循證醫(yī)學(xué)非形式邏輯運(yùn)用

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一、證據(jù)、循證醫(yī)學(xué)和非形式邏輯

自1972年以來，一個(gè)新的醫(yī)學(xué)范式逐漸興起，這就是基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine）或科學(xué)醫(yī)學(xué)(scientificmedicine)，國內(nèi)譯作“循證醫(yī)學(xué)”（EBM）。這個(gè)理念首先由蘇格蘭流行病學(xué)家阿奇•考克蘭（ArchieCochrane）于1972年在《藥效與效率:對健康服務(wù)的隨想》一書中提出。由于他的努力倡導(dǎo)，這個(gè)理念漸漸得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。循證醫(yī)學(xué)不再強(qiáng)調(diào)直覺、無系統(tǒng)的臨床經(jīng)驗(yàn)和病理生理原理作為臨床決策的充分基礎(chǔ)，而強(qiáng)調(diào)來自臨床研究證據(jù)的審查。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師的新技能，包括有效的文獻(xiàn)研究和評(píng)估臨床文獻(xiàn)的證據(jù)的形式規(guī)則的應(yīng)用。它的出現(xiàn)，提出了與認(rèn)識(shí)論、科學(xué)哲學(xué)和非形式邏輯相關(guān)的問題。作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)包括新證據(jù)的發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)造、評(píng)估和應(yīng)用，以及證據(jù)的實(shí)際使用的影響的評(píng)估。作為藝術(shù)的醫(yī)學(xué)，涉及感知技能以及這種技能和語言、講述、推理、情感方面的知識(shí)的系統(tǒng)應(yīng)用，以獲得期望的結(jié)果。作為科學(xué)和藝術(shù)的醫(yī)學(xué)都是以證據(jù)為基礎(chǔ)的：仔細(xì)觀察；用診斷或預(yù)測的術(shù)語解釋這些觀察；用風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測因素的術(shù)語研究和辨識(shí)原因；選擇有效治療方法，確定其益處或副作用。這個(gè)過程也是證據(jù)生成和證據(jù)驅(qū)動(dòng)的。醫(yī)學(xué)中證據(jù)的另一重要方面是，如何在醫(yī)學(xué)推理過程中使用證據(jù)。病人受傷害可能因基于劣質(zhì)證據(jù)的診斷和治療，也可能因不適當(dāng)?shù)厥褂米C據(jù)。病人從好證據(jù)的恰當(dāng)使用受益，也可能受到劣質(zhì)證據(jù)或證據(jù)的不正確使用的傷害［1］8-9。

總之，好證據(jù)的生成以及在好推理和決策中的使用是科學(xué)醫(yī)學(xué)的核心?？茖W(xué)方法有一些重要成分：定義范圍和問題；可利用證據(jù)的批判性評(píng)論；形成一個(gè)假說；觀察或?qū)嶒?yàn)，包括數(shù)據(jù)收集，使用某種測量；記錄發(fā)現(xiàn)；使用定性和定量方法分析和解釋發(fā)現(xiàn)；證實(shí)或否證假說；形成新假說或進(jìn)一步探究和實(shí)踐的方向。在醫(yī)學(xué)中，“證據(jù)”的含義是：通過經(jīng)驗(yàn)、觀察性研究或?qū)嶒?yàn)工作獲得的任何堅(jiān)實(shí)的或虛弱的數(shù)據(jù)或信息。數(shù)據(jù)或信息必定與理解問題（病例）或做出關(guān)于該病例的臨床決策（診斷、治療或護(hù)理）有某種程度的相關(guān)性。證據(jù)并不自動(dòng)正確、完全、令人滿意或有用，它必定被評(píng)估、定級(jí)、按其品性使用。據(jù)此，我們應(yīng)該注意與循證醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的三個(gè)定義：（1）系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和使用作為臨床決策基礎(chǔ)的當(dāng)下研究的發(fā)現(xiàn)物的過程。（2）對現(xiàn)存最佳證據(jù)的仔細(xì)的、明確的、斟酌的利用，目的是為了照顧好病人而做出決策。（3）最佳研究證據(jù)與臨床專門技術(shù)和病人價(jià)值的整合。循證醫(yī)學(xué)有7大步驟：（1）確認(rèn)所需要的證據(jù)———表述須回答的有關(guān)病人的問題。（2）生成證據(jù)———搜尋證據(jù)。（3）使用證據(jù)———為臨床決策選擇最佳可利用證據(jù)。（4）證據(jù)的整合使用———將證據(jù)與臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐聯(lián)系起來，將證據(jù)與病人的價(jià)值和偏好聯(lián)系起來。（5）特殊背景下的證據(jù)的使用———在臨床治療中使用證據(jù)以解決病人的問題。（6）權(quán)衡影響———評(píng)估這個(gè)病例中證據(jù)使用的效果。（7）超越已達(dá)到的———教授和開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐與研究。由此，我們可以考慮適用于醫(yī)學(xué)的邏輯。這種邏輯是支配臨床和社區(qū)醫(yī)療中的理解和決策的思考與推理的系統(tǒng)。它規(guī)定有效推理，這種推理幫助我們理解醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的意義和證明回應(yīng)這種現(xiàn)象的行動(dòng)的臨床的和亞臨床（paraclinical）決策的正當(dāng)性［1］13-16。

