醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床微生物實(shí)習(xí)帶教方案探索

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摘要：臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)是一門實(shí)驗(yàn)室科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)階段是深化理論知識(shí)、提升專業(yè)實(shí)踐能力的關(guān)鍵階段。帶教教師擁有不斷更新的教學(xué)理念，設(shè)計(jì)出切實(shí)可行的帶教流程，是實(shí)習(xí)帶教的核心。該文從實(shí)驗(yàn)室安全培訓(xùn)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)與考核、科研創(chuàng)新等方面闡述了臨床微生物帶教方案的實(shí)施過程，從而達(dá)到提升實(shí)習(xí)生專業(yè)實(shí)踐能力和綜合思維能力的目的。

關(guān)鍵詞：臨床微生物檢驗(yàn)；實(shí)習(xí)帶教；溝通能力；科研創(chuàng)新

臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)是一門將實(shí)驗(yàn)室科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的學(xué)科，主要為感染性疾病的診斷和抗菌藥物的合理使用提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，臨床微生物檢驗(yàn)工作者也在醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)控和臨床細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究上取得了一定成效。但是，在各種抗菌藥物推陳出新的今天，感染性疾病的發(fā)病率和致死率仍然居高不下，且細(xì)菌耐藥率呈逐年上升的趨勢(shì)，降低細(xì)菌耐藥率已成為全球抗感染治療關(guān)注的熱點(diǎn)［1－2］，因而也對(duì)微生物檢驗(yàn)工作者的專業(yè)能力提出了更高的要求。臨床實(shí)習(xí)是學(xué)校教育的延伸，改進(jìn)臨床微生物實(shí)習(xí)帶教方法，以及不斷規(guī)范實(shí)習(xí)帶教體系，是提升畢業(yè)生專業(yè)能力的有力保障。近年來(lái)，本院檢驗(yàn)科通過不斷的理論探索和實(shí)踐，較好地實(shí)現(xiàn)了既定人才培養(yǎng)目標(biāo)，現(xiàn)將實(shí)習(xí)帶教的關(guān)鍵點(diǎn)總結(jié)如下。

1重視實(shí)驗(yàn)室安全培訓(xùn)是實(shí)習(xí)工作順利完成的基礎(chǔ)

臨床微生物實(shí)驗(yàn)室是針對(duì)各種病原體檢測(cè)分析的特定場(chǎng)所，是病原體相對(duì)集中的地方，因此，做好生物安全防護(hù)是微生物檢驗(yàn)工作順利開展的基礎(chǔ)。首先，利用崗前培訓(xùn)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行生物安全培訓(xùn)，主要通過多媒體教學(xué)的方式講授實(shí)驗(yàn)室生物安全管理相關(guān)法規(guī)，重慶市的相關(guān)政策，《人間傳染的病原微生物名錄》應(yīng)用，菌（毒）種及標(biāo)本的儲(chǔ)藏、轉(zhuǎn)運(yùn)和管理等法律法規(guī)，并結(jié)合近年來(lái)發(fā)生的實(shí)驗(yàn)室生物安全事件進(jìn)行深入闡述，強(qiáng)調(diào)不恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)操作將給自己和社會(huì)帶來(lái)的危害，初步樹立“有菌操作，無(wú)菌觀念”的意識(shí)；其次介紹實(shí)驗(yàn)室的概況及日常工作流程，并對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行滅火器、消防栓等消防用具如何使用的培訓(xùn)，熟知消防安全應(yīng)急處理預(yù)案和科室的緊急逃生通道；最后，通過模擬日常工作可能出現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室突發(fā)事件深入闡述個(gè)人防護(hù)和消防安全的重要性，使人人掌握意外事故應(yīng)急處置流程。完成培訓(xùn)后，每位實(shí)習(xí)生必須通過考核方可進(jìn)入微生物實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)。

