淺析醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善路徑

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總體上看，現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)與問(wèn)題。一是醫(yī)療保險(xiǎn)制度分設(shè)。根據(jù)參保人的身份、地域以及籌資考量，我國(guó)除了部分人群依然施行公費(fèi)醫(yī)療外，先后主要設(shè)立了三種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這三種制度并駕齊驅(qū)，各有其鮮明的特點(diǎn)。三種制度是根據(jù)不同人群設(shè)計(jì)、分割運(yùn)行，各險(xiǎn)種政策不一,缺乏相互銜接,造成參保者無(wú)法在區(qū)域及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)的矛盾，其根本原因是公民只能參加一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。二是管理體制分治。三種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理體制設(shè)計(jì)與實(shí)際運(yùn)行，全國(guó)大多數(shù)地區(qū)是城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)由人力資源和社會(huì)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)專管機(jī)構(gòu)即醫(yī)保中心具體負(fù)責(zé)基金運(yùn)營(yíng)和管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由各地衛(wèi)生行政部門的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即農(nóng)合辦具體負(fù)責(zé)基金運(yùn)營(yíng)和管理。各種制度封閉運(yùn)行，參?；鶖?shù)受到限制。本著“以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”原則，三種制度都在起付線、共付率和封頂線上做文章，結(jié)果造成結(jié)余過(guò)度等問(wèn)題。三是管理經(jīng)辦資源分散。一個(gè)是政府的管理經(jīng)辦資源分散在衛(wèi)生和人社部門，盡管屬于政府支付經(jīng)管成本，但從公共經(jīng)濟(jì)和公共管理角度看，無(wú)疑增加了公共成本，降低了公共資源效率。另一個(gè)是政府經(jīng)辦資源與國(guó)有（包括民營(yíng)）保險(xiǎn)公司的重疊，從社會(huì)角度看，無(wú)疑增加了社會(huì)成本，同樣降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我國(guó)醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實(shí)困難，加之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一直停留在較低的統(tǒng)籌層次上，導(dǎo)致了不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)“碎片化”的特點(diǎn)。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)信息的不能共享，限制了醫(yī)療信息的實(shí)時(shí)互聯(lián)，也在很大程度上固化了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“碎片化”制度格局，不利于全國(guó)性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，除此之外，信息不能共享問(wèn)題還往往帶來(lái)信息化建設(shè)的重復(fù)投資、數(shù)據(jù)分割、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題，難以發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的整體優(yōu)勢(shì)。

改革開放以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革一直沒(méi)有放緩腳步，但關(guān)于改革所取得的成效卻一直以來(lái)褒貶不一，不管體制改革成效的評(píng)價(jià)如何，從根本上解決我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題是保障公民健康權(quán)利的必要途徑，也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的方向。

一是實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋一直是各項(xiàng)醫(yī)療改革的主要目的之一，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面雖然近年來(lái)有所擴(kuò)大，但是距離“全民醫(yī)?！币廊淮嬖诤艽蟛罹啵诔鞘?，游離于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度外的主要有兩部分人員，第一部分包括廣大農(nóng)民工和其他進(jìn)城務(wù)工人員，這部分人群未能納入醫(yī)療保險(xiǎn)的原因很復(fù)雜，除了收入低，就業(yè)流動(dòng)性大等原因之外，還有一個(gè)很重要的原因就是我國(guó)特有的城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)保障格局由來(lái)已久，缺乏流動(dòng)就業(yè)者在城市享有平等權(quán)利的制度基礎(chǔ)。第二部分則主要是城鎮(zhèn)貧困群體，城市原有的職工醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)歷了國(guó)企第一輪改革之后，部分原國(guó)有企業(yè)下崗職工家庭轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌某擎?zhèn)低收入群體。相對(duì)而言，在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立很好的彌補(bǔ)了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)方面的制度缺陷，近年來(lái)，新農(nóng)合的參保率也不斷提高，保障了農(nóng)民的醫(yī)療需求。目前，我國(guó)已經(jīng)建立了面向城鎮(zhèn)就業(yè)者的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和面向城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，初步建立了覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，下一步要做的就是不斷擴(kuò)大其制度覆蓋面，使這種多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度充分的覆蓋全民。

二是整合多元化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處在多元分割的體制之下，以戶籍制度為主要依托，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)還處于封閉的環(huán)境內(nèi)，在各自的制度框架下運(yùn)行。在一些城鎮(zhèn)地區(qū)，有的機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度仍然與企業(yè)單位的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分隔運(yùn)行，保障水平存在較大的差距。在部分地區(qū)，在擴(kuò)大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的過(guò)程中，還出現(xiàn)了通過(guò)降低職工醫(yī)療保險(xiǎn)水平以向靈活就業(yè)人員群體延伸的現(xiàn)象。在農(nóng)村，農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)立運(yùn)行而且水平偏低，也造成了整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分塊運(yùn)行現(xiàn)象。在我國(guó)，基本的社會(huì)醫(yī)療保障制度還停留在區(qū)縣統(tǒng)籌級(jí)別，而且統(tǒng)籌區(qū)縣的范圍一般較小，還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)大區(qū)域的統(tǒng)一統(tǒng)籌。在這樣的情況下，這種多元分割的制度削弱了制度的強(qiáng)制性和普遍性，不利于風(fēng)險(xiǎn)的公平均攤原則，也極大的影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效率。

