如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)的使用效率
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；使用效率；低下表現(xiàn)；提高建議
一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率低下的表現(xiàn)
（一）醫(yī)?；鸾Y(jié)余數(shù)額較大
據(jù)可靠資料顯示，2015年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入與支出分別為11193億元與9312元，資金使用率為83.19%，當(dāng)年年末結(jié)存資金達(dá)到了1881億元，醫(yī)?；鹳~戶累計(jì)結(jié)余為12543億元，遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)年支出額，這表明當(dāng)年如果不籌集資金，這部分醫(yī)保結(jié)余基金結(jié)余也能滿足參保者需求，進(jìn)一步說(shuō)明醫(yī)保基金利用的效率較低。近年來(lái)，醫(yī)保基金當(dāng)年收支結(jié)存增長(zhǎng)較快，增長(zhǎng)率最高達(dá)到47.83%，由于受金融危機(jī)影響，醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)存出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，而社會(huì)保險(xiǎn)能夠發(fā)揮自動(dòng)調(diào)整作用，使收入減少，支出增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2006-2015年10年間共有8年當(dāng)年結(jié)余增長(zhǎng)率大于GDP增長(zhǎng)，這也說(shuō)明醫(yī)保基金的使用效率偏低。
（二）醫(yī)保的使用限制較多
為保證醫(yī)保基金的合理使用，各個(gè)地區(qū)紛紛采取措施對(duì)醫(yī)?；鹗褂眉訌?qiáng)監(jiān)督與管理。比如說(shuō)，曾有這樣一則新聞，職工醫(yī)保辦理完成，但是醫(yī)保的使用又是與床位相互掛鉤的，各科室醫(yī)保住院名額也比較有效，職工已經(jīng)辦理了醫(yī)保，如果使用醫(yī)保就要等床位，醫(yī)生為每個(gè)科室使用醫(yī)保住院只有有限的名額，并對(duì)每個(gè)科室提供有效的使用醫(yī)保住院名額，對(duì)病人治療費(fèi)也存在一定限制，如若超限治療醫(yī)生將面臨處罰。同時(shí)，據(jù)調(diào)查，醫(yī)保基金都是按照定額下放到醫(yī)院，并由各科室進(jìn)行細(xì)分，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；鹬笜?biāo)與數(shù)量都通過(guò)定額的形式下放至醫(yī)院，并細(xì)分至各個(gè)科室，導(dǎo)致醫(yī)保的使用嚴(yán)格受限，對(duì)參保者的使用也造成嚴(yán)重限制。
（三）醫(yī)保基金個(gè)人賬戶基金閑置
醫(yī)?；鸸芾矸绞街饕▋煞N：一種是社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，這部分基金來(lái)自于參保人單位繳費(fèi)，并在統(tǒng)籌范圍內(nèi)加以調(diào)節(jié)，并能在統(tǒng)籌范圍內(nèi)加以調(diào)節(jié)，以起到互助的作用。而另一種就是個(gè)人賬戶，這是由參保人個(gè)人繳費(fèi)的部分構(gòu)成，主要用于門(mén)診急診、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)屬于醫(yī)保范疇內(nèi)的藥品費(fèi)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存中屬于個(gè)人賬戶的占比35%-40%，且個(gè)人賬戶內(nèi)所有基金全歸個(gè)人支配，政府無(wú)法控制。不僅如此，這部分基金不會(huì)有利息收益，也不能進(jìn)行投資運(yùn)營(yíng)，這對(duì)醫(yī)保基金效率的提升是極其不利的。
（四）歸屬權(quán)不明
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求，任何組織與個(gè)人，都無(wú)權(quán)侵占或挪用社?；?，保證其?？顚Ｓ茫龊妙A(yù)算管理工作，使收入與支出維持平衡，如果出現(xiàn)支付赤字，則由縣級(jí)政府進(jìn)行補(bǔ)充。社?；鸺{入財(cái)政專戶，在確保其安全的基礎(chǔ)上依法投資運(yùn)營(yíng)，保證其保值增值，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)定期將社保基金的收入、支出與結(jié)余情況公之于眾。眾多的規(guī)定并未對(duì)社?；饸w屬加以說(shuō)明，讓參保者產(chǎn)生認(rèn)識(shí)誤區(qū)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬于國(guó)家的，不用白不用”，這就造成醫(yī)保基金的消費(fèi)過(guò)度，影響了其效率。
