醫(yī)療保險基金監(jiān)管思考分析

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［提要］醫(yī)療保險制度改革是從民眾基礎(chǔ)權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，國家為補(bǔ)償公民因疾病風(fēng)險產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而逐步建立并完善的一系列方法制度，通過一定的資金扶持，形成科學(xué)有效的社會保障制度。顯著特點(diǎn)是國家通過立法保障實施?；诖耍疚耐ㄟ^對醫(yī)療保險基金監(jiān)管的理論支持進(jìn)行分析論證，指出現(xiàn)階段醫(yī)療保險基金監(jiān)管中存在的問題，并對相關(guān)完善對策進(jìn)行研究。

關(guān)鍵詞：社會保障事業(yè)；醫(yī)療保險；基金監(jiān)管

一、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的理論支持

從經(jīng)濟(jì)學(xué)、市場學(xué)角度來看，社會體系是在宏觀調(diào)控下實現(xiàn)規(guī)范化運(yùn)營的，主導(dǎo)市場運(yùn)營與發(fā)展方向，以此來建構(gòu)多元化的社會市場競爭機(jī)制。市場經(jīng)濟(jì)的宏觀調(diào)控載體是政府職能部門，通過相關(guān)政策制度的調(diào)整，對市場經(jīng)濟(jì)行為進(jìn)行干預(yù)。從總體上說，醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營，不是靠市場配置，但鑒于市場運(yùn)行的靈活性以及國家政策不能解決的某些特定人群的特殊要求，要使醫(yī)療保險基金的運(yùn)營，在社會體系中發(fā)揮充分的作用，可以由地方政府加以政策干預(yù)，在基本醫(yī)療保險之外，根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)水平及群眾需求，設(shè)立商業(yè)健康保險、職工互助醫(yī)療等醫(yī)療補(bǔ)充保險種類，以實現(xiàn)從中央到地方整體的醫(yī)療保障政策的布局規(guī)劃。從行政組織理論與信息不對稱理論來看，可以將醫(yī)療保險基金監(jiān)管看成是社會民生事業(yè)的一種供需平衡體，通過資源的合理配置，強(qiáng)化整體監(jiān)管力度，以保證基金導(dǎo)出行為沿著既定的社會發(fā)展目標(biāo)來執(zhí)行，進(jìn)而為醫(yī)療保險基金的輸入與輸出提供實現(xiàn)載體，發(fā)揮出應(yīng)用的社會價值。

二、醫(yī)療保險基金監(jiān)管中存在的問題

（一）法律規(guī)范制度不健全，無法深度落實管理計劃。法律規(guī)范制度的不健全，是我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管中的一個主要問題點(diǎn)。如果法律本身無法深度落實到與醫(yī)療保險基金相關(guān)的社會保險服務(wù)機(jī)制中，則必然造成立法與執(zhí)法之間存在脫節(jié)現(xiàn)象，進(jìn)而造成資金的輸入與輸出無法維系在一個穩(wěn)定的范疇內(nèi)。以《社會保險法》為例，經(jīng)由2018年12月修訂與完善，對原有的保險種類進(jìn)行重新制定，但并未能針對部分基金違用環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)管，做出相應(yīng)規(guī)定，間接降低了違法成本。極易形成一種利益鏈，破壞運(yùn)營規(guī)則，造成基金嚴(yán)重流失。例如，醫(yī)保醫(yī)院與服務(wù)人員相勾結(jié)，偽造假病歷、假證明等騙取醫(yī)保資金。

（二）中央與地方執(zhí)行不同步，統(tǒng)籌層次低，呈現(xiàn)出“碎片化”管理。目前，我國醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌等級相對較低，在實際管理中以中央立法為主導(dǎo)，以地方施行的形式，為社會提供相應(yīng)的扶持。這樣以來，就會造成上層與下層無法實現(xiàn)精準(zhǔn)的信息交流與基金調(diào)劑，甚至部分區(qū)縣城市的資金體系出現(xiàn)虧損現(xiàn)象，無疑加大醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營風(fēng)險，社會保障水平不平衡。