三是建立城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的起點(diǎn)是現(xiàn)行的多元分割的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度。在統(tǒng)籌層次上，覆蓋對(duì)象上和管理體制上都存在很大問(wèn)題。改革的最終目標(biāo)，是建立起一個(gè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障國(guó)民健康權(quán)利的公平享有。一要建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要打破多元化的格局，首先必須以擴(kuò)大制度的覆蓋面為首要前提。既然我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，一直保持著城鄉(xiāng)二元化的格局，那么制度的整合也應(yīng)該切合這個(gè)前提，先在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度同農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的并軌，擴(kuò)大居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在城市，將機(jī)關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)制度同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合，形成新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并擴(kuò)大保險(xiǎn)范圍，將靈活就業(yè)人員以及廣大私營(yíng)中小企業(yè)職工納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。二要建立區(qū)域性醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立起覆蓋全民的多元化醫(yī)療保障體系是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我國(guó)長(zhǎng)久以來(lái)呈現(xiàn)的二元結(jié)構(gòu)必須打破，隨著統(tǒng)籌層次的提高和覆蓋面的擴(kuò)大，在較大區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)一元化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)重要階段。在進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)“大區(qū)醫(yī)療”，即在統(tǒng)籌區(qū)域下，全面整合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷縮小社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的區(qū)域差異，為打造全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)造條件。三要建立全國(guó)性的健康保險(xiǎn)制度。有研究表明，2009年，我國(guó)65歲以上的老年人口，占總?cè)丝诘谋戎厥?.5%，預(yù)計(jì)到2050年，這一數(shù)值將達(dá)到20%，并在其后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持在這一水平。在這樣的形勢(shì)下，必須強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的均衡化，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度在老齡化背景下的公平性。因此在實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)域統(tǒng)籌之后，下一步的目標(biāo)是在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障公民健康權(quán)利的公平享有，最終建立起一個(gè)普惠全民的全國(guó)性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況，必須從加大財(cái)政支持力度，合理規(guī)劃醫(yī)療資源，加強(qiáng)監(jiān)管措施入手，同時(shí)輔以必要的信息化建設(shè)，從而保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的順利運(yùn)行。

一要增加公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入?，F(xiàn)代化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)突出特點(diǎn)，就是政府、雇主和雇員分?jǐn)偟某鲑Y方式，這樣的模式保障了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可靠來(lái)源，也使得政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)得以減輕，權(quán)責(zé)更加明確，在我國(guó)的公共衛(wèi)生領(lǐng)域，由于醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)療保障水平較低，政府財(cái)政仍然是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的必要資金保障。首先要加大基層醫(yī)療設(shè)施建設(shè)投入，一個(gè)就是要實(shí)現(xiàn)籌資渠道的多樣化。

二要提高醫(yī)療資源配置的公平性。醫(yī)療資源的分配是政府的財(cái)政分配職能在醫(yī)療領(lǐng)域的重要體現(xiàn)，在醫(yī)療資源的優(yōu)化配置層面，資源分配不均的問(wèn)題一直較為嚴(yán)重，而且其解決必須依靠政府的資源配置職能的有效履行。所以要加強(qiáng)醫(yī)療資源的科學(xué)規(guī)劃，改善農(nóng)村醫(yī)療資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。

三要加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)與管理。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理，目前我國(guó)尚未建立起健全的管理機(jī)制，有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌資、支付與投資運(yùn)營(yíng)的監(jiān)督方式還不完善，相關(guān)法律制度還沒(méi)有出臺(tái)，給部分地區(qū)擠占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金帶來(lái)了便利，鑒于此，應(yīng)鼓勵(lì)建立社會(huì)保險(xiǎn)基金多個(gè)部門相互監(jiān)督的機(jī)制，通過(guò)不同部門之間的相互制衡，增加社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全性。同時(shí)，國(guó)家應(yīng)盡快起草有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理的法律，為社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)與管理創(chuàng)建良好的環(huán)境，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、管理、運(yùn)營(yíng)與給付做出硬性規(guī)定，通過(guò)國(guó)家力量強(qiáng)制實(shí)施，使社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)與管理有法可依。

四要推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)。隨著醫(yī)療改革的不斷深入和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，信息化已經(jīng)成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必要趨勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的信息化建設(shè)也成為醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)。然而，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化還僅僅處于起步階段，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，信息化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?；谖覈?guó)的實(shí)際情況，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)和發(fā)展必須有政府的介入，而且在規(guī)劃投入與運(yùn)行監(jiān)管等方面也必須由政府發(fā)揮其應(yīng)有的主導(dǎo)作用。

五要完善社會(huì)保險(xiǎn)立法。無(wú)論是社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋率的提高，還是社會(huì)保險(xiǎn)基金的投資管理的完善都離不開相應(yīng)的法律制度。建國(guó)以來(lái)，雖然我國(guó)出臺(tái)了諸如《國(guó)務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征集暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，但由于這些規(guī)定缺少國(guó)家強(qiáng)制力保證實(shí)施，因此各地實(shí)施效果良莠不齊。目前，關(guān)于建立專門的社會(huì)保險(xiǎn)法和各個(gè)單項(xiàng)法律的呼聲越來(lái)越高。我國(guó)應(yīng)盡快建立起社會(huì)保險(xiǎn)專門的法律制度，加快社會(huì)保險(xiǎn)法制化進(jìn)程，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行過(guò)程中政府、企業(yè)、個(gè)人的權(quán)利與義務(wù)，為社會(huì)保險(xiǎn)制度區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)I造良好的法律環(huán)境，確保社會(huì)保險(xiǎn)制度的公平性，通過(guò)嚴(yán)格的立法與執(zhí)法，保證社會(huì)保障基金的合理運(yùn)營(yíng)，?？顚Ｓ?協(xié)調(diào)處理社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)主體的利益分配，不斷完善我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制。（本文作者：王軍、劉復(fù)民、李寶鼎 單位：水利部海委漳衛(wèi)南運(yùn)河管理局、省人社廳機(jī)關(guān)服務(wù)中心、安丘縣社保中心）