二、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的有效建議
（一）明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金的產(chǎn)權(quán)
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的關(guān)鍵在于其獨(dú)立性和排他性，同時(shí)要保證醫(yī)保基金賬戶產(chǎn)權(quán)明確，由參保人享有醫(yī)?；甬a(chǎn)權(quán)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金而言，要確保其獨(dú)立性與排他性，就要對(duì)明確醫(yī)保基金賬戶的產(chǎn)權(quán)，使醫(yī)保基金產(chǎn)權(quán)歸參保人，在此過(guò)程中，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮如下作用：第一，醫(yī)?；鹗杖氩荒苡?jì)入財(cái)政收入，其本質(zhì)屬于具有一定特殊性的基金。將醫(yī)療保險(xiǎn)制度從財(cái)政體系中剝離出來(lái)，就可通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制達(dá)到分散風(fēng)險(xiǎn)的目的，使政府負(fù)擔(dān)水平得以降低。當(dāng)然，政府還應(yīng)致力于建設(shè)服務(wù)型政府，為社會(huì)公眾提供公共產(chǎn)品。第二，公共衛(wèi)生支出不可用醫(yī)?；鹬С鎏娲??？紤]到公共衛(wèi)生支出的公共性，市場(chǎng)作用得不到有效發(fā)揮，此時(shí)就需要政府部門(mén)發(fā)揮作用，對(duì)資源進(jìn)行合理調(diào)配。市場(chǎng)無(wú)法發(fā)揮作用，這就需要政府統(tǒng)一進(jìn)行資源調(diào)配，另外，對(duì)于公共衛(wèi)生支出而言，如果從性質(zhì)上進(jìn)行劃分，它是歸屬于財(cái)政支出范疇內(nèi)的，也是政府需要履行的職能，倘若不能分清二者界限，就容易導(dǎo)致政府責(zé)任缺失，進(jìn)一步增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)。
（二）構(gòu)建參保人參與的基金管理模式
根據(jù)產(chǎn)權(quán)制度的規(guī)定，參保人享有基金管理權(quán)，對(duì)基金投資運(yùn)營(yíng)具有監(jiān)督與選擇權(quán)，具體可從下面入手：一是保證醫(yī)保基金收支數(shù)據(jù)公開(kāi)透明，這個(gè)數(shù)據(jù)是指除了公開(kāi)統(tǒng)計(jì)年鑒醫(yī)保基金的籌集與支出外，還要對(duì)醫(yī)保基金使用結(jié)構(gòu)、報(bào)銷人群分別、基金用途、投資運(yùn)營(yíng)狀況等進(jìn)行公開(kāi)。二是在診療項(xiàng)目報(bào)銷目錄的制定過(guò)程中，讓參保人參與進(jìn)去，因?yàn)檫@與其自身利益息息相關(guān)，除了關(guān)系到醫(yī)療保障需求能否得以滿足外，還會(huì)對(duì)疾病的風(fēng)險(xiǎn)化解情況產(chǎn)生影響。三是參保人享有結(jié)余基金管理與使用權(quán)。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余而言，一部分包括沉淀資金，無(wú)法在短期使用，流動(dòng)性較差，在保證其安全性的基礎(chǔ)上投資獲得收益；另一部分則是能夠用于短期支付的基金，收益率低下，流動(dòng)性較強(qiáng)，主要包括現(xiàn)金與銀行存款。如果結(jié)余數(shù)過(guò)多，這說(shuō)明使用人較少，這時(shí)可以提高醫(yī)?；鹬Ц端剑蚩刂苹I資比例，使基金收支達(dá)到平衡。
（三）強(qiáng)化醫(yī)?；鸬墓芾?/p>
第一，加強(qiáng)基金籌集管理，保證籌資的合法性。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中明確規(guī)定，單位或個(gè)人都必須足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，還要加強(qiáng)政策宣傳，提高參保積極性，如果單位或個(gè)人違反國(guó)家法律拒不繳費(fèi)，應(yīng)當(dāng)給予有效的處罰。第二，加強(qiáng)基金投資運(yùn)營(yíng)，保障基金安全，促進(jìn)其收益性提升。從歸屬權(quán)上看，醫(yī)?；饸w屬權(quán)屬于參保人，并與每個(gè)參保人員存在密切關(guān)聯(lián)。這就需要重點(diǎn)關(guān)注其安全性。為了避免基金被挪作他用，在基金的投資與使用過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家法律規(guī)定操作，一旦出現(xiàn)單位或個(gè)人達(dá)不到規(guī)范要求的情況，就不得動(dòng)用基金。為了有效保障基金安全，提升基金效益，應(yīng)對(duì)基金進(jìn)行分散性投資，促進(jìn)投資效率提升。但也要注意加強(qiáng)對(duì)基金流動(dòng)性的關(guān)注。第三，加強(qiáng)基金的給付管理，嚴(yán)格按照法律法規(guī)的規(guī)定，凡是在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，就要及時(shí)加以補(bǔ)償，但也不得隨意浪費(fèi)基金。