人們曾經(jīng)論證，接近非形式邏輯已對澄清衛(wèi)生保健中證據(jù)的角色貢獻(xiàn)頗多。兩個(gè)傳統(tǒng)非形式邏輯的方法，特別是圖爾敏圖解和新近由沃爾頓對話語境描述的最新發(fā)展，通過分析普通的臨床案例，表明非形式邏輯對理解循證醫(yī)學(xué)的潛在貢獻(xiàn)。醫(yī)學(xué)中證據(jù)的使用，傾向于將一個(gè)更為理性和基礎(chǔ)的方法引進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，使用更好利用的研究證據(jù)將把臨床決策放在一個(gè)更客觀的基礎(chǔ)上。而且，研究證據(jù)的使用將減少實(shí)踐中不必要的變化，減少處方藥物治療和診斷檢驗(yàn)的任意性。實(shí)驗(yàn)研究表明，醫(yī)師需要改善他們的推理技能。有人研究了住院醫(yī)師發(fā)覺推理謬誤的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，36%-42%的謬誤未被發(fā)現(xiàn)。最近，評(píng)論者指出了論證分析特別是圖爾敏圖解方法對基于證據(jù)實(shí)踐的應(yīng)用的關(guān)聯(lián)性?；纛D（R.Horton）指出，“醫(yī)師所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指質(zhì)疑一個(gè)臨床論證，以發(fā)現(xiàn)其弱點(diǎn)或其有效性的根據(jù)?！彼贸鼋Y(jié)論，“論證是醫(yī)學(xué)思維的基本單元”，證據(jù)分析的結(jié)構(gòu)性方法以及它在論辯中的使用方式具有重要作用［2］。

二、圖爾敏模式的正當(dāng)理由和循證醫(yī)學(xué)

從形式演繹邏輯的獨(dú)白的觀點(diǎn)看，論證由三個(gè)組成部分，即前提、結(jié)論和推出關(guān)系。但是，從辯證的或?qū)υ挼挠^點(diǎn)來看，論證主要被看成是兩個(gè)或更多人之間的交換。論證是通過挑戰(zhàn)-回應(yīng)對話（即某個(gè)論點(diǎn)的提議者回答由挑戰(zhàn)者提出的批判性問題）生成的。換句話說，論證總是在一個(gè)“辯證情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的參與者就某個(gè)主張有對立意見，它包括交互的提問，為的是批判性地檢驗(yàn)這個(gè)主張，這個(gè)過程以一種受規(guī)則支配的方式進(jìn)行，這些規(guī)則規(guī)定參與者的角色和批判性過程的標(biāo)準(zhǔn)［3］。獨(dú)白意義上的論證是這種對話交換過程的產(chǎn)品。該過程對于理解論證是基礎(chǔ)性的。就如弗里曼所說，通過考慮可能在基本辯證情境中出現(xiàn)的各種挑戰(zhàn)，即作為過程的論證，我們才能理解作為產(chǎn)品的論證的結(jié)構(gòu)。在這樣的框架內(nèi)理解論證，就不只是析出它的前提、結(jié)論和支持關(guān)系三要素。圖爾敏早先提出的論證六要素便是辯證情境中的論證的基本構(gòu)成成分。這些要素并不是通過分析論證中的陳述的形式結(jié)構(gòu)得出的，即不是論證的微觀結(jié)構(gòu)的要素，而是論證的宏觀結(jié)構(gòu)的要素。

