補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施問題及對(duì)策探討

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摘要：企事業(yè)單位作為構(gòu)建多層次社會(huì)保障體系第二支柱的重要主體，在補(bǔ)充醫(yī)療保障方面有較大發(fā)展空間。本文選取實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多年的參保單位作為案例，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，探究客觀問題并有針對(duì)性地提出優(yōu)化建議。

關(guān)鍵詞：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)保障

研究背景及意義

近年，國(guó)家不斷推出深化醫(yī)療保障制度新政，倡導(dǎo)全面構(gòu)建多層次社會(huì)保障體系，逐步促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相銜接。受參保人群規(guī)模、資金籌集和單位經(jīng)濟(jì)效益等因素影響，企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在當(dāng)前階段尚不普及，大部分單位都在積極進(jìn)行有益探索，但可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還不充足。本文選取的案例單位自2007年啟動(dòng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)施時(shí)間較長(zhǎng)，執(zhí)行情況穩(wěn)定，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)詳實(shí)，能夠比較客觀地反映補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施過(guò)程中的基本情況，具有一定的研究和參考價(jià)值。本文研究主要使用了文獻(xiàn)法、訪談?dòng)^察法，同時(shí)開展較為深入的案例分析，工作調(diào)研和專業(yè)人士訪談為主要數(shù)據(jù)來(lái)源。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合作模式

基于數(shù)據(jù)分析測(cè)算，案例單位每年預(yù)繳資金建立醫(yī)療基金，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可按規(guī)定比例通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷個(gè)人“自付一”部分醫(yī)療費(fèi)用。案例單位與專業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，按照約定比例向合作保險(xiǎn)公司支付管理費(fèi)，由保險(xiǎn)公司按照補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定為職工審核報(bào)銷。

補(bǔ)充醫(yī)療參保人員情況

以2019年為例，案例單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人員共計(jì)2249人（其中含在職職工參保1119人，退休職工參保1130人），基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保率100%。2019年實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員共計(jì)1992人，占參保人數(shù)的88.57%。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)情況

以2019年為例，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)2101萬(wàn)元。2019年在職和退休職工就醫(yī)共計(jì)81616人次，醫(yī)保基金支付2101萬(wàn)元，為職工醫(yī)保賬戶（北京銀行）打款539萬(wàn)元，醫(yī)?；馂槁毠す灿?jì)支付2640萬(wàn)元。職工就醫(yī)發(fā)生的“自付一”部分511萬(wàn)元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷460萬(wàn)元。這在減輕職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)、發(fā)揮主體作用、提高職工醫(yī)療保障的感知度和獲得感等方面，成效較為顯著，總體達(dá)到了開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的目標(biāo)。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析

以2018、2019年度醫(yī)保數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，案例單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：1.覆蓋人員情況。單位職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍100%，參保人員數(shù)量及實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員數(shù)量較為穩(wěn)定，在職職工和退休職工比例基本為1:1。2.費(fèi)用支出情況。基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支出總額與人均支出額較為穩(wěn)定。2018、2019年度案例單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出總額均在450萬(wàn)元左右；2018、2019年度補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出額均在2300元左右。支出結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定。對(duì)2018、2019年度各年齡段及支出檔位數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析顯示（見圖1），案例單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各年齡段支出額占比相對(duì)穩(wěn)定，各支出檔位支出金額占比相對(duì)穩(wěn)定。3.支出額分布情況。支出費(fèi)用和享受待遇人員數(shù)量按照支出金額分檔統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)際享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷在3000元以下檔位較為集中。其中，2018年度該檔位人員為1505人,占比為76.7%，2019年度該檔位人員為1558人，占比為78.2%。4.年齡分布情況。50歲以上人群受益較明顯，2018年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出額占比78.9%，2019年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出額占比79.3%。且隨年齡段的遞增，人均支出額呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。存在問題在對(duì)案例單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中，我們注意到，雖然補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在提高職工基本醫(yī)療保障力度方面成效顯著，但作為單位普惠性質(zhì)的福利政策，在職職工與退休職工享受補(bǔ)充醫(yī)療待遇不均衡的問題較為突出，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的效用尚未得到充分發(fā)揮。

未享受待遇情況分析

以2019年度數(shù)據(jù)為例，在職人員未產(chǎn)生補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出額的人數(shù)為154人，占在職人員比例為14.01%；退休人員未產(chǎn)生補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出額的人數(shù)為25人，占退休人員比例為2.33%?；谕诵萑藛T和在職人員身體狀況和醫(yī)療需求差異等實(shí)際情況，未享受到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的在職人員比例遠(yuǎn)高于退休人員。

實(shí)際支出情況分析

以2019年度數(shù)據(jù)為例，在職人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出總額為165萬(wàn)余元，退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支出總額為294萬(wàn)余元，接近在職人員支出總額的1.8倍，支出差異較為明顯。人均支出額統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在職人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出額遠(yuǎn)低于退休人員，且低于2019年度補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人均支出額2300元。