（四）取消個(gè)人賬戶，采取門(mén)診統(tǒng)籌的辦法
為了有效防止個(gè)人賬戶基金處于閑置狀態(tài)或遭到濫用，可將個(gè)人賬戶進(jìn)行取消。盡管醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中，個(gè)人賬戶發(fā)揮的作用是關(guān)鍵的，盡管目前能發(fā)揮一定作用，但也存在較多弊端，因?yàn)閭€(gè)人賬戶基金要么無(wú)結(jié)余，要么結(jié)存資金較大，濫用現(xiàn)象普遍，所以，應(yīng)當(dāng)逐漸取消個(gè)人賬戶，利用社會(huì)統(tǒng)籌賬戶對(duì)單位與個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)籌管理與運(yùn)營(yíng)。與此同時(shí)，還要實(shí)施門(mén)診看病統(tǒng)籌，對(duì)各種門(mén)診費(fèi)用，如檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)以及醫(yī)藥費(fèi)按比例進(jìn)行報(bào)銷，余下的部分由個(gè)人支付。
（五）積極推廣PPP模式的應(yīng)用
目前，社會(huì)醫(yī)療報(bào)銷主要有城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)兩種，同時(shí)還有大病醫(yī)療。不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類型，其特點(diǎn)往往存在較大差異，那么采取PPP模式就顯得醫(yī)療保險(xiǎn)種類不同，特點(diǎn)也就不一樣，也就需要采取相應(yīng)的PPP模式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)采用服務(wù)外包的方式比較適宜，在此過(guò)程中，政府部門(mén)應(yīng)當(dāng)專門(mén)負(fù)責(zé)資金籌集、給付與協(xié)調(diào)，并承擔(dān)著基金投資風(fēng)險(xiǎn)。而將基金管理、保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)、醫(yī)療費(fèi)用核查等業(yè)務(wù)實(shí)行外包，并向保險(xiǎn)公司支付一定費(fèi)用，這種模式已經(jīng)在部分地區(qū)得到施行，政府依然是醫(yī)療保險(xiǎn)的主導(dǎo)，將基金“征、管、監(jiān)督”進(jìn)行分離，建立激勵(lì)與約束相結(jié)合的機(jī)制，充分利用保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，控制政府管理成本，提高基金使用效率。大病醫(yī)療保險(xiǎn)普遍采用的是特許經(jīng)營(yíng)方式，雖然大病發(fā)生率較低，但如果產(chǎn)生的費(fèi)用比較高，就要采用與商業(yè)保險(xiǎn)相類似的模式，政府部門(mén)為參保者籌資，并作為參保者大病保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)者，參保者是受益人，和保險(xiǎn)公司雙方明確各自的責(zé)任，如果約定事項(xiàng)發(fā)生，就需要向參保人支付費(fèi)用。在此過(guò)程中，政府主要負(fù)責(zé)保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，不斷強(qiáng)化監(jiān)督，而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，主要是對(duì)相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行審核，負(fù)責(zé)大額醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，由此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)是由政府和保險(xiǎn)公司共擔(dān)，通過(guò)這種方式也能時(shí)醫(yī)?；鸬玫接行褂谩?/p>
三、結(jié)語(yǔ)
綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接關(guān)系到投保公民健康，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督與管理，并采取如下措施，如明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金的產(chǎn)權(quán)、構(gòu)建參保人參與的基金管理模式、強(qiáng)化醫(yī)保基金的管理、取消個(gè)人賬戶，實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌等，從而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的提升。
參考文獻(xiàn)
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作者：羅清泉 單位：昭通市中醫(yī)醫(yī)院