年推崇的以問題為中心，啟發(fā)式理論教學，創(chuàng)新設計型實驗教學等現(xiàn)代醫(yī)學教育思想相吻合。在臨床醫(yī)學外科教學中開展循證醫(yī)學的意義表現(xiàn)在：第一，可培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題的能力。傳統(tǒng)的灌輸式外科教學模式使學生被置于被動、接受的地位，不必動腦去思考更多問題。久而久之，學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力就會越來越差。循證醫(yī)學要求教師從傳播外科學知識轉變?yōu)榻虝W生如何學，使學生轉變?yōu)橹鲃拥膶W習者，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題的能力。第二，可培養(yǎng)學生收集、分析證據的能力。在信息技術飛速發(fā)展的今天，僅靠教材和老師是難以使醫(yī)學生在短期內完全理解和掌握外科學的基礎理論和技能。循證醫(yī)學要求提供決策的依據是最新最佳的，這就要求學生掌握通過EBM數據庫和各種網絡資源獲取證據，并對所收集到的證據進行整理分析。第三，通過對信息的真實性、可靠性的分析及治療效果的科學評價，培養(yǎng)學生求真務實的科學作風、創(chuàng)新精神、實踐能力和高尚的道德品質。

3外科教學中循證醫(yī)學的開展

3.1開展以問題為中心的外科學教學。教師首先根據外科學教學目標，尋找與臨床教學內容密切相關的，能激發(fā)學生興趣的材料，創(chuàng)設出特定的情境，向學生提出要研究的領域，引導學生發(fā)現(xiàn)并提出需要探究的問題。這一環(huán)節(jié)是教師在課前進行的，著重注意以下三點：(1)問題必須具有選擇性與開放性,讓學生有資料可查。(2)問題應與醫(yī)藥衛(wèi)生，臨床實際聯(lián)系十分緊密。(3)問題必須能夠強調學生通過親身體驗,加深他們對外科知識在臨床醫(yī)學方面重要性的認識。

3.2學生針對問題，采用小組合作的方式，通過查閱文獻資料，獲取相關證據，提出解決問題的初步計劃若初步計劃可行，學生就將收集、整理得到的相關證據，結合親身實踐對此進行分析、推理、判斷，從而得出初步的治療方案。教師在此過程中給與一些建設性的意見或建議。包括:(1)傳授給學生進行調查和獲取證據的方法與途徑。(2)指導學生對證據進行選擇和分析等。

3.3總結和提高

教師和學生之間通過交流、討論，對收集的有關文獻、資料應用臨床外科學及循證醫(yī)學質量評價的標準，通過討論評價證據的真實性、可靠性、臨床價值及其實用性，得出確切結論，提出最佳治療方案或建議，如診斷、治療、預后等。這一過程給學生提供了一個相互交流、相互學習的空間，營造了研究性學習的氛圍。

3.4評價

①多元性評價?？砷_展由學生個人和由老師、部分學生組成多種評價小組運用各種形式對每個學生的研究情況有序地進行跟蹤評價，避免課程實施過程失控。②注重過程性評價。課程評價的目標在于學生在整個循證教學過程中收集了哪些相關證據，擬定了哪些治療方案，運用了哪些理論知識和臨床經驗，得到了什么啟發(fā)等。綜合能力是否得到有效的培養(yǎng)和提高，充分肯定每個學生的努力和價值，并針對性地給予具體的改進建議[3]。

4小結

外科學是一門智力與能力，理論與實踐密切結合的課程，將循證醫(yī)學教學模式滲透其中，不僅提高了學生學習興趣和動手能力，使其主動性得到了充分的發(fā)揮，更重要的是提高了學生收集證據、獨立觀察、分析、解決問題的能力和邏輯思維能力，提高了綜合素質，逐步將學生培養(yǎng)成為適應當今社會需要，擁有精湛醫(yī)術和良好醫(yī)德的一名合格醫(yī)學生。