循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)流行病學(xué)教學(xué)研究

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1步驟和方法

1.1研究對(duì)象

本課題以牡丹江醫(yī)學(xué)院2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生為研究對(duì)象。現(xiàn)階段該年級(jí)學(xué)生為大四第二學(xué)期，已基本學(xué)完衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、傳染病學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)課程，即將進(jìn)入臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)階段。隨機(jī)抽取該學(xué)年6個(gè)班級(jí)學(xué)生，其中3個(gè)班級(jí)開(kāi)展以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)的流行病學(xué)教學(xué)實(shí)踐，另外3個(gè)班級(jí)按傳統(tǒng)模式開(kāi)展教學(xué)。

1.2調(diào)查問(wèn)卷

課程結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，學(xué)生獨(dú)立填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收。內(nèi)容包括:

(1)你是否對(duì)循證醫(yī)學(xué)思想與方法感興趣?

(2)你是否了解循證醫(yī)學(xué)思想與知識(shí)?

(3)你覺(jué)得是否有必要按偱證醫(yī)學(xué)模式開(kāi)展流行病學(xué)的教學(xué)?

(4)在今后的學(xué)習(xí)和工作中你是否考慮用循證醫(yī)學(xué)的思想解決臨床問(wèn)題?

(5)你學(xué)習(xí)本課程的目的是否達(dá)到了?

(6)你對(duì)該課程的建議?

1.3前期準(zhǔn)備

按照新的標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)將流行病學(xué)研究證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度分為五級(jí)，其中大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomcontroltrial，RCT)和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果是最可靠的依據(jù)，這就要求在教學(xué)中要強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行臨床科研設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)盡可能按照循證醫(yī)學(xué)的要求開(kāi)展高質(zhì)量的RCT實(shí)驗(yàn)研究。首先，培養(yǎng)了能實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)并具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的流行病學(xué)教師。其次，任課教師在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)等方面均具有比較高的水平，同時(shí)教師已熟練運(yùn)用啟發(fā)式、引導(dǎo)式等教學(xué)方法開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)。再次，學(xué)校具有必要的條件，使研究證據(jù)的查尋及時(shí)、方便、簡(jiǎn)捷。具備常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，如CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書(shū)館等。

1.4實(shí)施過(guò)程

在流行病學(xué)教學(xué)中開(kāi)展基于循證醫(yī)學(xué)思想的教學(xué)模式，按照循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)教學(xué)過(guò)程，有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行訓(xùn)練，具體過(guò)程如下。

1.4.1確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題由流行病學(xué)家及臨床專(zhuān)家集體討論，確定臨床中常見(jiàn)的典型病例，并進(jìn)行仔細(xì)的分析論證，發(fā)掘出需解決的臨床問(wèn)題。由經(jīng)驗(yàn)豐富的流行病學(xué)教師帶領(lǐng)學(xué)習(xí)小組(每小組8～10人，每班分3～4組)，利用案例材料，開(kāi)展循證實(shí)踐，引導(dǎo)學(xué)生將在病因、預(yù)后及預(yù)防方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個(gè)可以回答的問(wèn)題形式。如實(shí)習(xí)內(nèi)容為導(dǎo)致腦卒中的可預(yù)防性危險(xiǎn)因素是:“目前首要的危險(xiǎn)因素可能是高血壓，但也不排出其他危險(xiǎn)因素”，就可以把這次實(shí)習(xí)的內(nèi)容確定為一個(gè)具體循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題“導(dǎo)致腦卒中的最大可預(yù)防性危險(xiǎn)因素”。

1.4.2檢索收集證據(jù)根據(jù)上述提出的問(wèn)題，學(xué)生利用CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書(shū)館等檢索資源，以期尋找可以回答上述問(wèn)題的最佳證據(jù)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)檢索到了2個(gè)高血壓指南(美國(guó)和歐洲各1個(gè))，均為循證指南。

1.4.3評(píng)價(jià)證據(jù)對(duì)獲取的證據(jù)按照流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。引導(dǎo)學(xué)生如何對(duì)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度進(jìn)行分級(jí)，“去粗取精、去偽存真”，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法(如Meta－Analysis)得出確切的結(jié)論。

1.4.4總結(jié)由帶教老師進(jìn)行總結(jié)，解答學(xué)生存在的疑問(wèn)，指出學(xué)生在文獻(xiàn)檢索及評(píng)價(jià)文獻(xiàn)方面的不足。

1.5數(shù)據(jù)分析

采用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

課程結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，學(xué)生獨(dú)立填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)出220份問(wèn)卷，回收220份，回收率100%。在是否對(duì)循證醫(yī)學(xué)思想與方法感興趣、是否了解循證醫(yī)學(xué)思想與知識(shí)兩方面實(shí)驗(yàn)班學(xué)生與對(duì)照班學(xué)生結(jié)果無(wú)差異(均P＞0.05);在是否有必要按偱證醫(yī)學(xué)模式開(kāi)展流行病學(xué)的教學(xué)及今后的學(xué)習(xí)和工作中是否考慮用循證醫(yī)學(xué)的思想解決臨床問(wèn)題方面結(jié)果有差異(均P＜0.05);按兩種模式開(kāi)展教學(xué)，學(xué)生均反映達(dá)到學(xué)習(xí)本課程的目的;在對(duì)課程改進(jìn)提出的建議中，有50%的學(xué)生希望增加課時(shí)?？傮w結(jié)果表明，本次的教學(xué)實(shí)踐達(dá)到了預(yù)期目的。

3討論

21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式正在經(jīng)歷著由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐漸向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的革命。循證醫(yī)學(xué)既是一種新的思維方式，又為流行病學(xué)教育和實(shí)踐提出了更高的要求。作為未來(lái)的臨床醫(yī)生，對(duì)其進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)模式的教育，使其認(rèn)清經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，并在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)行應(yīng)用，有助于使我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，促進(jìn)臨床事業(yè)的發(fā)展。經(jīng)過(guò)本次實(shí)踐，更多的同學(xué)傾向在今后的學(xué)習(xí)和工作中考慮用循證醫(yī)學(xué)的思想解決臨床問(wèn)題。本次的教學(xué)實(shí)踐達(dá)到了預(yù)期目的，以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)流行病學(xué)的教學(xué)具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不可比擬的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)循證實(shí)踐教導(dǎo)學(xué)生掌握在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、規(guī)范研究、尋找及應(yīng)用證據(jù)的技能，最終能進(jìn)行更合理的臨床決策。循證醫(yī)學(xué)同時(shí)還是一門(mén)“授人以漁”的學(xué)習(xí)方法，有利于學(xué)生知識(shí)的自我更新，并注重養(yǎng)成積極獨(dú)立地獲取和運(yùn)用新知識(shí)新方法的意識(shí)和能力。當(dāng)然，僅僅做到上述這些對(duì)實(shí)踐基于循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)來(lái)說(shuō)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，教師應(yīng)該在整個(gè)教學(xué)的過(guò)程中，時(shí)刻不忘培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)。因此，將循證醫(yī)學(xué)的理念引入流行病學(xué)的教學(xué)當(dāng)中，是流行病學(xué)教學(xué)改革的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向。

作者：?jiǎn)挝唬宏P(guān)紅軍 董凱 郭毓鵬 魯俊華 李永男 楊勇 李淼晶 ?，摤?姚立巖 李曉霞 單位：牡丹江醫(yī)學(xué)院