小議城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌途徑
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目前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合資金來源不同，實行不同的制度，只對各自的參保對象負責(zé),社會統(tǒng)籌基金只限在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)互助互濟。隨著人口老齡化加快以及參保人員健康意識的提升，覆蓋人數(shù)相對較少且老年人占較大比重的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保會面臨較大的醫(yī)療保險基金支出壓力。目前的板塊結(jié)構(gòu)，限制了社會統(tǒng)籌機制分散風(fēng)險的能力，降低了社會互濟程度[3]。新農(nóng)合與職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分屬兩條線管理，機構(gòu)重疊，人員編制大幅增加，而且不同的管理機構(gòu)同時對應(yīng)同一醫(yī)療機構(gòu)，使醫(yī)療機構(gòu)的管理成本不斷上升。同時，按現(xiàn)行政策，三塊醫(yī)保擴面任務(wù)都很重，因此在擴面工作上互相擠占，無序競爭，使部分參保對象交叉參保，重復(fù)參保，給國家造成很大損失。此外，統(tǒng)籌層次低，超支風(fēng)險大，條塊之間相互割裂，互相封閉，惡性競爭，例如不同地方和不同等級的醫(yī)院報銷比例的不合理限制；藥品使用的不合理規(guī)定；參保和待遇支付手續(xù)繁雜等。相反，利民、便民措施太少，使不同制度之間為參保者提供的服務(wù)不能實現(xiàn)效率最大化。此外，三大基本醫(yī)療保險制度的覆蓋人群依據(jù)戶籍標(biāo)準(zhǔn)、就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)而分割，限制了勞動力的自由流動，不利于全國性勞動力市場的形成，阻礙了社會經(jīng)濟發(fā)展。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的可行性分析
（一）經(jīng)濟持續(xù)快速增長是保障
隨著近年來我國經(jīng)濟平穩(wěn)快速發(fā)展，財政收入持續(xù)增加，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度有了財力保障。同時，支農(nóng)惠農(nóng)力度逐漸加大，國家將更多的醫(yī)療資源向農(nóng)村弱勢群體傾斜；國家對農(nóng)業(yè)的政策傾斜、對農(nóng)村建設(shè)的關(guān)注，促進農(nóng)民增收。2010年我國GDP總量340506.9億元，完全具備了實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險的客觀條件，也完全有財力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險體系。
（二）醫(yī)療保險銜接制度的完善是前提
人社部、衛(wèi)生部、財政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動就業(yè)時，將能連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系將能順暢接續(xù)。這樣，從政策層面上消除了醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接和城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，有利于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開。另外，2010年國家對新農(nóng)合和居民醫(yī)保統(tǒng)一了財政補助標(biāo)準(zhǔn)，2011年將財政補助標(biāo)準(zhǔn)從每人120元提高到200元，顯示著國家對兩者統(tǒng)籌的一種期望。
（三）民眾對醫(yī)療保險制度的認可是基礎(chǔ)
近年來，國民經(jīng)濟快速增長，城鄉(xiāng)居民的收入水平不斷提高，同時，越來越多的居民意識到醫(yī)療保險的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫(yī)療保險制度中。目前，三大基本醫(yī)療保險制度的覆蓋人群廣泛，對居民有一定的保障效果，得到居民的認可，并期待保障水平的提高和保險制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫(yī)療保險制度。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的路徑研究
如何處理統(tǒng)籌三大醫(yī)療保險制度和提高統(tǒng)籌層次之間的關(guān)系？制度統(tǒng)一和提高統(tǒng)籌層次是我國當(dāng)前社會保障制度發(fā)展的兩大趨勢，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認為，應(yīng)先實現(xiàn)制度統(tǒng)一再實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。首先，我國社會保障實踐和國外社會保障制度改革經(jīng)驗證明，試點先行是建立完善社會保障制度的合理選擇，因此醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌應(yīng)先在一個較小的范圍內(nèi)實現(xiàn)，然后在全國范圍內(nèi)實行，將會大大降低統(tǒng)籌過程的風(fēng)險。目前我國整個社會保障制度都存在統(tǒng)籌層次較低的問題，但是從另一個角度講，也是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的一個機會，因為在一個較低的統(tǒng)籌層次內(nèi)將三大醫(yī)療保險制度并軌的難度小于在全國范圍內(nèi)進行并軌，在完成制度統(tǒng)一后再實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，將在總體上使醫(yī)保制度改革少走彎路。