（三）公眾參與力度不足，加大醫(yī)療保險基金的權(quán)重失衡現(xiàn)象。公眾參與力度不足主要體現(xiàn)為民眾對醫(yī)療保險基金的運(yùn)營模式不具備知情權(quán)。目前，大多數(shù)醫(yī)保資金體系屬于封閉式運(yùn)營，基金體系建構(gòu)、管理、結(jié)余等模式的最終呈現(xiàn)結(jié)果是掌握在部門機(jī)構(gòu)之中的。在網(wǎng)站平臺中進(jìn)行查詢時，存在部分關(guān)鍵性資料缺失，亦或是信息長時間不更新的情況，這就造成普通民眾根本無法參與到基金監(jiān)管之中，對整體運(yùn)營造成一定阻礙。

（四）團(tuán)隊專業(yè)水平相對較低，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)余與超支核算不夠精準(zhǔn)。從目前人員分配機(jī)制來看，崗位人員的專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)等并不能有效地進(jìn)行處方監(jiān)管、治療監(jiān)管、財務(wù)測算等，且不同醫(yī)院本身的運(yùn)營體制不同，工作人員對就醫(yī)信息與基金支付因果關(guān)系了解不深入。上述問題的出現(xiàn)，易造成基金分配不科學(xué)，使資金輸入與社會效益的產(chǎn)出并不能維系在一個穩(wěn)定值內(nèi)，使監(jiān)管工作無法發(fā)揮應(yīng)有價值。

三、醫(yī)療保險基金監(jiān)管對策

（一）完善規(guī)章制度，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供法律支持。從國外醫(yī)療保險體制改革來看，大部分是從民眾的人權(quán)角度為核心，然后依據(jù)醫(yī)保政策在社會領(lǐng)域中的價值屬性，建立與之對接的基金監(jiān)管方案，以保證每一項監(jiān)管行為可起到一定的實效性。我國在完善各類規(guī)章制度時，應(yīng)盡量避免以往的低層次立法格局，加大對《社會保險法》的細(xì)節(jié)審核，設(shè)立具體分支法，并針對條例施行過程中存在的問題以及形成的干預(yù)機(jī)制制定完善的解決對策，以此來實現(xiàn)對法律條例的補(bǔ)充。同時，應(yīng)多方位擴(kuò)大對社?；鸨O(jiān)管的立法，針對各類資金行為產(chǎn)生的聯(lián)動影響，建立主管部門、審計部門、輿論媒體以及科學(xué)的預(yù)決算等多維度的監(jiān)管機(jī)制，以對基金的耗用情況進(jìn)行核定，避免出現(xiàn)盜用的現(xiàn)象。法治管理與協(xié)議管理互為補(bǔ)充，從而減少基金監(jiān)管盲區(qū)。法律規(guī)范制度的不健全，是一個長期問題。為彌補(bǔ)這一問題的不足，可在法律的規(guī)范下，就法律沒有做出具體規(guī)定的許多問題，由監(jiān)管部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況，簽訂執(zhí)行協(xié)議書。通過執(zhí)行協(xié)議，達(dá)到合理使用醫(yī)保基金的目的。近幾年，山東濰坊市基金監(jiān)管部門一直執(zhí)行協(xié)議管理，堅持以行政執(zhí)法為統(tǒng)領(lǐng)，行政執(zhí)法與協(xié)議管理互相補(bǔ)充，互相促進(jìn)，較好地實現(xiàn)了基金監(jiān)管的目的。

