韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟示

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摘要：闡釋了韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的背景、過程、目標(biāo)和主要內(nèi)容。認(rèn)為其在保障公平、發(fā)揮政府部門良好的宏觀調(diào)控作用，注重預(yù)防保健，使制度從分散逐步過渡到整合等方面取得了重大成就，但也存在醫(yī)療費(fèi)用上漲過快、衛(wèi)生資源配置不合理、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比過大和過度檢查等方面的問題。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在許多方面與我國(guó)有相似之處，總結(jié)其制度建設(shè)過程中取得的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有重要的啟示作用，我國(guó)尤其應(yīng)注重制度設(shè)計(jì)、逐步整合城鄉(xiāng)和加強(qiáng)政府的作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，資源分配

目前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保險(xiǎn)制度組成，但該體系呈現(xiàn)“碎片化”的局面，制度分設(shè)、管理分離、資源分散，在籌資渠道、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平以及基金管理等方面都存在明顯差別，影響了人力資源的流動(dòng)和城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為完善全民醫(yī)保、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立也經(jīng)歷了從分散到整合的完善過程，可以為我國(guó)完善全民醫(yī)保提供借鑒。

1韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的過程及特征

1．1逐步擴(kuò)大覆蓋面，注重保障公平

韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立得比較晚，1963年，樸正熙政府才開始制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，但是，由于財(cái)政緊張，并沒有強(qiáng)制推行，參加醫(yī)保的人員寥寥無幾。從20世紀(jì)60年代中期起，韓國(guó)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，但社會(huì)保障滯后，引起民眾的極大不滿，樸正熙政府不得不于1977年7月正式實(shí)施職場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)。職場(chǎng)醫(yī)保最初在500人以上的大企業(yè)強(qiáng)制實(shí)施，隨后逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，到20世紀(jì)80年代中期，職場(chǎng)醫(yī)保和公務(wù)員、教師保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了總?cè)丝诘拇蠹s44％［1］。但是，5人以下的小企業(yè)勞動(dòng)者、農(nóng)民、城市自營(yíng)業(yè)者（個(gè)體工商戶）等人員沒有資格參加醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)的持續(xù)、快速增長(zhǎng)，政治民主化浪潮日益高漲，全斗煥政府于1988年1月在農(nóng)村地區(qū)開始實(shí)施醫(yī)保，1989年7月城市地區(qū)也開始全面實(shí)施醫(yī)保。此時(shí)，韓國(guó)醫(yī)保覆蓋率達(dá)到90．39％［2］。由此可見，韓國(guó)用12年的時(shí)間，從雇員保險(xiǎn)擴(kuò)大到全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)了人口的全面覆蓋。韓國(guó)政府還選擇了低水平廣覆蓋策略，一是繳費(fèi)率低，醫(yī)保統(tǒng)一之前，繳費(fèi)費(fèi)率一般在3％～6％，統(tǒng)一之后，繳費(fèi)率為3．9％，企業(yè)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，有利于擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面；二是實(shí)行差額繳費(fèi)制度，低收入者可以免除10％～30％的保費(fèi)，65歲以上老年人或殘疾人最高可以免除30％的保費(fèi)［3］。由此可見，韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度充分體現(xiàn)了公平性原則。

