濱州市居民基本醫(yī)療保險論文

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12011—2013年濱州市新農(nóng)合運行情況

居民重大疾病保險和醫(yī)保報銷比例的提高拉動醫(yī)療消費作用明顯2012年新農(nóng)合實行重大疾病保險以來，全市住院總費用明顯上升。當年人均籌資水平增長了60元，總住院費用增長了2.91億元，人均增長92.2元。數(shù)據(jù)顯示居民醫(yī)保報銷比例提升、農(nóng)村居民對住院醫(yī)療的需求明顯提升。但同時發(fā)現(xiàn)二級以上公立醫(yī)院呈現(xiàn)無序擴張趨勢，床位數(shù)大幅度上漲。1.7醫(yī)療費用增長過快，農(nóng)村參保居民個人負擔加重2011年全市平均次住院費用為5230元，2013年達到了6078元，個人負擔部分從3373元增長到3437元，在報銷比例不斷增長的基礎上，個人負擔反而增加了64元。城鎮(zhèn)居民總體受益水平較低2011—2013年，全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險累計籌資2.88億元，累計支出1.67億元，3年結余5178.82萬元，至2013年底歷年結余8355.12萬元（含調(diào)劑金1251.12萬元）。城鎮(zhèn)居民未實施門診統(tǒng)籌，受益覆蓋面不足。

2存在問題

居民醫(yī)保最關鍵的環(huán)節(jié)在于保持報銷政策的穩(wěn)定性，并隨著籌資水平不斷提高，逐年提高居民醫(yī)保的保障能力。分析歷年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)，總結存在的突出問題和原因如下：

2.1醫(yī)療費用過快增長導致保障能力下降

近年來，全國各地二級以上醫(yī)療機構呈現(xiàn)無序競爭態(tài)勢，不斷擴大規(guī)模，儀器設備更新?lián)Q代，相應地各種化驗、檢查名目繁多，醫(yī)療費用不斷增長，人均住院費用每年以超過12%的速度增長，同時因醫(yī)保拉動住院率不斷上升的因素，居民醫(yī)保的保障能力下降。2011—2013年，全市農(nóng)村居民醫(yī)保保障水平分別為45.19%、40.92%、43.56%，總體呈下降趨勢。

2.2政策性導向?qū)е戮用裰Ц秹毫υ絹碓酱?/p>

近年來，各級政府將住院實際報銷比和門診實際報銷比作為科學發(fā)展觀考核指標，與當?shù)卣墓ぷ髡兿鄴煦^，各級政府和部門指令性地提高居民醫(yī)保報銷比例，在居民醫(yī)?；饹]有大幅增長的情況下，直接導致居民醫(yī)?；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃?，部分縣甚至出現(xiàn)基金透支。這種做法從客觀上違背了“以收定支、收支平衡、略有結余”的醫(yī)保制度原則。2.3市級統(tǒng)籌加劇居民支付的不公平性市級統(tǒng)籌要求全市統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇標準。濱州市黃河南北經(jīng)濟發(fā)展水平差距巨大，群眾的醫(yī)療消費水平極不平衡。2013年鄒平居民醫(yī)保保障水平為39.14%，而陽信、沾化縣達到了48%以上。如果實施市級統(tǒng)籌，將會導致醫(yī)?；鹩山?jīng)濟落后縣向經(jīng)濟發(fā)達縣流動，形成“貧幫富”，進一步加劇貧富差距。

3意見和建議

3.1制定落實措施，宏觀調(diào)控醫(yī)療機構發(fā)展規(guī)劃

當前正處于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革的關鍵時期，如何擺脫二級以上醫(yī)院無序擴張狀態(tài)，準確定位公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模至關重要。政府應制定切實可行的發(fā)展規(guī)劃，準確定位公立醫(yī)院的功能和政府應承擔的責任、嚴格醫(yī)院管理、降低醫(yī)療費用、提升醫(yī)保保障水平，讓有限的居民醫(yī)保基金發(fā)揮更大的社會效益。

3.2落實醫(yī)保付費控制措施，降低醫(yī)療費用

應重點控制過度檢查和過度醫(yī)療，嚴明制度，堅決杜絕醫(yī)療機構為科室定創(chuàng)收任務的做法。采取總額控制、單病種付費、臨床路徑收費、次均住院費用和日均住院費用控制等措施，在各個環(huán)節(jié)降低醫(yī)療費用，減輕居民醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)保基金保障能力。

3.3合理制定居民醫(yī)保藥品、診療等目錄

合理限制居民醫(yī)保藥品目錄和診療項目，引導醫(yī)療機構使用療效好、價格低廉藥品和診療項目，控制醫(yī)療費用的不合理增長。

3.4堅持實事求是，防止虛報瞞報統(tǒng)計數(shù)字

運行數(shù)據(jù)一定要實事求是，防止弄虛作假、誤導政府決策。因此，應制定相關制度，嚴厲打擊和處理虛報、瞞報報銷數(shù)據(jù)和提供虛假數(shù)字的行為。同時，各級政府和部門領導要本著實事求是的態(tài)度，正確決策居民醫(yī)保報銷政策，防止制定不切實際的指令性目標。

3.5慎重提升統(tǒng)籌層次

提升統(tǒng)籌層次、向市級統(tǒng)籌過渡，應充分考慮縣區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡帶來的“貧幫富”問題，應保持報銷政策的相對穩(wěn)定，杜絕“一刀切”，防止因政策調(diào)整導致支付不公，帶來新的社會矛盾。3.6大幅度提高籌資標準目前的籌資水平已經(jīng)遠遠不能保障城鄉(xiāng)居民日益提升的醫(yī)療消費水平。如果濱州市要在保持現(xiàn)有政策情況下實現(xiàn)居民醫(yī)保的穩(wěn)定運行，總籌資應在16億元，人均籌資508元。因此建議，自2015年起，適當提升個人繳費標準，較大幅度提升籌資水平，使人均籌資水平達到500元以上，以此保障居民醫(yī)保政策的順利實施。

作者：孫東華 單位：濱州市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險事業(yè)處