居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀

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摘要：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行是醫(yī)療保障工作的重要基礎(chǔ)，高質(zhì)量可持續(xù)的醫(yī)保基金監(jiān)管則是防范醫(yī)?；鹣到y(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑。本文以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管為研究對(duì)象，在深入剖析城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，提出醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新的實(shí)施路徑，為進(jìn)一步完善居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)保工作質(zhì)量和工作效能提供理論參考。

關(guān)鍵詞：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；基金監(jiān)管；機(jī)制創(chuàng)新

1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管現(xiàn)狀分析

隨著我國(guó)全民醫(yī)保制度的推進(jìn)實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數(shù)明顯提升。與此同時(shí)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問(wèn)題日益明顯。醫(yī)療保險(xiǎn)基金系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的不斷加大對(duì)醫(yī)保監(jiān)管工作提出了更高的要求。具體而言，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作中所存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)主要包括以下幾個(gè)方面：（1）醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律意識(shí)淡薄，制度保障缺位。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管必須以健全完善的法律法規(guī)和規(guī)章制度為依據(jù)。醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律和制度是醫(yī)?；鸨O(jiān)管過(guò)程和監(jiān)管行為的準(zhǔn)繩，也是醫(yī)保各參與主體的行為規(guī)范。目前，由于我國(guó)尚未建立專(zhuān)門(mén)性的醫(yī)保監(jiān)管單行條例，也沒(méi)有針對(duì)性的法律條文對(duì)醫(yī)保監(jiān)管行為進(jìn)行約束和規(guī)制，導(dǎo)致部分定點(diǎn)醫(yī)院以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定時(shí)法律意識(shí)淡薄，一味追求自身經(jīng)濟(jì)效益的最大化，甚至存在醫(yī)院或醫(yī)師與不法分子相互勾結(jié)串通騙保的現(xiàn)象，直接影響了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行安全。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的政府職能缺失，行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)職能交叉。由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管在基金支付方式、監(jiān)督管理等政策規(guī)定方面存在的缺陷，導(dǎo)致參保人員盲目求醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用居高不下。醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行涉及到多個(gè)行政部門(mén)。而現(xiàn)實(shí)中往往由于不同部門(mén)之間的缺乏溝通和信息不對(duì)稱(chēng)，造成醫(yī)?；疬\(yùn)行中各自為政，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范的程序。政府作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主體，在醫(yī)保基金監(jiān)管方面的職能缺失使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管形同虛設(shè)。各行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)的多頭管理和職能交叉使醫(yī)?；鸨O(jiān)管難以形成合力，監(jiān)管效果不理想。（3）醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設(shè)落后，缺乏有效的監(jiān)管評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制。信息化是提高醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行效率的重要基礎(chǔ)，同時(shí)也是提升醫(yī)保基金監(jiān)管效率的重要手段。但目前我國(guó)還沒(méi)有形成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)管智能系統(tǒng)，各個(gè)地區(qū)往往結(jié)合自身特點(diǎn)自行開(kāi)展醫(yī)保信息化建設(shè)，造成各統(tǒng)籌地區(qū)之間信息系統(tǒng)的平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法統(tǒng)一，醫(yī)保信息化系統(tǒng)的兼容性較差，信息化建設(shè)的整體水平不高。在醫(yī)保基金監(jiān)管過(guò)程中，由于缺乏健全和完善的信息公開(kāi)機(jī)制，醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)監(jiān)督也無(wú)法充分發(fā)揮其效力，針對(duì)群眾投訴也缺乏有效的監(jiān)管評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，造成醫(yī)保基金監(jiān)管流于形式。

2醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新的實(shí)施路徑

（1）健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)。健全的法律法規(guī)體系是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要保障，是解決醫(yī)保監(jiān)管問(wèn)題的根本。不斷健全和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)，加快醫(yī)療保險(xiǎn)的整體法律建設(shè)進(jìn)程，細(xì)化對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，有助于持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)行的法制化、規(guī)范化。作為立法部門(mén)，應(yīng)在法律法規(guī)制定過(guò)程中廣泛征求醫(yī)療保險(xiǎn)參與各方的意見(jiàn)和要求，充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展趨勢(shì)，為不斷完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)行質(zhì)量提供全面、有力的法律支撐。（2）充分發(fā)揮政府職能，設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)，提升醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)管力度為了能夠有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作的效率和質(zhì)量，政府作為監(jiān)管主體應(yīng)充分發(fā)揮其職能，有效協(xié)調(diào)醫(yī)保參與各方的利益，并制定嚴(yán)格的行政管理制度，創(chuàng)新醫(yī)保基金內(nèi)部監(jiān)管體制，并設(shè)立專(zhuān)門(mén)的獨(dú)立的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)?；疬\(yùn)行的監(jiān)督管理工作。一方面，負(fù)責(zé)通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行過(guò)程中的全部數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)督和審核，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行稽查；另一方面，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)管，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，和醫(yī)?；鸬氖褂眠M(jìn)行審核。（3）全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的信息化建設(shè)水平。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)、高效運(yùn)行有賴(lài)于現(xiàn)代信息技術(shù)的支撐。提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管效率必須加快推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)信息化水平和智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)，建立精細(xì)化的監(jiān)控體系，對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行過(guò)程進(jìn)行高效率、高質(zhì)量的監(jiān)控。一方面，必須建立持續(xù)化的評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行過(guò)程進(jìn)行長(zhǎng)期的監(jiān)控；另一方面，建立智能化的決策支持體系，對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)的分析預(yù)測(cè)，嚴(yán)格控制醫(yī)?；饎?dòng)向，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管決策提供支持。

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作者：趙波 單位：唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局