1．2政府部門發(fā)揮了良好的宏觀調(diào)控作用

韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立及快速發(fā)展與政府部門在立法、政策制定和科學(xué)管理方面發(fā)揮的重要作用密不可分。立法在韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展中起到了先導(dǎo)作用，1963年，樸正熙政府為了穩(wěn)定政局，制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)法》和《工傷保險(xiǎn)法》，雖然由于財(cái)政緊張，這一法律沒有得到很好地貫徹執(zhí)行，卻為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立奠定了基礎(chǔ)。1977年7月，正式實(shí)施職場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)，也是通過制定法律在500人以上的大企業(yè)強(qiáng)制實(shí)施的，加快了醫(yī)療保險(xiǎn)的人口全覆蓋。因此，法治建設(shè)對(duì)促進(jìn)韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立、發(fā)展和完善起到了重要作用。韓國(guó)政府在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同階段及時(shí)制定的一系列政策對(duì)韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展也起到了重要作用。20世紀(jì)60年代中期后，樸正熙政府實(shí)行了一系列促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的政策，韓國(guó)經(jīng)濟(jì)獲得快速發(fā)展，1977年人均GDP達(dá)到1042美元，是1963年的10倍［4］，這一年開始實(shí)施強(qiáng)制性職場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)，同年針對(duì)低收入群體，建立了醫(yī)療救助制度。1986年～1988年，年均增長(zhǎng)速度超過10％，1989年人均GDP達(dá)到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力為非正式部門的地區(qū)醫(yī)保提供財(cái)政補(bǔ)助，這一年實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)人口全覆蓋?？梢姡?jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)是社會(huì)保障制度建立和發(fā)展的基礎(chǔ)。此外，政府部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)、高效的管理。政府部門通過頒布法律、制定政策進(jìn)行宏觀管理，通過非營(yíng)利組織國(guó)家健康保險(xiǎn)公司管理全國(guó)健康保險(xiǎn)的各項(xiàng)事務(wù)，非營(yíng)利性組織保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督，各主體之間分工明確，醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)作高效。

1．3醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了從分散到整合的過程

韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由雇員保險(xiǎn)和地區(qū)保險(xiǎn)兩部分組成，參保對(duì)象分為兩部分，一是雇員參保人，指企業(yè)雇員、公務(wù)員、學(xué)校教職工及其被撫養(yǎng)人，2010年，占總?cè)丝诘谋壤?4．0％；二是地區(qū)參保人，指農(nóng)民、漁民、城市自營(yíng)業(yè)者等人員，2010年占總?cè)丝诒壤?2．7％，其他無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的低收入人群依法享受醫(yī)療救助，占總?cè)丝诘?．3％［4］。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅數(shù)量多，而且管理分散，1998年之前韓國(guó)共有367個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)社團(tuán)，并且自主經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立管理。這種管理方式存在許多弊端：一是籌資不公平，雖然不同保險(xiǎn)社團(tuán)的成員都能得到相同的保險(xiǎn)待遇，但他們的保險(xiǎn)費(fèi)率不同，低收入居民繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用占其收入的比例較高。二是農(nóng)村地區(qū)基金壓力大。伴隨著城鎮(zhèn)的發(fā)展，許多年輕人移居到城鎮(zhèn)生活，農(nóng)村人口日益減少，且老齡人口多，參保人員的醫(yī)療需求多，籌資能力弱，因此地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)社團(tuán)普遍缺乏資金。三是保險(xiǎn)社團(tuán)多造成保險(xiǎn)資金分散，不僅增加了管理成本，而且減弱了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。針對(duì)上述問題，金大中政府于1998年開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行整合，把將近400種醫(yī)療保險(xiǎn)組合合并到一起，由國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)管理，到2000年，全國(guó)所有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并到一起［2］。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了約96％的人口，其余4％的人口由政府醫(yī)療補(bǔ)助負(fù)責(zé)。制度整合后，由于統(tǒng)一了保險(xiǎn)費(fèi)率，解決了籌資不公平的問題，增強(qiáng)了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，降低了管理成本［4］。

1．4醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人自負(fù)比例較高

保險(xiǎn)費(fèi)的繳納根據(jù)參保對(duì)象的不同而有所區(qū)別。在雇員參保者中，公務(wù)員和一般勞動(dòng)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)50％，私立學(xué)校教職工由雇員、雇主和政府分別負(fù)擔(dān)50％、30％和20％，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式是：月保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)月酬數(shù)×保險(xiǎn)費(fèi)率（在月工資的8％以內(nèi)，目前為4．31％）。在地區(qū)參加者中，年收入超過500萬韓元的家庭，根據(jù)收入和財(cái)產(chǎn)確定繳納比例，年收入在500萬韓元以下的家庭，根據(jù)性別、年齡和財(cái)產(chǎn)等確定繳納比例，家庭成員共同負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式是：每戶保險(xiǎn)費(fèi)＝標(biāo)準(zhǔn)收入點(diǎn)數(shù)×金額／點(diǎn)（目前每點(diǎn)126．5韓元）［5］。同時(shí)，政府也為地區(qū)參保者提供20％的醫(yī)療費(fèi)用，韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般占個(gè)人工資的3％～8％。在各種醫(yī)院住院，參保者都自負(fù)住院費(fèi)用的20％。在門診看病，個(gè)人自負(fù)比例不同，綜合醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用的50％，小型醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)40％，診所個(gè)人負(fù)擔(dān)30％。由此可見，在醫(yī)院門診看病的自負(fù)比例要高于診所，從而引導(dǎo)病人多去診所看病。目前，在衛(wèi)生費(fèi)用方面韓國(guó)個(gè)人的自負(fù)比例仍然比較大，2009年，韓國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6．5％，其中個(gè)人自付比例為35％，高于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）國(guó)家20％的平均水平。

