醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保問題探析

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摘要：基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保計(jì)劃是我國(guó)“十四五”規(guī)劃的重要內(nèi)容。目前，全國(guó)23個(gè)省，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋13.6億人，覆蓋全民的醫(yī)療保障體系已基本形成。但依舊存在一些不容忽視的問題，例如：管理體制需要全面理順、整合體制待深入推進(jìn)、現(xiàn)代醫(yī)保治理體系亟待建立等。我們需建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系，為此我們應(yīng)朝著“更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)”的新發(fā)展目標(biāo)，提高國(guó)民的幸福感和滿足感。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；全民參保；全民參保計(jì)劃

國(guó)家醫(yī)療保障局2020年8月《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見》，該文件提出在“十四五”期間全面實(shí)施全民參保計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保參保率在微觀層面上有所提升?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度，在我國(guó)屬于一項(xiàng)社會(huì)保障制度，有利于社會(huì)的和諧發(fā)展，形成良好的醫(yī)患關(guān)系。實(shí)際上，目前我國(guó)僅實(shí)現(xiàn)了“制度全覆蓋”，仍然有不少群體，例如：流動(dòng)人口、部分中低收入群體等并未參加醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入進(jìn)常態(tài)，隨之也帶來了醫(yī)療保險(xiǎn)方面的問題，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成全民覆蓋，是亟待解決的問題。本文從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保的現(xiàn)狀出發(fā)，研究目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保中的問題，找到導(dǎo)致部分人群不加入醫(yī)療保險(xiǎn)的原因，并給出一些建設(shè)性的建議。

1我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的現(xiàn)狀

從宏觀來看，我國(guó)已基本建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然而從微觀層面來看，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面仍有提升的空間。第一是職工的參保率仍有較大提升空間。雖然職工參保是強(qiáng)制參保，但可能是平臺(tái)經(jīng)濟(jì)等新興經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展而形成的新業(yè)態(tài)的就業(yè)人員和部分靈活就業(yè)人員由于工作時(shí)間彈性隨意、工作不唯一等其他原因，出現(xiàn)了一定程度上的參保困境。第二是居民醫(yī)保實(shí)行自愿參保政策，導(dǎo)致有病參保無病退保的現(xiàn)象。全球范圍內(nèi)疫情的爆發(fā)，讓更多的居民意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性，參保意識(shí)也不斷加強(qiáng)。但仍然還有部分群體依然存在“不得病，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用就白交了”這樣錯(cuò)誤的認(rèn)知，造成了部分群體的逆向選擇和風(fēng)險(xiǎn)道德。第三是由于屬地管理和戶籍限制等客觀因素，許多城市流動(dòng)人口陷入被戶籍地和流入的同時(shí)遺忘的困境?？梢姀亩鄶?shù)人參保到全民參保還存在很多亟待解決的問題。

2我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的主要問題

2.1流動(dòng)人口參保率低

我國(guó)的流動(dòng)人口數(shù)量多、流動(dòng)性大，他們可能既被戶籍地遺漏和又被流入地忽視，容易出現(xiàn)漏保、斷保的問題。流動(dòng)人口主要以家庭為單位流動(dòng)，戶籍地的追蹤就更為困難；并且流入地還可能不重視甚至不承認(rèn)流動(dòng)人口的參保，使得流動(dòng)人口陷入被戶籍地和流入地遺忘的境地[1]。因政府部門缺乏大數(shù)據(jù)支撐和城鎮(zhèn)人口的準(zhǔn)確信息，使得政府部門在動(dòng)員流動(dòng)人口參保的工作上稍微有些不足。最終導(dǎo)致政府部門無法精準(zhǔn)動(dòng)員參保，出現(xiàn)大量流動(dòng)人口漏保的情況。并且，自愿參保制度也使得部分單位監(jiān)管不到的流動(dòng)人口群體參保率不高，盡管職工醫(yī)保具有強(qiáng)制性，但許多流動(dòng)人口為了獲得更高的工資收入而放棄參保?？梢娏鲃?dòng)人口所面臨的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)較大、人口情況復(fù)雜，是全民參保的攻堅(jiān)區(qū)域。

2.2逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)