（二）完善統(tǒng)籌式基金管理方案，界定實際管理職能。統(tǒng)籌式基金管理方案主要是指提高地方與中央的契合度，通過相關(guān)政策制度的干預(yù)，來加強(qiáng)地方醫(yī)?；鸬墓芾?，以提高醫(yī)療保險基金的實際效用。從機(jī)構(gòu)職能定位來看，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的實際執(zhí)行范疇是由機(jī)構(gòu)本身在社會體系中的作用來決定的，為進(jìn)一步縮減地方經(jīng)濟(jì)利益的集中性，應(yīng)對原有的基金分割制度取消，提高統(tǒng)籌層次，加大機(jī)構(gòu)內(nèi)部的調(diào)劑力度，令基金結(jié)余部分可滿足上級醫(yī)療財政的供需需求。

（三）提高基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)的組織協(xié)調(diào)性。首先，應(yīng)針對現(xiàn)行的工作機(jī)制將各類工作權(quán)限進(jìn)行準(zhǔn)確定位，相關(guān)職能部門在履行監(jiān)督職責(zé)時，必須進(jìn)行全過程參與，同時應(yīng)加強(qiáng)部門審計工作的核查，保證各項管理工作與服務(wù)工作可有機(jī)串聯(lián)到一起。其次，應(yīng)針對不同管制部門建設(shè)相關(guān)的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，保證各類文件的下達(dá)與執(zhí)行可在極短的時間內(nèi)執(zhí)行，進(jìn)而提高監(jiān)管工作的有效性。

（四）建設(shè)透明化信息傳輸機(jī)制，提高公眾參與度。透明化信息傳輸機(jī)制是公眾參與的一種實現(xiàn)載體。醫(yī)?；鸬闹饕芤嫒耸敲癖姡癖姳旧韺Υ祟愋畔⒕哂幸欢ǖ闹闄?quán)。為此，在建立信息披露制度時，必須將基金在醫(yī)保以及社保之中起到的效用進(jìn)行分析，然后正確界定出制度本身存在的合理性與實施有效性，進(jìn)而使基金的各項導(dǎo)出行為呈現(xiàn)出一個固定特性。此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須對國家出臺的相關(guān)政策進(jìn)行開放公布，讓民眾及時了解到與自身生活息息相關(guān)的政策，同時在民眾的積極參與下，對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的運(yùn)行行為進(jìn)行有效監(jiān)督，進(jìn)一步約束崗位人員的工作行為。

（五）加強(qiáng)團(tuán)隊專業(yè)化建設(shè)，提供精準(zhǔn)的人才扶持導(dǎo)向。團(tuán)隊專業(yè)化建設(shè)的首要任務(wù)是對原有的人員分配機(jī)制、崗位工作屬性等進(jìn)行重新界定，并制定出符合當(dāng)前民生發(fā)展、社會發(fā)展需求的一系列培訓(xùn)內(nèi)容。其次，應(yīng)提高行業(yè)錄用門檻，對應(yīng)聘人員的專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行考核，確保人員具備較高的崗位工作與服務(wù)意識。最后，應(yīng)針對醫(yī)療保險的實際應(yīng)用范疇，將各類專業(yè)信息進(jìn)行有效整合，如法律信息、審計信息、醫(yī)療信息等，并制定多元化的培訓(xùn)內(nèi)容，提高崗位人員尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金管理人員的知識儲備，進(jìn)一步為人才供應(yīng)結(jié)構(gòu)的調(diào)整奠定堅實基礎(chǔ)。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療保險基金監(jiān)管的主要職能是針對各類資金的輸出進(jìn)行全過程分析，保證每一項資金流都可切實作用到基層民眾中，為民眾健康做出一定貢獻(xiàn)，以此來推動我國民生事業(yè)的發(fā)展。在完善醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系時，應(yīng)從管理機(jī)制、職能定位、團(tuán)隊建設(shè)等方面為出發(fā)點(diǎn)，以彌補(bǔ)現(xiàn)階段我國醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的不足，進(jìn)而提高我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)量，在民生事業(yè)中發(fā)揮內(nèi)驅(qū)作用。

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作者：孫茂升 單位：濰坊市濰城區(qū)醫(yī)療保險中心