在圖爾敏看來，論證結(jié)構(gòu)上的區(qū)別是被一個(gè)對話者可能向某個(gè)準(zhǔn)備提出和辯護(hù)某個(gè)論點(diǎn)的人問不同問題激發(fā)而成的。顯然，在論證中存在廣泛不同的正當(dāng)理由，一些比另一些更強(qiáng)。循證醫(yī)學(xué)尋求加強(qiáng)第四類型正當(dāng)理由。按照論辯的圖爾敏模式，臨床決定需要正當(dāng)理由，即使在可能保證正當(dāng)理由的研究數(shù)據(jù)缺乏的情況下。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，他們自己常常處于這樣的情景中：有很少可利用的研究數(shù)據(jù)，或者他們對研究數(shù)據(jù)的解釋存在分歧。顯然，在如此的情景中，一個(gè)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和直覺可能潛在地作為正當(dāng)理由的支援起作用。圖爾敏模型使證據(jù)和基于證據(jù)的推論之間的關(guān)系明確化，因此，對于對話中的團(tuán)體允許沖突的存在變得清晰起來。圖爾敏的模式是結(jié)構(gòu)性模式，關(guān)心顯示論證的體系結(jié)構(gòu)［2］。但是，圖爾敏的方法既不裁定沖突的解釋，也不決定何時(shí)源自經(jīng)驗(yàn)的主張勝過臨床研究的那些，而醫(yī)學(xué)決定是在這樣一個(gè)語境中做出的，實(shí)踐決定常常是交互作用的目標(biāo)，因此，非形式邏輯的論證對話理論最近受到關(guān)注。

三、沃爾頓的對話理論和循證醫(yī)學(xué)

著名加拿大非形式邏輯學(xué)家沃爾頓在荷蘭“語用-辯證”論辯理論的基礎(chǔ)上提出了更為系統(tǒng)的對話理論———“新辯證法”。這種對話理論是一種關(guān)于論證和論辯的非形式邏輯理論。對話被看作是分析和評(píng)價(jià)論證的基本背景或框架，而論證是在一起推理的兩個(gè)團(tuán)體之間進(jìn)行的一種對話交際。每一種對話涉及的初始狀態(tài)、參與者的目標(biāo)和對話本身的益處均不相同。對話中的論證是否合理，取決于它是促進(jìn)還是妨礙對話目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。對話有6種基本類型。在說服性對話中，每一團(tuán)體的目標(biāo)都是要通過把其他團(tuán)體當(dāng)作承諾的那些命題作為前提來說服其他團(tuán)體接受某個(gè)特定的命題。對話的參與者都有各自的承諾集。當(dāng)斷言、提問、等各種言語行為由參與者輪流提出時(shí)，命題就加到參與者的承諾集中或者從承諾集中刪除。在對話中，回應(yīng)者可能只是對提議者的論證提出懷疑，也可能提出一個(gè)相反主張（復(fù)合對話）。在復(fù)合的說服性對話（提議者和回應(yīng)者都有自己的主張）中，涉及意見沖突的解決。當(dāng)對話成功要求解決意見沖突時(shí)，這種對話就是批判性討論。信息尋求對話的目標(biāo)是將信息從一個(gè)團(tuán)體傳到另一個(gè)團(tuán)體，如訪談、咨詢專家等。一個(gè)參與者需求信息，其他參與者提供信息，結(jié)果可能是消除了一方的無知。在談判對話中，初始狀態(tài)是利益沖突，首要目標(biāo)不是分出真假或其他參與者的承諾，而是達(dá)成一個(gè)理想的交易。雙方的目的是要“做生意”，通過讓步和堅(jiān)持某些東西而成交某些商品或利益。每一方都努力領(lǐng)會(huì)另一方最想要的或感覺到最重要的東西。參與者當(dāng)然想使自己的利益最大化。