而采取先實現(xiàn)全國統(tǒng)籌再進行制度并軌的路徑，若直接進行自上而下的全面并軌，必然會有極大風(fēng)險，若采取試點先行的策略，則意味著將再進行一次統(tǒng)籌層次的提高，反而會拉長制度改革進程。再者，社會保障制度與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)是社會保障制度實踐的另一條重要原則。而由于社會保障水平剛性增長規(guī)律的存在，無論是統(tǒng)一制度還是提高統(tǒng)籌層次，對社會經(jīng)濟發(fā)展水平較低的地區(qū)來說都是一個考驗，因而在現(xiàn)有的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平先實現(xiàn)制度統(tǒng)一、再逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌就成為較為理性的選擇。基于上述考慮，筆者認為應(yīng)分“四步走”實現(xiàn)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的目標(biāo)（見附圖）。
（一）“四步走”計劃的內(nèi)容
1.統(tǒng)一制度運行模式
要想將三大醫(yī)療保險制度并軌，首先必須使其基本運作模式統(tǒng)一，至少要做到相似。我國于1998年建立起社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度，經(jīng)過十多年的實踐和發(fā)展，不僅最高支付限額不斷提高，增強了城鎮(zhèn)職工抵御風(fēng)險的能力，而且擴大了慢性病門診范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)，制度已趨于完善，有力證明了統(tǒng)賬結(jié)合的運行模式是符合當(dāng)前實際的。當(dāng)前新農(nóng)合和居民醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補助大額醫(yī)療費用或住院費用，相對忽視了初級衛(wèi)生保健，不符合城鄉(xiāng)居民的疾病風(fēng)險發(fā)生規(guī)律和基本醫(yī)療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應(yīng)先使新農(nóng)合和居民醫(yī)保逐步建立和完善統(tǒng)賬結(jié)合的運行模式，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)向職工醫(yī)保看齊，為制度并軌打下基礎(chǔ)。
2.將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險
首先整合新農(nóng)合和居民醫(yī)保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢。另外兩者的整合會帶來以下益處：一是新農(nóng)合的籌資水平略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的籌資水平；二是從基金管理看，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次略低于居民醫(yī)保，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個重要的前提條件———統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度面臨著城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不公平的困擾，如果這個問題不解決，在新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌后，會出現(xiàn)“農(nóng)村支援城市”的現(xiàn)象。筆者認為，醫(yī)保制度本身無法化解這個問題，醫(yī)療保險的職能是把個體身上由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病帶來的經(jīng)濟損失，但是在科學(xué)導(dǎo)向醫(yī)療需求和醫(yī)療資源分配方面的能力是有限的，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制所要解決的問題。因此，建立科學(xué)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、合理導(dǎo)向醫(yī)療資源分配、促使醫(yī)療公共服務(wù)均等化是新農(nóng)合和居民醫(yī)保并軌的重要前提?？梢?，這一步并軌能否成功關(guān)鍵在于人社部門和衛(wèi)生部門能否協(xié)調(diào)與合作。在整合過程中，因為城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口在收入水平、醫(yī)療水平上都存在著明顯的差異，因此在統(tǒng)一的制度內(nèi)部應(yīng)設(shè)定若干檔次的籌資和補償標(biāo)準(zhǔn)，且待遇水平與繳費水平掛鉤，允許參保人員根據(jù)自身經(jīng)濟條件自由選擇。為避免參保人員健康時選擇低檔次的繳費、生病時選擇高檔次繳費的“逆向選擇”問題，可以采取鼓勵選擇高檔次繳費、限制選擇低檔次繳費的辦法。
3.將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)保并軌為國民基本醫(yī)療保險
