如何提高醫(yī)療保險的使用效率

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；使用效率；低下表現(xiàn)；提高建議

一、醫(yī)療保險基金的使用效率低下的表現(xiàn)

（一）醫(yī)保基金結(jié)余數(shù)額較大

據(jù)可靠資料顯示，2015年的醫(yī)療保險基金收入與支出分別為11193億元與9312元，資金使用率為83.19%，當(dāng)年年末結(jié)存資金達到了1881億元，醫(yī)保基金賬戶累計結(jié)余為12543億元，遠超過當(dāng)年支出額，這表明當(dāng)年如果不籌集資金，這部分醫(yī)保結(jié)余基金結(jié)余也能滿足參保者需求，進一步說明醫(yī)保基金利用的效率較低。近年來，醫(yī)?；甬?dāng)年收支結(jié)存增長較快，增長率最高達到47.83%，由于受金融危機影響，醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)存出現(xiàn)負增長，而社會保險能夠發(fā)揮自動調(diào)整作用，使收入減少，支出增加，據(jù)統(tǒng)計，在2006-2015年10年間共有8年當(dāng)年結(jié)余增長率大于GDP增長，這也說明醫(yī)?；鸬氖褂眯势汀?/p>

（二）醫(yī)保的使用限制較多

為保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，各個地區(qū)紛紛采取措施對醫(yī)?；鹗褂眉訌姳O(jiān)督與管理。比如說，曾有這樣一則新聞，職工醫(yī)保辦理完成，但是醫(yī)保的使用又是與床位相互掛鉤的，各科室醫(yī)保住院名額也比較有效，職工已經(jīng)辦理了醫(yī)保，如果使用醫(yī)保就要等床位，醫(yī)生為每個科室使用醫(yī)保住院只有有限的名額，并對每個科室提供有效的使用醫(yī)保住院名額，對病人治療費也存在一定限制，如若超限治療醫(yī)生將面臨處罰。同時，據(jù)調(diào)查，醫(yī)保基金都是按照定額下放到醫(yī)院，并由各科室進行細分，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；鹬笜?biāo)與數(shù)量都通過定額的形式下放至醫(yī)院，并細分至各個科室，導(dǎo)致醫(yī)保的使用嚴(yán)格受限，對參保者的使用也造成嚴(yán)重限制。

（三）醫(yī)?；饌€人賬戶基金閑置

醫(yī)保基金管理方式主要包括兩種：一種是社會統(tǒng)籌賬戶，這部分基金來自于參保人單位繳費，并在統(tǒng)籌范圍內(nèi)加以調(diào)節(jié)，并能在統(tǒng)籌范圍內(nèi)加以調(diào)節(jié)，以起到互助的作用。而另一種就是個人賬戶，這是由參保人個人繳費的部分構(gòu)成，主要用于門診急診、定點零售藥店內(nèi)屬于醫(yī)保范疇內(nèi)的藥品費用。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)保基金累計結(jié)存中屬于個人賬戶的占比35%-40%，且個人賬戶內(nèi)所有基金全歸個人支配，政府無法控制。不僅如此，這部分基金不會有利息收益，也不能進行投資運營，這對醫(yī)?；鹦实奶嵘菢O其不利的。

（四）歸屬權(quán)不明

根據(jù)《社會保險法》的要求，任何組織與個人，都無權(quán)侵占或挪用社保基金，保證其?？顚Ｓ?，做好預(yù)算管理工作，使收入與支出維持平衡，如果出現(xiàn)支付赤字，則由縣級政府進行補充。社?；鸺{入財政專戶，在確保其安全的基礎(chǔ)上依法投資運營，保證其保值增值，對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)而言，應(yīng)定期將社?；鸬氖杖?、支出與結(jié)余情況公之于眾。眾多的規(guī)定并未對社?；饸w屬加以說明，讓參保者產(chǎn)生認(rèn)識誤區(qū)“醫(yī)療保險基金屬于國家的，不用白不用”，這就造成醫(yī)?；鸬南M過度，影響了其效率。

二、提高醫(yī)療保險基金使用效率的有效建議

（一）明確醫(yī)療保險基金的產(chǎn)權(quán)

醫(yī)療保險基金的關(guān)鍵在于其獨立性和排他性，同時要保證醫(yī)?；鹳~戶產(chǎn)權(quán)明確，由參保人享有醫(yī)?；甬a(chǎn)權(quán)，對于醫(yī)療保險基金而言，要確保其獨立性與排他性，就要對明確醫(yī)?；鹳~戶的產(chǎn)權(quán)，使醫(yī)?；甬a(chǎn)權(quán)歸參保人，在此過程中，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮如下作用：第一，醫(yī)?；鹗杖氩荒苡嬋胴斦杖?，其本質(zhì)屬于具有一定特殊性的基金。將醫(yī)療保險制度從財政體系中剝離出來，就可通過市場機制達到分散風(fēng)險的目的，使政府負擔(dān)水平得以降低。當(dāng)然，政府還應(yīng)致力于建設(shè)服務(wù)型政府，為社會公眾提供公共產(chǎn)品。第二，公共衛(wèi)生支出不可用醫(yī)?；鹬С鎏娲？紤]到公共衛(wèi)生支出的公共性，市場作用得不到有效發(fā)揮，此時就需要政府部門發(fā)揮作用，對資源進行合理調(diào)配。市場無法發(fā)揮作用，這就需要政府統(tǒng)一進行資源調(diào)配，另外，對于公共衛(wèi)生支出而言，如果從性質(zhì)上進行劃分，它是歸屬于財政支出范疇內(nèi)的，也是政府需要履行的職能，倘若不能分清二者界限，就容易導(dǎo)致政府責(zé)任缺失，進一步增加醫(yī)療保險基金負擔(dān)。