訪談?wù){(diào)研情況分析

調(diào)研走訪該單位職工，特別是青年職工群體，職工普遍認(rèn)為只有發(fā)生就醫(yī)行為才能享受到單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)福利，由此，導(dǎo)致了一些非必要的就醫(yī)行為，或產(chǎn)生了不必要的藥品開支和過(guò)剩浪費(fèi)現(xiàn)象。調(diào)研走訪該單位社會(huì)保險(xiǎn)工作人員，他們認(rèn)為從單位角度而言，上述現(xiàn)象不利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的節(jié)約，對(duì)職工保持健康總體目標(biāo)的激勵(lì)作用也沒有得以體現(xiàn)。優(yōu)化建議

基本原則

以“總量控制，小幅增長(zhǎng)，公平均衡”為原則，在政策允許、總量控制的前提下，對(duì)現(xiàn)有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案進(jìn)行有針對(duì)性的調(diào)整，確保各年齡層職工都盡可能地享受到更符合實(shí)際需求的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，更充分發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的福利輻射效應(yīng)。從社會(huì)角度考慮：嘗試解決中青年職工在身體狀況較好的情況下，為了享受福利待遇而產(chǎn)生的不必要的藥品開支，配合實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)?；鸾鼉赡晏岢龅目刭M(fèi)目標(biāo)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)及其衍生問題。從單位角度考慮：嘗試解決目前在職職工補(bǔ)充醫(yī)療支出遠(yuǎn)低于退休職工、福利效應(yīng)輻射不夠均衡的問題，通過(guò)方案調(diào)整，適度提高在職職工特別是青年職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障力度，充分體現(xiàn)設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的初衷，讓全體職工充分享受相應(yīng)的醫(yī)療健康保障。從職工角度考慮：嘗試貼近各年齡階段職工不同的健康保障和醫(yī)療保障實(shí)際需求，倡導(dǎo)職工通過(guò)良好的工作生活方式保持健康，同時(shí)也提供足夠的醫(yī)療保障支撐。

優(yōu)化調(diào)整思路

基于對(duì)案例單位近兩年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，著眼于解決當(dāng)前階段存在的問題，提出優(yōu)化調(diào)整思路如下：退休職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和報(bào)銷方式保持不變，依然按照原有規(guī)定予以報(bào)銷。綜合考慮支出額分布和人均支出額情況，建議按照3000元/人的額度設(shè)立在職職工個(gè)人額度，報(bào)銷所需的費(fèi)用優(yōu)先從個(gè)人額度扣除。如超過(guò)3000元，由公共賬戶承擔(dān)；如有結(jié)余，可在個(gè)人額度里長(zhǎng)期積累。積累的個(gè)人額度，可根據(jù)后續(xù)政策，通過(guò)擴(kuò)大保障范圍（如覆蓋職工子女、配偶、父母）或提供補(bǔ)充醫(yī)療保障組合產(chǎn)品（如藥店購(gòu)藥、抵扣重疾險(xiǎn)）等，定期將此部分積累回饋給職工。

方案可行性

1.政策層面。根據(jù)《財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（財(cái)社[2002]第18號(hào)）精神，明確按規(guī)定足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)，可自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分,可從成本列支。根據(jù)《財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》（財(cái)稅[2009]27號(hào)）精神，規(guī)定對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不超過(guò)職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分給予稅收優(yōu)惠。優(yōu)化后的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案符合政策相關(guān)要求，職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分如果用于支付職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，可以免交企業(yè)所得稅。這有利于職工待遇水平提升，也有助于節(jié)約成本。2.資金層面。當(dāng)前支出比例情況。案例單位2019年度補(bǔ)充醫(yī)療實(shí)際支付總金額459萬(wàn)余元，以2019年度工資總額的5%為標(biāo)準(zhǔn)，與規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)還有一定空間。增加投入部分測(cè)算：以在職人員按照調(diào)整后的個(gè)人賬戶金額進(jìn)行測(cè)算，總投入約為329.7萬(wàn)元，以2019年度整體水平為參照，增加投入164萬(wàn)元；2019年度在職人員實(shí)際支出額超過(guò)調(diào)整后的個(gè)人賬戶金額的共計(jì)148人，測(cè)算資金缺口約為30萬(wàn)元。綜上，方案調(diào)整后預(yù)估投入增加額約為200萬(wàn)元，年度投入總規(guī)模占工資總額比例仍處于5%以內(nèi)的規(guī)定范圍。3.執(zhí)行層面。優(yōu)化調(diào)整后的資金管理繼續(xù)委托規(guī)范、專業(yè)化的保險(xiǎn)公司對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行精細(xì)管理，同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理的使用監(jiān)督和財(cái)務(wù)監(jiān)管。

參考資料：

[1]李濼凡.用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建[J].法治與社會(huì)，2018（2）：3；24.

[2]勞動(dòng)和社會(huì)保障部勞動(dòng)科學(xué)研究所課題組.我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題研究[J].經(jīng)濟(jì)研究參考，2001（51）：28；41.

作者：李仙 陳晨 單位：中國(guó)水利水電科學(xué)研究院