我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革問題思考

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一、我國探索醫(yī)保支付制度改革的進(jìn)程

醫(yī)保支付制度包括支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。支付方式是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償方式。我國醫(yī)保支付制度的探索從“兩江”試點(diǎn)開始。1993年，江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市被定為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn)城市，其試點(diǎn)醫(yī)院采取“定額結(jié)算”的醫(yī)保支付體系，這是一種比較接近于按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式，其初衷是解決原公費(fèi)勞保醫(yī)療制度的弊端，滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障需要。隨后，鎮(zhèn)江還實(shí)施了總額預(yù)付的支付方式。2004年，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)。2009年新醫(yī)改以來，我國總結(jié)多年來醫(yī)保在管理和運(yùn)行實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從國情出發(fā)，對醫(yī)保支付制度進(jìn)行了一系列探索，尋求醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都納入了總額預(yù)算管理的支付方式；江蘇省鎮(zhèn)江市、淮安市和黑龍江省牡丹江市將總額預(yù)算和按病種付費(fèi)相結(jié)合，實(shí)行彈性結(jié)算；葫蘆島市將按病種支付與按服務(wù)項(xiàng)目支付相結(jié)合；針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療，云南省祿豐縣實(shí)行住院單病種付費(fèi)與床日付費(fèi)相結(jié)合，門診總額預(yù)付的支付方式。2011年5月，人社部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，提出在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上探索按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)的支付方式。隨后，北京市啟動了按病種分組付費(fèi)的研究和試點(diǎn)工作，將病種劃分為500-600個(gè)診斷相關(guān)組并確定其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以此作為建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的依據(jù)。截至2014年，我國基本醫(yī)保覆蓋率已達(dá)到95%左右，28個(gè)省份啟動實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，27個(gè)省建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，我國已基本形成了門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)付相結(jié)合的復(fù)合支付方式。這標(biāo)志著我國醫(yī)保開始由按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)向總額預(yù)付、按人頭、按病種(含DRGs)付費(fèi)等支付方式轉(zhuǎn)變。2015年，我國將深化醫(yī)保支付制度改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)之一，鼓勵各地選擇與自身衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相適宜的醫(yī)保支付方式，推行以按病種付費(fèi)為主，按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合支付方式，建立并加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，將藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定納入管理體制，逐步將醫(yī)保監(jiān)管的范圍擴(kuò)大到醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)監(jiān)管。

二、我國醫(yī)保支付制度改革亟待解決的問題

1.缺乏有效的談判機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)仍存在被動付費(fèi)的局面。一方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)議價(jià)能力有限。目前，我國醫(yī)保管理部門管理水平有限，醫(yī)療信息系統(tǒng)不健全，部分地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施不完善。此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)并沒有充分履行參保委托人的職責(zé)，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議中，對支付范圍、支付辦法以及對違規(guī)行為的處罰等具體事項(xiàng)都沒有做出詳細(xì)規(guī)定。因而，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商談判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國醫(yī)療服務(wù)市場仍然占主體地位。在管理體制制約下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏市場適應(yīng)性和競爭意識，既不想接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制性的行政管理，又不愿意接受談判機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)處于被動付費(fèi)的局面。

2.臨床路徑不規(guī)范，醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷。社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的改善導(dǎo)致醫(yī)療供給成本不斷上升；生活水平的提高和人口老齡化問題使慢性疾病比例攀升，也推動了醫(yī)療費(fèi)用快速增長。而醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的制定方面并沒有綜合考慮經(jīng)濟(jì)和其他社會經(jīng)濟(jì)因素，導(dǎo)致醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)無論是在總體上還是在不同地區(qū)間都缺乏彈性。而且，由于臨床路徑規(guī)范不完善，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到有效保障，病種成本核算不科學(xué)，合理的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)也就無法確定，執(zhí)行的支付標(biāo)準(zhǔn)與客觀實(shí)際存在差距，沒有形成支付標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。比如，按病種結(jié)算只能在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用，無法保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。納入按病種支付的病種數(shù)量不多，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不盡合理，地區(qū)間差異也很大，有時(shí)會出現(xiàn)患同一種疾病的參保人在同一家醫(yī)院接受治療，相同金額的治療費(fèi)用卻因?yàn)樵诓煌慕y(tǒng)籌地區(qū)報(bào)銷水平不同的現(xiàn)象。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有制定針對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的管理制約辦法，導(dǎo)致結(jié)算辦法存在缺陷，出現(xiàn)了“上有政策，下有對策”的現(xiàn)象。如果某個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行定額結(jié)算，醫(yī)生會推諉重癥患者，通過讓患者重復(fù)入院來分解住院人次，或?qū)⒆≡嘿M(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)的部分轉(zhuǎn)移到門診；如果某個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行按病種結(jié)算，則會出現(xiàn)醫(yī)生提高診斷級別、分解病種的現(xiàn)象。雖然通過以上方式增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生個(gè)人的收入，但是卻損害了參?；颊叩那猩砝?，也降低了醫(yī)保基金的使用效率。