產(chǎn)生逆向選擇的主要原因是信息不對(duì)稱，許多投保人為了獲取更多的金錢利益，而忽略自身身體狀況，因此在自愿納保的居民中，身體健康的人參保意愿比較被動(dòng)，身體狀況不好的，則參保意愿比較主動(dòng)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身對(duì)個(gè)人的長(zhǎng)期穩(wěn)定參保的激勵(lì)不足，也會(huì)導(dǎo)致居民無病退保。這種有病參保無病退保的現(xiàn)象，是國(guó)家實(shí)現(xiàn)全面參保需要解決的問題。道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生是由于參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用可以國(guó)家報(bào)銷，進(jìn)而大量使用昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家財(cái)政產(chǎn)生了許多不必要的醫(yī)療支出，加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。部分群體仍然存在政策盲點(diǎn)，造成逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象的出現(xiàn)，阻礙了我國(guó)全面參保的進(jìn)程。

2.3公平性的欠缺

目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率以及達(dá)到95%以上，整體覆蓋率較高。但是需要注意的是，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率高不意味著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性較高。我國(guó)目前城鄉(xiāng)分割的格局還沒有得到完全改變，這導(dǎo)致了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在明顯的地區(qū)和戶籍差異，從而使得我國(guó)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度無法保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次還比較低，多數(shù)處于縣市級(jí)統(tǒng)籌，由于不同統(tǒng)籌區(qū)域的經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入水平不同，待遇差距也比較大。同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)公平性低的地區(qū)，其提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量相差較大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)核算機(jī)構(gòu)，具有獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)意識(shí)和利益主體，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)成了私人消費(fèi)品。近年來醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，更加重了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不公平性。不同地區(qū)或不同收入群體所享受到的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)具有巨大的參差，進(jìn)而提高了醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能性，影響社會(huì)穩(wěn)定和諧發(fā)展。

2.4部分基層機(jī)構(gòu)存在督導(dǎo)力度不足和權(quán)責(zé)不一致問題

國(guó)家醫(yī)保局作為政府的獨(dú)立部門，自成立以來，在醫(yī)療保障制度的頂層設(shè)計(jì)等方面進(jìn)步非?？?。但作為一個(gè)新部門，組織體系尚待完善，基層力量有待進(jìn)一步提高。在社保費(fèi)征管納入稅務(wù)系統(tǒng)后，醫(yī)保系統(tǒng)和稅務(wù)系統(tǒng)在醫(yī)保費(fèi)征管方面還存在權(quán)責(zé)不對(duì)等的情況，尤其是稅務(wù)部門接管醫(yī)保費(fèi)征繳后，對(duì)居民醫(yī)保費(fèi)的征收管理處于“被動(dòng)收繳”狀態(tài)，在督導(dǎo)擴(kuò)面等工作中，與企業(yè)征稅相比，還有一定的不足之處?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的全民參保對(duì)象是我國(guó)全體公民。面對(duì)城鄉(xiāng)居民，動(dòng)員力度較大的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道等基層政府組織，需要依托縣區(qū)政府加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的督導(dǎo)開展工作。政府部門可將相關(guān)工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）重點(diǎn)工作考核中，以加強(qiáng)基層單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保工作的重視，實(shí)現(xiàn)全民精確參保，杜絕“漏?！薄坝胁⒈?，無病退?！薄盁o處可?！钡痊F(xiàn)象的產(chǎn)生。

3實(shí)現(xiàn)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保的策略建議

3.1明確財(cái)政職能，鼓勵(lì)社會(huì)資本

政府需進(jìn)一步明確中央財(cái)政和地方財(cái)政在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的職責(zé)范圍，優(yōu)化財(cái)政結(jié)構(gòu)和合理調(diào)整公民納稅補(bǔ)貼比例，因?yàn)樨?cái)政補(bǔ)貼不可能全方位補(bǔ)貼，而是有限的。因此國(guó)家應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)政策，明確自身財(cái)政職能的同時(shí)，大力發(fā)展民營(yíng)資本以及其他社會(huì)資本的投入。在具體工作要做的是：一是深入研究各大醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式，進(jìn)行相應(yīng)的資金結(jié)構(gòu)調(diào)整和資產(chǎn)重組；二是加大衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)，并建立相應(yīng)的監(jiān)管管理制度。國(guó)家加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的同時(shí)，通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鸬膹?qiáng)力監(jiān)管，可以有效保障衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，減少醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，增強(qiáng)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的信任度。三是對(duì)社會(huì)資本進(jìn)行再分配，鼓勵(lì)社會(huì)資本對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入。健康問題解決了，經(jīng)濟(jì)才會(huì)更加健康發(fā)展?？傊?，各方面的籌資主體都要明確自身應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)，中央財(cái)政應(yīng)該做到領(lǐng)頭羊的作用帶動(dòng)社會(huì)其他資本參與到衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)中來，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)。避免因籌資機(jī)制不完善而出現(xiàn)的退保問題，應(yīng)建立起可持續(xù)的籌資結(jié)構(gòu)。

