醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管研究

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摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)日漸成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主要“購(gòu)買(mǎi)者”，其對(duì)于醫(yī)療服務(wù)具有一定的制衡性和監(jiān)管性，尤其對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其相比較個(gè)體購(gòu)買(mǎi)來(lái)說(shuō)，更加能夠保障醫(yī)療服務(wù)的有效進(jìn)行。基于此，本文就醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管進(jìn)行分析與研究，希望可以為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升提供借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；制衡與監(jiān)管

一、醫(yī)療保險(xiǎn)建立背景

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由于具有一定的不確定性、信息不對(duì)應(yīng)性、政府干預(yù)性等特征，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)止步不前，為了突破這些天然缺陷的限制和制約，很多國(guó)家在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入了醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)作為第三方購(gòu)買(mǎi)者，以此予以保障。我國(guó)在1998年之前，一直都在實(shí)行的是以公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療為主的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。伴隨著經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險(xiǎn)模式也發(fā)生了很大的變化，由原來(lái)的國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療慢慢轉(zhuǎn)換為了由個(gè)人、企業(yè)以及國(guó)家共同承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998年，我國(guó)建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，用來(lái)此制度保障城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003年，我國(guó)建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，用此制度來(lái)覆蓋廣大農(nóng)村居民；在2007年建立城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)制度，從而保障城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療。除此之外我國(guó)還有醫(yī)療救助的相關(guān)制度，中國(guó)通過(guò)這些制度使得全國(guó)絕大多數(shù)人民都得到了醫(yī)療保障。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管

1.醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式與醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮有著直接的聯(lián)系。從全世界的大范圍來(lái)看，根據(jù)政府和醫(yī)療市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著意義以及表現(xiàn)形式，各國(guó)醫(yī)療模式主要分為：以英國(guó)為代表的壟斷整合型、以美國(guó)為代表的市場(chǎng)主導(dǎo)型、以德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)型、以新加坡為代表的公司互補(bǔ)均衡型等。各種醫(yī)療模式都有各自的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也有各自的缺點(diǎn)。德國(guó)作為典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐與完善，德國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專(zhuān)業(yè)化以及競(jìng)爭(zhēng)化的境界，為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)做出了表彰，我們可以參照德國(guó)，并根據(jù)我國(guó)國(guó)情制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)保險(xiǎn)制度。更好地理清費(fèi)用支付方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系，加強(qiáng)兩者之間的制衡，從而達(dá)到控制費(fèi)用以及對(duì)質(zhì)量保證的目標(biāo)，在國(guó)際醫(yī)療體制中心位于至關(guān)重要的位置。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)以及監(jiān)管需要貫徹于兩者交互的過(guò)程當(dāng)中，一個(gè)好的內(nèi)部制衡機(jī)構(gòu)，往往可以達(dá)到激勵(lì)、約束以及協(xié)調(diào)功能的效果。具備了這些功能，可以在很大程度上完美的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)上內(nèi)部醫(yī)療制衡與監(jiān)管作用與功能，除此之外，還應(yīng)要建設(shè)事前的談判、事中的支付方式、以及事后的機(jī)制評(píng)價(jià)與反饋體制，可以有效的制衡雙方之間的平衡利益關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)有效控制醫(yī)療支付費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最終目標(biāo)。

2.談判機(jī)制的構(gòu)建

談判機(jī)制的構(gòu)建在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方建立體制的過(guò)程中是不可缺少的，是具有可行性的。在今后的醫(yī)療改革過(guò)程中應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處談判機(jī)制，搭建一個(gè)平臺(tái)，用來(lái)申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)方與保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商以及討價(jià)還價(jià)的平臺(tái)，此平臺(tái)增加了申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)方的發(fā)言權(quán)優(yōu)勢(shì)。此外，提高醫(yī)療經(jīng)辦能力，為申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供了人力幫助，醫(yī)保信息優(yōu)勢(shì)，幫助申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)人員獲得更多的知情信息?？梢詮囊韵路矫娌扇〈胧?。部門(mén)權(quán)力的相互制約。目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，一方面需要通過(guò)多部門(mén)相互管制的方式來(lái)進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)療保險(xiǎn)管理與醫(yī)療服務(wù)管理等部門(mén)各司其職，相互制約，形成良性運(yùn)作機(jī)制。另一方面還需要構(gòu)建完善的談判機(jī)制，建立完善的談判機(jī)制，其前提條件是申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療保險(xiǎn)出資方都是獨(dú)立的市場(chǎng)法人主體，這就需要堅(jiān)持我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做到政府引導(dǎo)，全面推進(jìn)醫(yī)療體制的談判建設(shè)進(jìn)程。

3.支付機(jī)制的改革

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，顧名思義指的就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人員在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，以及對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)所花費(fèi)的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償一種支付方式。目前在國(guó)際通行的主要支付方式分別是:按人頭付費(fèi)，按照病類(lèi)型付費(fèi)，以及服務(wù)單元付費(fèi)等。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革是在談判以及科學(xué)測(cè)定的基礎(chǔ)之上進(jìn)行的，通過(guò)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)功能，可以促進(jìn)醫(yī)院向加強(qiáng)內(nèi)部制約，管理并且合理分配資源的方向改革。在實(shí)際運(yùn)用的過(guò)程中，每一類(lèi)的社會(huì)醫(yī)療支付方式都有各自的優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)，一定要根據(jù)實(shí)際情況，綜合使用，才可以實(shí)現(xiàn)其支付方式的最大作用。我國(guó)應(yīng)采取預(yù)支付以及向企業(yè)購(gòu)買(mǎi)、打包付費(fèi)的機(jī)制，運(yùn)用這兩個(gè)機(jī)制也需要不同的支撐條件，適用于不同的社會(huì)醫(yī)療人群?？傊?dāng)前的支付機(jī)制改革的方向主要是支付方式之間的科學(xué)合理組合，從而有效地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供高效益的醫(yī)療服務(wù)。

4.評(píng)價(jià)機(jī)制的建立

評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可以從以下兩個(gè)方面進(jìn)行著手。第一，建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。寫(xiě)內(nèi)容主要包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、以及社會(huì)保險(xiǎn)申請(qǐng)人滿意程度得評(píng)價(jià)等方面。第二，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)信用等級(jí)制度。其主要目的是采用長(zhǎng)期激勵(lì)制約機(jī)制讓醫(yī)院獲得是我管理的空間，從而促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)院之間的良好競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，并保障了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)信用制度考核標(biāo)準(zhǔn)為:為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分不同等級(jí)進(jìn)行分門(mén)別類(lèi)管理，并對(duì)談判協(xié)議等情況進(jìn)行考核與評(píng)估。

三、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)醫(yī)療改革過(guò)程中尤其需要重視醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)所具有的醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)管職能達(dá)到全民醫(yī)保的進(jìn)一步推進(jìn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)國(guó)家的戰(zhàn)略需求，讓醫(yī)療服務(wù)真正惠及于民，讓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷攀升。

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作者:楊秀瓊 單位:建水縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心