這兩者的并軌比新農(nóng)合和居民醫(yī)保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳費，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取的是個人繳費、政府補貼的形式。邏輯上講，有兩個選擇：一是用人單位不再參與繳費，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險均采取個人繳費、政府補貼的形式；二是政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中扮演單位的角色。當(dāng)前，兩者顯然都不可能實現(xiàn)。其實，這個問題可以借鑒城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分檔籌資的做法。職工醫(yī)保的籌資是按職工上一年度平均收入來執(zhí)行的，并設(shè)有上限和下限，收入不同的職工繳費不同，但是反過來想，可以把收入相同職工的繳費看做一檔，因而在適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，同樣采用分檔籌資和補償?shù)霓k法將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)保并軌，職工處于較高檔次，城鄉(xiāng)居民處于較低檔次，每檔的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)一致，這樣在制度上基本實現(xiàn)統(tǒng)一。由于城鎮(zhèn)職工有單位為之繳費，因此職工個人繳費可能很少，但其實際繳費會處于一個較高檔次，這樣便可能出現(xiàn)職工個人繳費更少但是享受更高待遇的不公平問題。這個問題可以通過醫(yī)療救助制度來解決。顯然，整合后的國民基本醫(yī)療保險因繳費檔次不同，其補償水平由高到低進行排列，職工一般會處于上層。對此，可以將醫(yī)療救助制度提升為大額醫(yī)療保險制度，進行逆向補償，針對職工核定較高起付線，針對不同群體的城鄉(xiāng)居民設(shè)定較低的起付線。與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一樣，也應(yīng)采取措施防止“逆向選擇”。
4.推行全民基本醫(yī)療保險
這一步其實更多的是提高統(tǒng)籌層次的問題。在推行過程中，要堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的原則，建立責(zé)任分擔(dān)機制，統(tǒng)一醫(yī)療保障政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補償比例，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。在進程上，由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平區(qū)域分布特征明顯，一些西部省份已經(jīng)實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，因而可以在一個較大的區(qū)域內(nèi)先實現(xiàn)統(tǒng)籌，然后過渡到全國統(tǒng)籌，在經(jīng)濟發(fā)展上東部帶動西部，在提高統(tǒng)籌層次上西部帶動?xùn)|部。
（二）“四步走”計劃的保障
1.財政保障
醫(yī)保基金是保證醫(yī)保制度順利運行的物質(zhì)保證，一旦出現(xiàn)問題會導(dǎo)致醫(yī)保體系癱瘓，公信力下降，影響醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。由于新農(nóng)合和居民醫(yī)保的保障水平較低，國家財政在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度時應(yīng)承擔(dān)起責(zé)任，促進保障水平不斷提高。同時，要制定相應(yīng)的法規(guī)保證醫(yī)?；鹜顿Y運營的安全，應(yīng)由投保人代表、政府行政機構(gòu)、金融監(jiān)管當(dāng)局、企業(yè)代表、有關(guān)專家組成監(jiān)管機構(gòu)，對基金的運營進行監(jiān)督。
2.管理保障
加強人社部門對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的管理，從省級到鄉(xiāng)級都設(shè)定醫(yī)療保險管理機構(gòu)，實行垂直領(lǐng)導(dǎo)。這樣不僅能在形式上實現(xiàn)統(tǒng)一，而且能在功能上實現(xiàn)整合。同時需要實行統(tǒng)一的經(jīng)辦管理系統(tǒng)、結(jié)算辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法等。繼續(xù)做好醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以配合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實行。
3.法律保障
制定專門的醫(yī)療保險法律，強制每個公民加入基本醫(yī)療保險制度，使每個公民都能均等地享受基本醫(yī)療服務(wù)，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度提供法律保障。
4.技術(shù)保障
構(gòu)建全國性醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)，這樣居民持統(tǒng)一的醫(yī)保卡在異地就醫(yī)時就能保留完整的個人就醫(yī)信息，方便在異地結(jié)算。三大制度統(tǒng)籌為一個制度后，面臨著標(biāo)準(zhǔn)合理性問題，需要專業(yè)的醫(yī)保精算機構(gòu)和人員提供技術(shù)保障，測算出合理的繳費金額、報銷比例、封頂線等。
5.人力資源保障
加強社會保障專業(yè)隊伍建設(shè)，加強醫(yī)保管理人員理論知識和業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)，提高其處理日常工作的能力及應(yīng)對突發(fā)事件的能力，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度提供人力資源，保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌順利進行。（本文作者：張翠娥、楊政怡 單位：華中農(nóng)業(yè)大學(xué)社會學(xué)系）