3.2政府相關(guān)部門加大全民參保力度

首先，政府可建立相應(yīng)的城鎮(zhèn)居民數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)各政府部門間的數(shù)據(jù)共享，切實(shí)加強(qiáng)基層組織對(duì)流動(dòng)人口的動(dòng)態(tài)管理，攻克流動(dòng)人口群體漏保難題。在醫(yī)保費(fèi)用征管方面，醫(yī)保部門和稅務(wù)部門應(yīng)理順居民參保繳費(fèi)中的權(quán)責(zé)，取消一個(gè)部門登記一個(gè)部門繳費(fèi)的繁瑣參保繳費(fèi)程序。醫(yī)保部門可直接將稅務(wù)征繳信息共享為參保登記信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)征繳職能的徹底劃轉(zhuǎn)。將權(quán)責(zé)統(tǒng)一到一個(gè)部門后，醫(yī)保費(fèi)的征管力度會(huì)有效加大。第二，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期參保激勵(lì)機(jī)制。在加大剛性約束的情況下，同時(shí)加大長(zhǎng)期繳費(fèi)居民待遇提高的幅度，給予居民自主長(zhǎng)期參保的正向引導(dǎo)。例如：增大斷保的機(jī)會(huì)成本，對(duì)中斷繳費(fèi)的居民適當(dāng)降低醫(yī)保待遇；還可增加補(bǔ)交成本，設(shè)置一定短期限內(nèi)的待遇恢復(fù)期。各級(jí)政府相關(guān)部門還可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)情況，設(shè)立一定的激勵(lì)措施，以培養(yǎng)居民的自主參保繳費(fèi)的習(xí)慣和意識(shí)。第三，加強(qiáng)政府的考核力度。在全民參保的工作中將具體工作責(zé)任落實(shí)到縣區(qū)級(jí)政府，以加強(qiáng)基層各級(jí)政府部門對(duì)全民參保的工作力度。同時(shí)，加強(qiáng)政府考核力度，將全民參保納入縣區(qū)政府民生工作核心績(jī)效考核的指標(biāo)，對(duì)全民參保工作進(jìn)行加壓。

3.3加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性

從目前看來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保工作的核心是改變醫(yī)保的統(tǒng)籌結(jié)構(gòu)，由多軌制轉(zhuǎn)變?yōu)椴④壷疲瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一體化。政府執(zhí)行并軌制之后，中國(guó)公民身份將作為享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，不存在地域的差距而帶來的醫(yī)療保障的缺失公平性，不同地區(qū)享受相同的基本醫(yī)療待遇。在這基礎(chǔ)之上，公民應(yīng)“按繳費(fèi)獲益”的原則，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣一個(gè)多層次、全面化、平等化的醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)，打破了地域的限制，促進(jìn)形成全國(guó)范圍內(nèi)的全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，從而提高全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率。由多元化到為一體化的并軌戰(zhàn)略，有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障待遇一致化，建立起全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。在中國(guó)的整個(gè)大社會(huì)的社會(huì)保障制度體系改革大框架下堅(jiān)定不移地深化醫(yī)療制度改革，是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的重要途徑。

4結(jié)語

基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，全面建成小康社會(huì)都具有重要的意義。目前我國(guó)很多地方政府部門已經(jīng)針對(duì)我國(guó)全民醫(yī)療參保問題開展落實(shí)工作，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行完善，從而實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)精確全民參保。政府應(yīng)推動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用衛(wèi)生資源，推廣符合效益的治療方式，以減少道德風(fēng)現(xiàn)象的發(fā)生，節(jié)約社會(huì)成本、減輕社會(huì)壓力。同時(shí)考慮到不同地區(qū)的財(cái)政水平的不同，對(duì)某些地區(qū)加強(qiáng)中央財(cái)政和社會(huì)資本的籌資，制定符合當(dāng)?shù)匕l(fā)展的籌資分配標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)范圍。政府應(yīng)該加強(qiáng)相應(yīng)的監(jiān)管工作，避免不法行為的發(fā)生和責(zé)任不明的情況出現(xiàn)。唯有實(shí)現(xiàn)公平公正、可持續(xù)、全民覆蓋的醫(yī)療保障制度，國(guó)家才可實(shí)現(xiàn)新常態(tài)的發(fā)展。

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作者:石琳凱 單位:保定高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)醫(yī)療保障中心