（二）構(gòu)建參保人參與的基金管理模式

根據(jù)產(chǎn)權(quán)制度的規(guī)定，參保人享有基金管理權(quán)，對基金投資運營具有監(jiān)督與選擇權(quán)，具體可從下面入手：一是保證醫(yī)保基金收支數(shù)據(jù)公開透明，這個數(shù)據(jù)是指除了公開統(tǒng)計年鑒醫(yī)?；鸬幕I集與支出外，還要對醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)構(gòu)、報銷人群分別、基金用途、投資運營狀況等進行公開。二是在診療項目報銷目錄的制定過程中，讓參保人參與進去，因為這與其自身利益息息相關(guān)，除了關(guān)系到醫(yī)療保障需求能否得以滿足外，還會對疾病的風(fēng)險化解情況產(chǎn)生影響。三是參保人享有結(jié)余基金管理與使用權(quán)。對于醫(yī)療保險結(jié)余而言，一部分包括沉淀資金，無法在短期使用，流動性較差，在保證其安全性的基礎(chǔ)上投資獲得收益；另一部分則是能夠用于短期支付的基金，收益率低下，流動性較強，主要包括現(xiàn)金與銀行存款。如果結(jié)余數(shù)過多，這說明使用人較少，這時可以提高醫(yī)?；鹬Ц端?，或控制籌資比例，使基金收支達到平衡。

（三）強化醫(yī)?；鸬墓芾?/p>

第一，加強基金籌集管理，保證籌資的合法性。在《社會保險法》中明確規(guī)定，單位或個人都必須足額繳納醫(yī)療保險費，還要加強政策宣傳，提高參保積極性，如果單位或個人違反國家法律拒不繳費，應(yīng)當(dāng)給予有效的處罰。第二，加強基金投資運營，保障基金安全，促進其收益性提升。從歸屬權(quán)上看，醫(yī)?；饸w屬權(quán)屬于參保人，并與每個參保人員存在密切關(guān)聯(lián)。這就需要重點關(guān)注其安全性。為了避免基金被挪作他用，在基金的投資與使用過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家法律規(guī)定操作，一旦出現(xiàn)單位或個人達不到規(guī)范要求的情況，就不得動用基金。為了有效保障基金安全，提升基金效益，應(yīng)對基金進行分散性投資，促進投資效率提升。但也要注意加強對基金流動性的關(guān)注。第三，加強基金的給付管理，嚴(yán)格按照法律法規(guī)的規(guī)定，凡是在保險范圍內(nèi)，就要及時加以補償，但也不得隨意浪費基金。

（四）取消個人賬戶，采取門診統(tǒng)籌的辦法

為了有效防止個人賬戶基金處于閑置狀態(tài)或遭到濫用，可將個人賬戶進行取消。盡管醫(yī)療保險過程中，個人賬戶發(fā)揮的作用是關(guān)鍵的，盡管目前能發(fā)揮一定作用，但也存在較多弊端，因為個人賬戶基金要么無結(jié)余，要么結(jié)存資金較大，濫用現(xiàn)象普遍，所以，應(yīng)當(dāng)逐漸取消個人賬戶，利用社會統(tǒng)籌賬戶對單位與個人繳納的醫(yī)保費用進行統(tǒng)籌管理與運營。與此同時，還要實施門診看病統(tǒng)籌，對各種門診費用，如檢查費、掛號費以及醫(yī)藥費按比例進行報銷，余下的部分由個人支付。

（五）積極推廣PPP模式的應(yīng)用

目前，社會醫(yī)療報銷主要有城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險兩種，同時還有大病醫(yī)療。不同的醫(yī)療保險類型，其特點往往存在較大差異，那么采取PPP模式就顯得醫(yī)療保險種類不同，特點也就不一樣，也就需要采取相應(yīng)的PPP模式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險采用服務(wù)外包的方式比較適宜，在此過程中，政府部門應(yīng)當(dāng)專門負責(zé)資金籌集、給付與協(xié)調(diào)，并承擔(dān)著基金投資風(fēng)險。而將基金管理、保險方案的設(shè)計、醫(yī)療費用核查等業(yè)務(wù)實行外包，并向保險公司支付一定費用，這種模式已經(jīng)在部分地區(qū)得到施行，政府依然是醫(yī)療保險的主導(dǎo)，將基金“征、管、監(jiān)督”進行分離，建立激勵與約束相結(jié)合的機制，充分利用保險公司的優(yōu)勢，控制政府管理成本，提高基金使用效率。大病醫(yī)療保險普遍采用的是特許經(jīng)營方式，雖然大病發(fā)生率較低，但如果產(chǎn)生的費用比較高，就要采用與商業(yè)保險相類似的模式，政府部門為參保者籌資，并作為參保者大病保險費用的承擔(dān)者，參保者是受益人，和保險公司雙方明確各自的責(zé)任，如果約定事項發(fā)生，就需要向參保人支付費用。在此過程中，政府主要負責(zé)保險費的籌集，不斷強化監(jiān)督，而對保險公司而言，主要是對相關(guān)費用進行審核，負責(zé)大額醫(yī)療費用的保險，由此產(chǎn)生的風(fēng)險是由政府和保險公司共擔(dān)，通過這種方式也能時醫(yī)?；鸬玫接行褂?。

三、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療保險基金直接關(guān)系到投保公民健康，加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)督與管理，并采取如下措施，如明確醫(yī)療保險基金的產(chǎn)權(quán)、構(gòu)建參保人參與的基金管理模式、強化醫(yī)?；鸬墓芾怼⑷∠麄€人賬戶，實行門診統(tǒng)籌等，從而促進醫(yī)療保險基金使用效率的提升。

參考文獻

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作者：羅清泉 單位：昭通市中醫(yī)醫(yī)院