1．5承保范圍從治療領(lǐng)域擴(kuò)展到預(yù)防領(lǐng)域

韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍不僅包括傳統(tǒng)的疾病診療等服務(wù)，而且還包括預(yù)防、保健等項(xiàng)目。注重疾病的預(yù)防，為參保人定期提供健康檢查；為殘疾人購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備提供補(bǔ)助；當(dāng)殘疾人購(gòu)買輪椅、手杖、助聽器等醫(yī)療設(shè)備時(shí)，可以享受80％的價(jià)格優(yōu)惠。

2韓國(guó)醫(yī)保制度對(duì)我國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示

2．1制度設(shè)計(jì)要不斷凸顯公平性

韓國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度不僅逐步擴(kuò)大覆蓋面，而且對(duì)低收入者減免保費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性日益增強(qiáng)。目前雖然我國(guó)已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但總體上還處于較低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有充分體現(xiàn)公平性原則，主要表現(xiàn)在：（1）公共醫(yī)療資源供給不公平；（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平不公平［6］；（3）參保機(jī)會(huì)不公平；（4）目前我國(guó)一些醫(yī)院還存在過度檢查等問題。因此，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，要以公平正義為出發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度創(chuàng)新。第一，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，報(bào)銷部分門診費(fèi)用。第二，適當(dāng)提高報(bào)銷比例，逐漸提高醫(yī)療保障水平。第三，對(duì)少數(shù)特別困難的貧困人群減免醫(yī)保費(fèi)用。

2．2逐步整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

韓國(guó)在1989年開始建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但這一制度是分立式的，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，財(cái)力的增強(qiáng)，2003年醫(yī)保體系才整合到一起。目前，我國(guó)雖然已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但該制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成許多不利影響，如增加了管理成本，影響了人力資源的自由流動(dòng)，不利于統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以根據(jù)各地實(shí)際情況，分階段、有步驟地推進(jìn)。第一，統(tǒng)籌管理部門。三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由社會(huì)保障部門管理。第二，統(tǒng)籌醫(yī)保機(jī)構(gòu)。首先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)合并，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，進(jìn)而與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并。第三，統(tǒng)籌醫(yī)保層次。先推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌，再進(jìn)行省級(jí)統(tǒng)籌。逐步建立全國(guó)統(tǒng)一、檔次有別的醫(yī)療保障制度，此時(shí)，全國(guó)范圍內(nèi)建醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)，每個(gè)參保者都有一張以身份證為編號(hào)的可在全國(guó)通用的醫(yī)療保險(xiǎn)卡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”［7］。

2．3政府充分發(fā)揮宏觀調(diào)控作用

在韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立過程中，政府部門在政策制定、資金投入、立法和監(jiān)督等各方面都起到了良好的宏觀調(diào)控作用。我國(guó)政府部門在推動(dòng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中也應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。第一，加強(qiáng)宏觀調(diào)控。盡快制定統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整體規(guī)劃，建立近期、中期、遠(yuǎn)期目標(biāo)，盡快出臺(tái)指導(dǎo)意見、明確統(tǒng)一管理的基本原則、主要內(nèi)容等。第二，增加對(duì)非正規(guī)部門人員的財(cái)政補(bǔ)助。第三，加快醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)，保證城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的順利銜接。第四，突出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。為弱勢(shì)群體提供更多的醫(yī)療保障。

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作者：楊藝① 李秀華② 單位：①吉林大學(xué)馬克思主義學(xué)院 ②大連醫(yī)科大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院