對話的目標(biāo)是雙方利益的合理分配。與說服性對話不同，威脅在談判中是適當(dāng)?shù)?。勞資間的談判、法律中的調(diào)解等都是談判對話的常見形式。探究性對話的目標(biāo)是參與者按照給定的證明標(biāo)準(zhǔn)，集體證明某個(gè)特殊命題或表明在知識(shí)的現(xiàn)階段該命題不能被證明。探究是累積性的，只能根據(jù)已確立的、并不需要在探究的合適階段的適當(dāng)位置提出進(jìn)一步予以討論或撤回的前提。在爭吵對話中，每一團(tuán)體的目標(biāo)是在言辭上“猛打”另一方，盡可能擊敗和羞辱對方。爭吵典型地由一種瑣細(xì)的事變所促成，它是引起情感逐步增強(qiáng)的導(dǎo)火索。在論辯階段，兩個(gè)團(tuán)體采取了頑固的或“孩子氣的”態(tài)度。爭吵的真正目的是深層情感的導(dǎo)瀉性釋放，使得先前未清晰明白說出的情感能浮出水面。因此，這種對話有解決怨憤或了解怨憤的作用。情感、不相干論辯和人身攻擊等在其他對話中不允許的方法，在爭吵對話中經(jīng)常發(fā)生，并能服務(wù)于一定的目標(biāo)。商議對話可以在發(fā)生于一個(gè)主體自身（作為一種內(nèi)部對話）或兩人、一群人之間。它涉及一個(gè)主體嘗試決定，在給定的情境下，相對于他的目標(biāo)和已知的或預(yù)期的情景事實(shí)，什么是行動(dòng)的最佳或最為審慎的路線。商議中常常用到所謂的“實(shí)踐推理”，例如手段－目的推理［4］。最近，沃爾頓的新辯證法對話理論被引入循證醫(yī)學(xué)研究。厄普舍和克萊克發(fā)現(xiàn)，6種基本對話類型中的5種在臨床實(shí)踐中存在。說服對話在臨床實(shí)踐中處處可見。該過程是二價(jià)的，即可能是一個(gè)病人試圖說服衛(wèi)生保健的供應(yīng)者，或者反過來。但是，也會(huì)有不可歸約為實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的價(jià)值承諾集也許未表達(dá)出來。

