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論醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范化管理

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論醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范化管理

專用票據(jù)啟動前,醫(yī)療保險支付憑證存在的主要問題,一是僅有姓名、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等信息,不顯示本次醫(yī)療消費(fèi)基金支付明細(xì);二是票據(jù)由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)自行從財政或稅務(wù)部門購買,購買后由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)自行購、領(lǐng)、回等環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn),缺乏領(lǐng)購申報等監(jiān)管環(huán)節(jié),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能準(zhǔn)確掌握定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)領(lǐng)購數(shù)量,存在出借和倒賣票據(jù)的風(fēng)險;三是參保人員報銷時只需提供票據(jù)一聯(lián),且多為手寫,票據(jù)上下聯(lián)金額不符現(xiàn)象無法核實;四是因票據(jù)只注明金額,患者需另行打印明細(xì),增加了就醫(yī)時間和報銷程序。

規(guī)范醫(yī)保報銷憑證,涉及多個行政主管部門,2004年選取住院報銷憑證為突破口,天津社保中心在市人社局(原市勞動局)支持下協(xié)調(diào)市財政局,根據(jù)財政、醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理規(guī)定,結(jié)合醫(yī)療保險實際運(yùn)行情況,在聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員和參保人員等多方意見基礎(chǔ)上,重新設(shè)計報銷憑證票面及頁數(shù),完善補(bǔ)充了相關(guān)信息,規(guī)范各個細(xì)項的名稱,增加醫(yī)保報核聯(lián)和費(fèi)用支付明細(xì)。新的票據(jù)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容齊全、要求明確,符合相關(guān)主管部門的管理要求,并能與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)銜接,百姓也能對醫(yī)保消費(fèi)一目了然。以此為基礎(chǔ),伴隨2006年以后逐步擴(kuò)大的門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,天津社保中心聯(lián)合市財政局共同制發(fā)了非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù),同時,不失時機(jī)地聯(lián)合市地稅局共同制發(fā)了營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù),與之配套的管理措施為天津市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了堅實的基礎(chǔ)。2010年,天津社保中心經(jīng)與市國稅局多次論證協(xié)商,在市國稅局通力配合下,參照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基本醫(yī)療保險專用票據(jù)樣式,制定了定點(diǎn)零售藥店藥品費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通用機(jī)打發(fā)票的醫(yī)保報銷憑證。至此,基本醫(yī)療保險基金支付專用票據(jù)憑證工作順利完成。

在醫(yī)保票據(jù)專用統(tǒng)一的工作進(jìn)程中,經(jīng)辦成效不斷顯現(xiàn)。一是經(jīng)辦管理真正實現(xiàn)精細(xì)化、規(guī)范化;二是監(jiān)控更加全面,既杜絕了上下聯(lián)不符的情況,又遏制了出借和不連號使用票據(jù)的違規(guī)行為;三是票據(jù)流轉(zhuǎn)易于掌控;四是建立合作機(jī)制,多個主管部門齊抓共管形成合力,信息共享定期交流,為醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行提供了有利保障。

伴隨著醫(yī)保專用票據(jù)的規(guī)范統(tǒng)一,票據(jù)管理體系在探索中逐步形成。

(一)流通管理

1.領(lǐng)用。(1)非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購領(lǐng)票據(jù)流程非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度第一季度通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)向轄區(qū)社保分中心提出申請。社保分中心根據(jù)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度票據(jù)使用情況,對其票據(jù)購買計劃進(jìn)行審核,提出審批額度,報市中心審批。市社保中心批準(zhǔn)后,售票部門根據(jù)業(yè)務(wù)部門網(wǎng)絡(luò)傳遞的購票審批計劃,核定本次出售數(shù)量,向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出售票據(jù),并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買票據(jù)的數(shù)量和起止號碼錄入醫(yī)保支付系統(tǒng),同時在《購領(lǐng)簿》上打印購買記錄。(2)營利性和部隊所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)登記備案流程營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各區(qū)縣地稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù);部隊所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到相關(guān)主管部門購領(lǐng)部隊專用票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后,到所屬社保分中心登記,分中心將所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。(3)定點(diǎn)零售藥店票據(jù)登記備案流程定點(diǎn)零售藥店在各區(qū)縣國稅票據(jù)部門購領(lǐng)票據(jù)。購領(lǐng)票據(jù)后,到所屬社保分中心登記,分中心將購買記錄和所購領(lǐng)票據(jù)的數(shù)量和票據(jù)起止號錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)。

2.使用。(1)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算票據(jù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打印票據(jù)時,在上傳醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)的同時上傳醫(yī)保專用票據(jù)號,以便醫(yī)保支付系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計,核定其用票量。上傳票據(jù)號不在登記備案的票據(jù)號段區(qū)間的不能上傳。(2)全額墊付票據(jù)由于某些原因由參保人員全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用和其他非參保人員醫(yī)療費(fèi)用必須使用登記備案的專用票據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)每天定時將前一天使用的全額墊付票據(jù)的數(shù)量、起止號和費(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)。分中心將對登記信息進(jìn)行核對,對與備案信息不相符的醫(yī)療費(fèi)不予審核報銷。(3)作廢專用收據(jù)的備案由于各種原因?qū)е缕睋?jù)破損、殘缺不能正常使用或其他原因?qū)е缕睋?jù)作廢的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將票據(jù)的數(shù)量、起止號上傳醫(yī)保支付系統(tǒng)備案。

3.保管。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的票據(jù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為保存,全額墊付的票據(jù)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存。

(二)協(xié)議管理

為適應(yīng)票據(jù)統(tǒng)一的管理需要,協(xié)議條款中增加了票據(jù)管理、財務(wù)管理的有關(guān)條款,明確了票據(jù)領(lǐng)用、使用、保管的各項規(guī)定及違規(guī)處理措施。

(三)審核管理

票據(jù)數(shù)量備案可以判斷票據(jù)的總體使用情況,票據(jù)帶票號上傳可以判斷票據(jù)的真實性和是否有倒票現(xiàn)象。主要做法:一是票據(jù)實現(xiàn)帶費(fèi)用明細(xì)上傳,系統(tǒng)實現(xiàn)對上傳明細(xì)的分類匯總,并與票據(jù)上的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行比對,同時做出是否準(zhǔn)確的判斷,如比對有誤,系統(tǒng)自動提醒審核人員;二是墊付費(fèi)用的票據(jù)帶明細(xì)上傳,定期上傳至中心端,審核墊付費(fèi)用時,錄入票據(jù)號即可提取明細(xì),進(jìn)行審核。

(四)督查管理

聯(lián)合市財政局、地稅局、國稅局對醫(yī)保專用票據(jù)的使用情況進(jìn)行檢查和核實,尤其是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的票據(jù)使用情況。如存在大小票、不開票等違規(guī)行為,一經(jīng)查實,必須嚴(yán)肅處理。(本文作者:劉松 單位:天津社保中心業(yè)務(wù)二處)

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