中醫(yī)骨傷科中循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用

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循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代新興的一門臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，David教授在《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人臨床工作經(jīng)驗(yàn)和技能，考慮患者價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出治療方案”的一種臨床模式。隨著近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，已經(jīng)成為國(guó)際醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)之一。循證醫(yī)學(xué)指出了在臨床工作中醫(yī)生必須遵循科學(xué)的依據(jù)和原則辦事，并結(jié)合患者的愿望進(jìn)行考慮，更加注重患者的意愿，也更加符合當(dāng)前社會(huì)的醫(yī)療需求。中醫(yī)骨傷科是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是一門臨床學(xué)科，隨著歷代醫(yī)家的完善和補(bǔ)充，已形成了一套具有中醫(yī)特色的理論體系和治療方案，但隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)骨傷科也必然面臨從個(gè)人醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)加理論知識(shí)向循證科學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

1循證骨科學(xué)的產(chǎn)生

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，組織工程學(xué)、生物力學(xué)等均有跨越性的進(jìn)步，這使得骨傷科醫(yī)師需要不斷地學(xué)習(xí)新的治療理論及技術(shù)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下形成的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)隨時(shí)受到新的挑戰(zhàn)，在這樣的環(huán)境下，不同醫(yī)生對(duì)于同類疾病的治療和處理觀念大相徑庭，例如股骨髓內(nèi)釘治療是否需要擴(kuò)髓的問(wèn)題在臨床上被熱烈討論，有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓會(huì)導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓升高，且髓腔內(nèi)物質(zhì)會(huì)隨著循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入肺組織，影響肺功能甚至造成肺栓塞；而也有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓雖然會(huì)導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓的升高，但在骨折早期進(jìn)行擴(kuò)髓能夠幫助傷情的恢復(fù)，并有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間，減少治療開支。但目前仍無(wú)決定性的觀點(diǎn)和試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)。如果按照循證醫(yī)學(xué)的原理，從世界范圍內(nèi)進(jìn)行臨床試驗(yàn)結(jié)果搜集，則能綜合性地評(píng)價(jià)一種治療方案的優(yōu)劣，使選擇更為客觀。循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展給骨科臨床發(fā)展提供了方向，糾正了工作中存在的許多不規(guī)范行為，幫助骨傷學(xué)科的研究走上正確的發(fā)展道路。骨科權(quán)威雜志《骨與關(guān)節(jié)雜志》自2000年起開辟了循證骨科學(xué)專欄，進(jìn)一步肯定了循證醫(yī)學(xué)在骨傷科中的應(yīng)用價(jià)值。

2循證醫(yī)學(xué)在骨傷科中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2．1骨質(zhì)疏松癥的循證醫(yī)學(xué)研究

循證醫(yī)學(xué)模式在骨質(zhì)疏松癥的診療上應(yīng)用較多，許多學(xué)者進(jìn)行數(shù)據(jù)的搜集和整理，進(jìn)行了系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療措施為補(bǔ)鈣，補(bǔ)鈣是效價(jià)比最高的治療方案，但單純補(bǔ)鈣治療骨質(zhì)疏松癥的前瞻性隨機(jī)研究并不多；其次則是維生素D結(jié)合鈣劑治療，但陳德才等人指出從循證醫(yī)學(xué)角度分析，這種治療方案并不盡如人意，特別是有學(xué)者指出的維生素D結(jié)合鈣劑能夠預(yù)防骨折的觀點(diǎn)尚缺乏必要的證據(jù)；激素替代治療能夠有效提高機(jī)體的骨密度，尤其是對(duì)于椎體骨密度的提升十分明顯，能夠有效防止椎體骨折，姜林娣等人的研究進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)，并推薦短小雌激素結(jié)合孕激素的方案進(jìn)行治療。此外，有文獻(xiàn)對(duì)二磷酸鹽治療骨質(zhì)疏松進(jìn)行了薈萃分析，認(rèn)為二磷酸鹽無(wú)論是對(duì)于椎體骨質(zhì)還是外周骨質(zhì)都有較好的提升骨密度的效果，療效優(yōu)于維生素D結(jié)合鈣劑的治療方案，同時(shí)也不會(huì)對(duì)患者的胃腸道造成明顯的影響。