2加深實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的參與度，提升專業(yè)知識(shí)水平

靈活應(yīng)用對(duì)分課堂的方式，加深實(shí)習(xí)生對(duì)理論知識(shí)的理解和提升實(shí)踐操作能力。對(duì)分課堂是由美國(guó)普林斯頓大學(xué)博士、復(fù)旦大學(xué)心理學(xué)教授張學(xué)新創(chuàng)立的一種教學(xué)方式；把課堂時(shí)間一分為二，一半交由教師講授，一半留給實(shí)習(xí)生進(jìn)行討論，實(shí)質(zhì)上在講授和討論之間引入一個(gè)心理學(xué)的內(nèi)化環(huán)節(jié)，讓實(shí)習(xí)生對(duì)講授的內(nèi)容吸收之后有準(zhǔn)備地參與討論［3］。盡管臨床實(shí)習(xí)不能完全實(shí)現(xiàn)學(xué)校一樣的固定課堂時(shí)間，但是依然可以通過小講座及疑難病例討論的方式強(qiáng)化學(xué)員對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解和應(yīng)用，不必拘泥形式、地點(diǎn)，利用有限的時(shí)間及資源完成教學(xué)任務(wù)［4］。臨床微生物待測(cè)標(biāo)本完成檢測(cè)涉及多個(gè)崗位環(huán)節(jié)，包括標(biāo)本核收、涂片、接種、分離培養(yǎng)、藥敏鑒定等，每個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵照相應(yīng)的操作規(guī)程才能保障結(jié)果的準(zhǔn)確性。帶教教師在示教過程中講授實(shí)驗(yàn)操作的規(guī)范流程及相關(guān)的原理，實(shí)習(xí)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)開始獨(dú)自練習(xí)或者組隊(duì)練習(xí)，然后帶教教師根據(jù)講授的內(nèi)容設(shè)計(jì)實(shí)踐操作題目，實(shí)習(xí)生完成標(biāo)本檢測(cè)及報(bào)告分析。實(shí)驗(yàn)的結(jié)果不由教師判斷，而是由參與實(shí)驗(yàn)操作的全部人員構(gòu)成評(píng)價(jià)小組對(duì)整個(gè)操作流程進(jìn)行評(píng)價(jià)，相互指出操作中的不足及提出改進(jìn)措施。最后教師根據(jù)評(píng)價(jià)小組的結(jié)論，強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)中每個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵控制點(diǎn)，并指出實(shí)習(xí)生在實(shí)驗(yàn)操作中出現(xiàn)的共性錯(cuò)誤、出錯(cuò)后的補(bǔ)救措施等，以實(shí)習(xí)生掌握知識(shí)的實(shí)際水平為主導(dǎo)，不斷調(diào)整實(shí)習(xí)帶教的側(cè)重點(diǎn)。具體帶教流程見圖1。微生物實(shí)習(xí)期一般為8周，但對(duì)于某些細(xì)菌的學(xué)習(xí)極可能在實(shí)習(xí)期內(nèi)無(wú)法獲取相應(yīng)標(biāo)本，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生對(duì)某些少見菌及苛氧菌缺少直觀認(rèn)識(shí)。幾乎每家醫(yī)院的微生物實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過多年的積累都存有種類繁多的細(xì)菌，帶教教師可通過細(xì)菌庫(kù)目錄挑選出需要教學(xué)的細(xì)菌，并且指導(dǎo)實(shí)習(xí)生自己動(dòng)手建立教學(xué)細(xì)菌庫(kù)。在每年實(shí)習(xí)生進(jìn)入微生物實(shí)驗(yàn)室實(shí)習(xí)前，首先由帶教教師根據(jù)教學(xué)要求挑選出此實(shí)習(xí)階段較少出現(xiàn)的菌株混入各種類型的標(biāo)本中，然后由進(jìn)入微生物實(shí)驗(yàn)室實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生對(duì)這些標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)鑒定，在培養(yǎng)過程中觀察細(xì)菌菌落形態(tài)的變化，根據(jù)各種生化反應(yīng)特點(diǎn)確定細(xì)菌的種類，分析細(xì)菌的耐藥特點(diǎn)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生復(fù)習(xí)理論知識(shí)；最后由實(shí)習(xí)生將這些有意義的細(xì)菌存放到實(shí)習(xí)細(xì)菌庫(kù)里，并詳細(xì)記錄這些細(xì)菌的屬性，方便接下來(lái)進(jìn)入微生物實(shí)驗(yàn)室實(shí)習(xí)的另一批實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)。細(xì)菌經(jīng)過不斷傳代培養(yǎng)，其菌落形態(tài)和耐藥水平都可能出現(xiàn)變化，根據(jù)前一批實(shí)習(xí)生的記錄，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌經(jīng)過傳代后發(fā)生的變化并展開討論，可使實(shí)習(xí)生們加深對(duì)理論知識(shí)的理解和提出啟發(fā)性問題，同時(shí)也提升了實(shí)習(xí)生們的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)［5］。臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的最終目的就是為臨床診斷和感染性疾病的治療提供病原學(xué)依據(jù)，以制訂科學(xué)的用藥方案，這就要求微生物實(shí)驗(yàn)室必須加強(qiáng)與臨床溝通。因此，在帶教過程中，非常重視臨床溝通能力的培養(yǎng)。以1例尿路感染的患者為例，本院檢驗(yàn)科報(bào)告其臨床尿液培養(yǎng)＞3種細(xì)菌生長(zhǎng)，細(xì)菌量＞105CFU／mL，建議重新留取清潔中段尿送檢。帶教教師發(fā)現(xiàn)通過這樣的典型臨床病例設(shè)計(jì)，可以培養(yǎng)實(shí)習(xí)生解決臨床實(shí)際問題的能力。首先，實(shí)習(xí)生們需參考尿液標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)程序，分析在實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)過程中可能存在的問題，然后向臨床科室咨詢患者留取標(biāo)本的時(shí)間、方式及用藥情況等，指導(dǎo)臨床留取合格的標(biāo)本送檢；結(jié)合患者的臨床癥狀及相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，判斷結(jié)果報(bào)告是否妥當(dāng)；判斷對(duì)臨床疾病的診斷是否具有指導(dǎo)意義，并建議臨床可以做哪些進(jìn)一步檢查。實(shí)習(xí)生們通過類似典型病例的學(xué)習(xí)，不但掌握了各類標(biāo)本培養(yǎng)鑒定的要點(diǎn)，也提高了實(shí)習(xí)生綜合分析問題的能力。