3.對醫(yī)療行為缺乏有效監(jiān)管，過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重。由于實(shí)行第三方付費(fèi)，現(xiàn)實(shí)中誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療、醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。而我國醫(yī)保支付制度對不合理醫(yī)療行為缺乏有效約束，沒有規(guī)定相關(guān)的懲罰性條款，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位，再加上醫(yī)院自身內(nèi)涵建設(shè)及內(nèi)部分配機(jī)制不健全，缺乏對員工有效的約束和激勵機(jī)制，因而，醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療的行為沒有得到有效控制，造成我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

4.缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不充分。首先，由于我國大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)力量薄弱。其次，沒有制定詳細(xì)的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施細(xì)則和指南，無法對其實(shí)施情況做到有效監(jiān)管，再加上醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制不健全，無法發(fā)揮良好的調(diào)節(jié)作用。因此，社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診功能未能充分發(fā)揮，無論病情輕重患者都集中在大醫(yī)院就診，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲和醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

三、醫(yī)保支付制度改革的國際經(jīng)驗(yàn)借鑒

成熟的市場經(jīng)濟(jì)國家把支付制度的改革作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度控制費(fèi)用的主要手段。通過在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間建立公共契約模式、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、加強(qiáng)信息化建設(shè)及績效管理等方式，有效地抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給方服務(wù)效率和質(zhì)量的提升，更好地提高了公共福利，對于我國醫(yī)保支付制度改革和完善具有借鑒意義。

1.公共契約模式。美國在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間建立起一種公共契約模式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過購買合同代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比來獲得最大收益。自20世紀(jì)90年代起，其他實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國家紛紛效仿美國的做法。例如，德國由疾病基金會和醫(yī)院協(xié)會針對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、價(jià)格及服務(wù)質(zhì)量的保障措施等與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，在服務(wù)購買方和服務(wù)提供方之間建立了這種公共契約模式。世界銀行對此進(jìn)行過深入研究，認(rèn)為只要設(shè)計(jì)好購買機(jī)制的細(xì)節(jié)，完全可以通過這種契約手段實(shí)現(xiàn)公共福利。

2.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）。DRGs支付方式由按病種付費(fèi)進(jìn)化而來。根據(jù)病情的輕重和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對每組疾病分別定價(jià)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)事先制定的支付標(biāo)準(zhǔn)一次性付費(fèi)。為了實(shí)現(xiàn)這一科學(xué)的支付方式，德國對1000多個(gè)病種編碼分類并制定了完整的臨床路徑規(guī)范，又將每種疾病區(qū)分不同的等級，分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)，從根本上明確了不同疾病的治療成本、途徑和方法，經(jīng)過多年推廣，取得了良好效果。

3.加強(qiáng)信息化建設(shè)，按績效付費(fèi)。德國和日本依托于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺建立電子健康檔案，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門和居民之間實(shí)現(xiàn)了資源共享和信息透明；英國在信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，積極探索按績效付費(fèi)，制定一套反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的指標(biāo)和評分體系，對每種支付方式輔以績效指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評分加以獎懲，從而激勵醫(yī)療服務(wù)供給方不斷完善創(chuàng)新、提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

4.推行轉(zhuǎn)診制度，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。日本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三個(gè)等級：初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診服務(wù)；中級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供住院治療；高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究并治療疑難重癥?；颊呤紫纫匠跫夅t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，要想轉(zhuǎn)診必須嚴(yán)格依據(jù)初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診同意書。除急診外，如果想直接進(jìn)入中級或高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，必須額外支付一筆高額費(fèi)用。日本通過這種嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，有效緩解了大醫(yī)院的壓力，使資源得到合理利用。

四、深化我國醫(yī)保支付制度改革的對策建議

我國醫(yī)保支付制度改革關(guān)鍵在于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的選擇，其目的在于提高醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的可及性。由此可見，醫(yī)保支付制度的改革不能追求短期效應(yīng)，而要做好長期改革的準(zhǔn)備。