2．2骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病的循證醫(yī)學(xué)研究

美國(guó)物理治療學(xué)會(huì)成立了費(fèi)城專門小組對(duì)常見的骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的干預(yù)方法進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)研究。在41篇關(guān)于下背疼痛的康復(fù)干預(yù)研究中，＞85％的研究者認(rèn)為，采用治療性練習(xí)能夠有效改善慢性和術(shù)后下背疼痛，超聲、肌電生物反饋療法、機(jī)械牽引和神經(jīng)刺激療法則未能表現(xiàn)出良好的療效，按摩、溫?zé)岑煼ǖ热狈?shù)據(jù)支持。在29篇膝關(guān)節(jié)疼痛康復(fù)干預(yù)的文獻(xiàn)循證研究中，＞93％的研究者支持采用治療性練習(xí)，指出該治療方案對(duì)于治療膝骨關(guān)節(jié)炎有優(yōu)異的療效，75％的研究者則支持經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療，而按摩、溫?zé)岑煼?、治療性超聲、綜合康復(fù)干預(yù)等措施則缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。篩選9篇關(guān)于頸關(guān)節(jié)疼痛的研究中，94％的研究者認(rèn)為治療性練習(xí)對(duì)于疾病康復(fù)有著重要的意義，而機(jī)械牽引、治療性超聲、按摩等措施則缺乏數(shù)據(jù)支持。篩選25篇關(guān)于肩關(guān)節(jié)疼痛的研究中，75％的研究中支持治療性超聲，指出此種療法能夠有效緩解鈣化性肌腱炎疼痛，治療性練習(xí)具有一定的輔助作用，但單純采用治療性練習(xí)效果不佳，電刺激、按摩、溫?zé)岑煼▌t缺乏數(shù)據(jù)支持。田鳳杰等人對(duì)非特異性腰疼痛的治療進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)研究，共收錄11篇針灸治療文獻(xiàn)進(jìn)行了分析，認(rèn)為針灸對(duì)于反復(fù)性慢性腰痛有較好療效，但缺乏成本效益分析，臥床休息治療對(duì)于急性腰痛效果不佳，行為治療對(duì)于慢性腰痛有效，但并未能清楚哪種治療方案效果最佳。

2．3骨折的循證醫(yī)學(xué)研究Stallard等人進(jìn)行了關(guān)于股骨近端骨折預(yù)防和治療的系統(tǒng)性綜述，搜集了所有髖部骨折的手術(shù)、非手術(shù)干預(yù)措施。結(jié)果顯示：①術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素、做好骨折部位內(nèi)固定、使用氣墊床防止褥瘡是有益的措施。②采用區(qū)域麻醉、行關(guān)節(jié)置換術(shù)、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用肝素、骨折后補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)屬于可能有益的措施。③神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、囊外骨折行關(guān)節(jié)置換、系統(tǒng)性家庭康復(fù)屬于尚未確定是否有效的措施。④保守治療、術(shù)前進(jìn)行患肢牽引屬于不可能有益的措施。⑤對(duì)囊外骨折性髓內(nèi)釘固定則屬于有害或無(wú)效的措施。該研究為髖部骨折的治療方案制定提供了重要的依據(jù)和思路。

2．4股骨頭缺血性壞死的循證醫(yī)學(xué)研究

有學(xué)者收集中藥輔助治療股骨頭壞死的臨床文獻(xiàn)21篇進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，采用活血化瘀類中藥進(jìn)行輔助治療的效果要優(yōu)于單純介入治療，但入選文獻(xiàn)中缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)，尚需更具有說(shuō)服力的證據(jù)。

3循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)骨傷科中的應(yīng)用展望

從目前臨床文獻(xiàn)看，骨傷科的循證醫(yī)學(xué)研究主要集中在骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛、髖部骨折、股骨頭壞死等少數(shù)幾類疾病，對(duì)于骨科臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值有限，由于中醫(yī)近年來(lái)才被臨床所重視，之前的中醫(yī)治療研究案例較少，數(shù)據(jù)收集也不完善，因此關(guān)于傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療骨傷科疾病的循證醫(yī)學(xué)研究幾乎沒有。中醫(yī)骨傷科的最大優(yōu)勢(shì)在于臨床，要實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展，必須從中醫(yī)藥的臨床療效入手，體現(xiàn)中醫(yī)骨傷科在正骨、夾板固定、練功方法以及內(nèi)外用藥等傳統(tǒng)治療措施方面的優(yōu)勢(shì)。但從目前報(bào)道看，關(guān)于這些療效確切的治療措施缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)研究和報(bào)道。從本次查找的文獻(xiàn)中看，即使提到針灸、推拿等骨科治療措施，也都缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT原則，無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)分析，這說(shuō)明，中醫(yī)骨傷科在循證醫(yī)學(xué)方面的發(fā)展尚有所不足。但中醫(yī)骨傷畢竟有著悠久的歷史，隨著近年來(lái)臨床對(duì)于中醫(yī)藥的重視，許多治療措施都體現(xiàn)了強(qiáng)大的生命力和優(yōu)越性，由于中醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)的影響，一些研究缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，這是需要克服和避免的。在當(dāng)前的情況下，我們需要推廣循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，使循證醫(yī)學(xué)理念深入每位中醫(yī)骨傷科的醫(yī)師心中，逐漸形成規(guī)范、科學(xué)的研究氛圍，為中醫(yī)學(xué)的推廣貢獻(xiàn)力量。

作者：章友忠 單位：浙江省蘭溪市中醫(yī)院