3注重考核，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生科研思維

因?yàn)榻逃?jīng)歷不同，每年的實(shí)習(xí)生專業(yè)知識(shí)水平差異也較大，因此，一次出科考試不能全面了解實(shí)習(xí)生們對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度。臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)是一門理論與實(shí)踐并重的學(xué)科，其專業(yè)特征包括了大量的理論知識(shí)，也涉及多項(xiàng)基本操作技能，組織實(shí)習(xí)生開展出科考核時(shí)，應(yīng)當(dāng)兼顧兩個(gè)方面［6］。理論知識(shí)的考核應(yīng)涵蓋專業(yè)理論與專業(yè)知識(shí)新進(jìn)展，并利用病例分析等主觀試題，考核實(shí)習(xí)生對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的掌握情況，以及分析解決問題的能力；實(shí)踐操作考核方面，選取實(shí)驗(yàn)室常用標(biāo)準(zhǔn)菌株及臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)中分離的代表性菌株作為考核素材，根據(jù)學(xué)綱的內(nèi)容，設(shè)置階段性考試［7］。實(shí)習(xí)生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)情況決定參與考試的時(shí)間，通過考試的實(shí)習(xí)生則進(jìn)入下一個(gè)階段實(shí)習(xí)，帶教教師根據(jù)實(shí)習(xí)生的考試情況及時(shí)調(diào)整帶教方案，加強(qiáng)對(duì)知識(shí)薄弱環(huán)節(jié)的培訓(xùn)?？蒲兴季S是指在科研過程中擁有一種科學(xué)的思維方式，實(shí)質(zhì)是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的思維模式［8－9］。作為醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生不僅要掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，更重要的是要具備發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)學(xué)問題的科研思維能力，根據(jù)患者的臨床癥狀，研究病因、發(fā)病機(jī)制和病理過程，進(jìn)而確定診斷和治療策略［10－11］。在實(shí)習(xí)帶教的過程中，向?qū)嵙?xí)生講授前沿知識(shí)，布置文獻(xiàn)閱讀作業(yè)，實(shí)習(xí)生根據(jù)自己喜歡的領(lǐng)域選擇文獻(xiàn)閱讀。每周舉行PPT文獻(xiàn)分享匯報(bào)，要求根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容繪制思路圖，闡述作者提出了哪些假設(shè)，這些假設(shè)之間具有什么樣的層次關(guān)系；用什么樣的研究?jī)?nèi)容驗(yàn)證了這些假設(shè)及所采用的研究方案，通過分析文獻(xiàn)作者的寫作思路，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生理解科學(xué)研究的整個(gè)過程，鍛煉實(shí)習(xí)生的推理性思維。綜上所述，新形勢(shì)下臨床微生物檢驗(yàn)的實(shí)習(xí)帶教，應(yīng)采用多樣化的教學(xué)手段，在教學(xué)實(shí)踐中逐步完善教學(xué)流程。利用主導(dǎo)變?yōu)橐龑?dǎo)的教學(xué)模式，幫助實(shí)習(xí)生夯實(shí)專業(yè)理論知識(shí)，提升實(shí)習(xí)生的專業(yè)實(shí)踐技能和臨床溝通能力；激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，求知欲和探索精神，從而培養(yǎng)出高水平的臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)人才，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)微生物事業(yè)的發(fā)展。

作者:鄔文燕 李維 曹治東 姚海 單位:重慶大學(xué)醫(yī)學(xué)院 重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院 重慶市急救醫(yī)療中心