容易認(rèn)識(shí)到，價(jià)值問題和實(shí)驗(yàn)問題在這個(gè)語境中密切糾纏，判決的標(biāo)準(zhǔn)是合理的說服。對這種對話語境，研究證據(jù)是必要的。探究對話在臨床實(shí)踐中更為明顯。在推進(jìn)決定證據(jù)的可接受性時(shí)，依靠具體問題和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，努力收集完整、無遺漏的證據(jù)。相當(dāng)多的工作是成功確保所有可接受的證據(jù)被包括，并按照先前建立的標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)估。這是研究證據(jù)必需的對話過程。治療的開始，醫(yī)生可能問一個(gè)有關(guān)實(shí)施一個(gè)特殊治療的恰當(dāng)性的問題；做一個(gè)文獻(xiàn)評(píng)論，并決定是否這個(gè)探究的結(jié)果適合于眼下這個(gè)病人的情況。也可能是，合作組系統(tǒng)地評(píng)論文獻(xiàn)和決定設(shè)計(jì)符合條件的隨機(jī)試驗(yàn)來判斷某種藥物的效果，或者與安慰劑或另一種相關(guān)藥物對照。對話中的價(jià)值承諾涉及好的檢驗(yàn)研究的價(jià)值承諾。談判扎根于利益而非追求真。在醫(yī)患關(guān)系的對話中，談判是重要因素，也許在提供者的目標(biāo)和病人的目標(biāo)之間存在權(quán)衡（交易）。麻醉藥的有效性的證據(jù)可能從屬于病人的感知或所需的生活方式。例如，病人和他的醫(yī)生都同意嘗試減肥、增強(qiáng)有氧鍛煉或者控制食鹽攝入來替換內(nèi)科治療。為了不開始藥物治療，他愿意忍受潛在危險(xiǎn)的增加。如果病人愿意當(dāng)血壓增高時(shí)就使用藥物治療，他的醫(yī)生可能同意這個(gè)交易。在信息尋求對話中，一個(gè)團(tuán)體有技能或信息貯存，另一個(gè)沒有。存在不對稱，角色也不平等，如醫(yī)生和病人的關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)生的關(guān)系，特別在?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生之間的關(guān)系，學(xué)生和老師、管理者和被管理者的關(guān)系，專家咨詢等。合理充分的信息交換支持決策。包括在交換中的證據(jù)對于解決問題或完成一個(gè)任務(wù)是必需的。

因此，與探究語境中窮盡和權(quán)威的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不同，它的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是高度語境化和不定的。雙方共同判定信息是否滿意，而非根據(jù)確立的標(biāo)準(zhǔn)。敘述性的證據(jù)在這個(gè)語境中比定量的證據(jù)可能更重要。通過商議對話，使用證據(jù)達(dá)至一個(gè)實(shí)踐問題的解決。目標(biāo)是為共同執(zhí)行或決策達(dá)成一致的行動(dòng)路線。因此，衛(wèi)生保健中大量的推理是商議的，無論決定一個(gè)診斷策略，通過治療方案，購買等。在衛(wèi)生保健的每一個(gè)層次上都有商議產(chǎn)生。證據(jù)用作援助采取什么步驟的商議的手段，對話的重要特征是解決某個(gè)特殊的問題。在病人被披露有高血壓之后，病人和醫(yī)生商議最好的行動(dòng)路線。醫(yī)生推薦病人進(jìn)一步連續(xù)量血壓，告知病人高血壓的含意和重要性。病人將深思并提問關(guān)于這個(gè)行動(dòng)路線的一些問題，并就診斷和治療計(jì)劃逐步達(dá)成一致。

四、結(jié)論

醫(yī)學(xué)知識(shí)的內(nèi)在易錯(cuò)性指明，醫(yī)生使用的推理類型本質(zhì)上是很臨時(shí)的，在其取向和表達(dá)蓋然性的形式上是語用的。臨床醫(yī)學(xué)的判斷和決定更依賴似真性而不是確定性，即在給定的環(huán)境集中，什么看起來是真的、恰當(dāng)?shù)摹Ｋ普嫱评硪部梢粤炕?。它為支持一個(gè)信念或證明一個(gè)行為的正當(dāng)提供合理的指南，但事實(shí)上，它可能變成是錯(cuò)誤的，有修訂的必要。這與醫(yī)學(xué)證據(jù)的本質(zhì)一致。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的多數(shù)過程是辯證的、動(dòng)態(tài)的、語用的和語境約束的。這些推理方法并不必然是對立的，而是在每個(gè)語境中，研究證據(jù)的角色和地位是不同的［2］。最近，美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）組織出版了由加拿大麥克馬斯特大學(xué)的臨床認(rèn)識(shí)論和循證醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生教授詹尼賽克、非形式邏輯學(xué)家希契柯克教授合著的教科書《基于證據(jù)的實(shí)踐：醫(yī)學(xué)邏輯和批判性思維》（2005），它更系統(tǒng)地把循證醫(yī)學(xué)和非形式邏輯結(jié)合起來，構(gòu)建了醫(yī)學(xué)邏輯新體系［1］。