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醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管研究

前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管研究范文,希望能給你帶來靈感和參考,敬請閱讀。

醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管研究

摘要:醫(yī)療保險日漸成為醫(yī)療服務(wù)市場的主要“購買者”,其對于醫(yī)療服務(wù)具有一定的制衡性和監(jiān)管性,尤其對于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu),其相比較個體購買來說,更加能夠保障醫(yī)療服務(wù)的有效進行?;诖耍疚木歪t(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管進行分析與研究,希望可以為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升提供借鑒。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險;醫(yī)療服務(wù);制衡與監(jiān)管

一、醫(yī)療保險建立背景

醫(yī)療服務(wù)市場由于具有一定的不確定性、信息不對應(yīng)性、政府干預(yù)性等特征,導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)市場止步不前,為了突破這些天然缺陷的限制和制約,很多國家在醫(yī)療服務(wù)市場中引入了醫(yī)療保險來作為第三方購買者,以此予以保障。我國在1998年之前,一直都在實行的是以公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療為主的醫(yī)療保險模式。伴隨著經(jīng)濟性質(zhì)的轉(zhuǎn)變,醫(yī)療保險模式也發(fā)生了很大的變化,由原來的國家公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療慢慢轉(zhuǎn)換為了由個人、企業(yè)以及國家共同承擔的醫(yī)療保險模式。1998年,我國建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度,用來此制度保障城鎮(zhèn)就業(yè)人員;2003年,我國建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度,用此制度來覆蓋廣大農(nóng)村居民;在2007年建立城鎮(zhèn)居民基本保險制度,從而保障城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療。除此之外我國還有醫(yī)療救助的相關(guān)制度,中國通過這些制度使得全國絕大多數(shù)人民都得到了醫(yī)療保障。

二、醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管

1.醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式與醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮有著直接的聯(lián)系。從全世界的大范圍來看,根據(jù)政府和醫(yī)療市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著意義以及表現(xiàn)形式,各國醫(yī)療模式主要分為:以英國為代表的壟斷整合型、以美國為代表的市場主導(dǎo)型、以德國為代表的社會保險型、以新加坡為代表的公司互補均衡型等。各種醫(yī)療模式都有各自的優(yōu)勢,同時也有各自的缺點。德國作為典型的社會保險型國家,通過長時間的實踐與完善,德國的醫(yī)保機構(gòu)已經(jīng)達到專業(yè)化以及競爭化的境界,為我國醫(yī)療保險做出了表彰,我們可以參照德國,并根據(jù)我國國情制定出符合我國國情的社會保險制度。更好地理清費用支付方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系,加強兩者之間的制衡,從而達到控制費用以及對質(zhì)量保證的目標,在國際醫(yī)療體制中心位于至關(guān)重要的位置。醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)以及監(jiān)管需要貫徹于兩者交互的過程當中,一個好的內(nèi)部制衡機構(gòu),往往可以達到激勵、約束以及協(xié)調(diào)功能的效果。具備了這些功能,可以在很大程度上完美的發(fā)揮醫(yī)療保險上內(nèi)部醫(yī)療制衡與監(jiān)管作用與功能,除此之外,還應(yīng)要建設(shè)事前的談判、事中的支付方式、以及事后的機制評價與反饋體制,可以有效的制衡雙方之間的平衡利益關(guān)系,從而實現(xiàn)有效控制醫(yī)療支付費用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最終目標。

2.談判機制的構(gòu)建

談判機制的構(gòu)建在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)提供方建立體制的過程中是不可缺少的,是具有可行性的。在今后的醫(yī)療改革過程中應(yīng)建立醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦處談判機制,搭建一個平臺,用來申請醫(yī)療保險方與保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商以及討價還價的平臺,此平臺增加了申請醫(yī)療保險方的發(fā)言權(quán)優(yōu)勢。此外,提高醫(yī)療經(jīng)辦能力,為申請醫(yī)療保險人員提供了人力幫助,醫(yī)保信息優(yōu)勢,幫助申請醫(yī)療保險人員獲得更多的知情信息??梢詮囊韵路矫娌扇〈胧?。部門權(quán)力的相互制約。目前我國的醫(yī)療保險管理體制,一方面需要通過多部門相互管制的方式來進行監(jiān)督管理,醫(yī)療保險管理與醫(yī)療服務(wù)管理等部門各司其職,相互制約,形成良性運作機制。另一方面還需要構(gòu)建完善的談判機制,建立完善的談判機制,其前提條件是申請醫(yī)療保險方與醫(yī)療保險出資方都是獨立的市場法人主體,這就需要堅持我國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)做到政府引導(dǎo),全面推進醫(yī)療體制的談判建設(shè)進程。

3.支付機制的改革

社會醫(yī)療保險費用的支付方式,顧名思義指的就是社會醫(yī)療保險機構(gòu)為申請社會醫(yī)療保險人員在接受醫(yī)療服務(wù)過程中所花費的醫(yī)療費用,以及對提供醫(yī)療服務(wù)所花費的經(jīng)濟資源進行補償一種支付方式。目前在國際通行的主要支付方式分別是:按人頭付費,按照病類型付費,以及服務(wù)單元付費等。社會醫(yī)療保險支付方式的改革是在談判以及科學(xué)測定的基礎(chǔ)之上進行的,通過經(jīng)濟協(xié)調(diào)功能,可以促進醫(yī)院向加強內(nèi)部制約,管理并且合理分配資源的方向改革。在實際運用的過程中,每一類的社會醫(yī)療支付方式都有各自的優(yōu)勢與缺點,一定要根據(jù)實際情況,綜合使用,才可以實現(xiàn)其支付方式的最大作用。我國應(yīng)采取預(yù)支付以及向企業(yè)購買、打包付費的機制,運用這兩個機制也需要不同的支撐條件,適用于不同的社會醫(yī)療人群??傊斍暗闹Ц稒C制改革的方向主要是支付方式之間的科學(xué)合理組合,從而有效地引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)為申請醫(yī)療保險人員提供高效益的醫(yī)療服務(wù)。

4.評價機制的建立

評價機制的建立可以從以下兩個方面進行著手。第一,建立考核評價指標及標準。寫內(nèi)容主要包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、以及社會保險申請人滿意程度得評價等方面。第二,建立定點醫(yī)療機構(gòu)保險信用等級制度。其主要目的是采用長期激勵制約機制讓醫(yī)院獲得是我管理的空間,從而促進醫(yī)院與醫(yī)院之間的良好競爭關(guān)系,并保障了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。定點醫(yī)療機構(gòu)保險信用制度考核標準為:為定點醫(yī)療機構(gòu)劃分不同等級進行分門別類管理,并對談判協(xié)議等情況進行考核與評估。

三、結(jié)語

我國醫(yī)療改革過程中尤其需要重視醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系,通過醫(yī)療保險所具有的醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)管職能達到全民醫(yī)保的進一步推進,進而實現(xiàn)國家的戰(zhàn)略需求,讓醫(yī)療服務(wù)真正惠及于民,讓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷攀升。

參考文獻:

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[3]徐廣路,沈惠璋.基本醫(yī)療保險對基本醫(yī)療服務(wù)滿意度及社會沖突感的影響[J].保險研究,2015(2):117-127.

作者:楊秀瓊 單位:建水縣醫(yī)療保險基金管理中心

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