1.完善談判機(jī)制，轉(zhuǎn)向公共契約模式。首先，要提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的議價(jià)能力，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別和級別的不同，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)依法簽訂協(xié)議書，加強(qiáng)協(xié)議管理。在協(xié)議中明確總量指標(biāo)、支付內(nèi)容、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、考核指標(biāo)和處罰條款等，完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核的指標(biāo)體系和獎懲措施。其次，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競爭，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式，從而使談判機(jī)制得到有效實(shí)施。此外，采取定期與不定期稽查相結(jié)合，網(wǎng)上監(jiān)控與實(shí)地稽查相結(jié)合，普遍監(jiān)管與重點(diǎn)監(jiān)管相結(jié)合的方式。加大醫(yī)保機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行談判協(xié)議的監(jiān)管力度，只有建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者購買服務(wù)的契約化模式，兼顧醫(yī)、患、保三方面的訴求，達(dá)到互利多贏，最終才能有效抑制過度醫(yī)療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.深化臨床路徑管理和藥品價(jià)格改革，完善醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)推廣臨床路徑管理，逐步建立臨床診療指南和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并使臨床操作和臨床用藥得到規(guī)范，避免濫檢查、濫用藥，規(guī)范診療行為，使診療過程更加科學(xué)合理。借鑒德國等國家經(jīng)驗(yàn)，積極研究和推行DRGs這種支付方式。其次，推進(jìn)藥品價(jià)格改革，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用。2015年5月4日，國家發(fā)改委等7部委聯(lián)合了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》，指出自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府定價(jià)，通過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定形成合理的藥品定價(jià)機(jī)制。因此，醫(yī)保管理部門應(yīng)從醫(yī)保基金的支付能力和患者的承受能力出發(fā)，將醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購政策緊密銜接，通過醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定引導(dǎo)市場交易價(jià)格的形成，從而有效規(guī)范藥品市場。最后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)體現(xiàn)出對基本藥物的政策傾斜：一方面，要增加在醫(yī)保報(bào)銷目錄中基本藥物的數(shù)量；另一方面，對醫(yī)保報(bào)銷目錄中的藥品實(shí)行基本藥物全額報(bào)銷，非基本藥物根據(jù)其常用性和價(jià)格按不同比例報(bào)銷，從而積極引導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，降低藥品費(fèi)用。

3.實(shí)行信息化績效監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。首先，構(gòu)建結(jié)算與監(jiān)管兼容的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。一方面，開展醫(yī)保制度統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)整合，統(tǒng)一規(guī)范支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等；另一方面，在信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上尋求突破，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，建立居民健康檔案和居民健康卡，實(shí)現(xiàn)全國就醫(yī)“一卡通”。其次，在院、科兩級建立醫(yī)保信息共享管理平臺，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、反饋和查詢。設(shè)置各科室績效目標(biāo)，對其進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析，督導(dǎo)超標(biāo)科室整改跟進(jìn)。定期考核，全程跟蹤監(jiān)控，使醫(yī)院內(nèi)部分配制度與醫(yī)保支付制度改革保持聯(lián)系，獎勵節(jié)約成本、積極創(chuàng)收、提高服務(wù)質(zhì)量的科室和個(gè)人，懲罰藥占比、次均費(fèi)用、高值耗材比等指標(biāo)靠前，遭到投訴、醫(yī)保拒付、罰款的科室和個(gè)人。從而使醫(yī)務(wù)人員將個(gè)人利益與單位和患者利益相聯(lián)系，形成一種有效的約束和激勵機(jī)制。最后，推動醫(yī)保管理信息的公開透明，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競爭。通過搭建一個(gè)醫(yī)保管理信息公開平臺，可以征求來自社會各方面的意見和建議。同時(shí)，使預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化，分配過程透明化，有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)競爭意識，自發(fā)地降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)保付費(fèi)制度實(shí)施的公平與效率。

4.推行雙向轉(zhuǎn)診制度，建立按人頭付費(fèi)的初級衛(wèi)生保健制度。我國可以借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，制定詳細(xì)的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施細(xì)則和指南，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)把轉(zhuǎn)診關(guān)。同時(shí)，加快醫(yī)保付費(fèi)制度改革，建立按人頭付費(fèi)的初級衛(wèi)生保健制度，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性作用。我國對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，可以借鑒西方國家的全科醫(yī)生制度。對社區(qū)醫(yī)生采取雙向簽約，按人頭付費(fèi)。具體由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，二者之間簽訂服務(wù)付費(fèi)協(xié)議，服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和提供服務(wù)的醫(yī)師由居民自主選擇，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以根據(jù)服務(wù)人數(shù)的多少，獲得醫(yī)保機(jī)構(gòu)撥付的人頭費(fèi)，包干使用。通過人均醫(yī)療消費(fèi)金額、醫(yī)療違規(guī)次數(shù)、居民滿意度等指標(biāo)確定，充分調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性，逐步構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民多方共贏的初級衛(wèi)生保健制度。

作者：王昕 李靖潔