預(yù)算管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制芻議

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摘要：公立醫(yī)院又稱國營醫(yī)院，是屬于財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，近年來有公立醫(yī)院結(jié)合HRP項(xiàng)目以及自身基礎(chǔ)進(jìn)行了一系列建設(shè)，已經(jīng)設(shè)計(jì)了一套“基于預(yù)算管理的內(nèi)部控制體系”，主要針對性解決公立醫(yī)院內(nèi)部控制的實(shí)際做法問題，內(nèi)部控制體系的實(shí)踐建設(shè)切實(shí)推進(jìn)了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的細(xì)化。

關(guān)鍵詞：預(yù)算管理；內(nèi)部控制；公立醫(yī)院

一、引言

公立醫(yī)院不是企業(yè)，但是內(nèi)部控制是從企業(yè)管理中引申出來的，由于內(nèi)部控制理論不斷的發(fā)展，內(nèi)部控制的實(shí)際研究領(lǐng)域在步步轉(zhuǎn)向公立醫(yī)院等非純盈利組織。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制可以描述為限制領(lǐng)導(dǎo)，因而內(nèi)部控制的建設(shè)在公立醫(yī)院的現(xiàn)狀是：表面現(xiàn)象多，實(shí)際作為少。本文觀點(diǎn)是：內(nèi)控要側(cè)重于加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理，從而達(dá)到提高工作效率的效果。下文將實(shí)際分析公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動，同時探索切合公立醫(yī)院現(xiàn)狀的內(nèi)部控制管理系統(tǒng)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)建設(shè)的現(xiàn)狀分析、特征闡釋以及實(shí)例分析

（一）醫(yī)院改革的政策及要求

在醫(yī)院改革的現(xiàn)狀下，一系列醫(yī)改的切實(shí)政策逐步出現(xiàn)，如物價規(guī)整、藥品差價管控、醫(yī)保制度革新等。醫(yī)院的收入增長高速的情況已經(jīng)改變，原本的粗放式經(jīng)濟(jì)管理方式已經(jīng)不再適用于新醫(yī)改的要求，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院更多地在管理上進(jìn)行創(chuàng)新、做好內(nèi)部控制、減少運(yùn)營成本支出。新的《政府會計(jì)制度—行政事業(yè)單位會計(jì)科目和報(bào)表》自2019年元月一日施行，該文件同時對公立醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理指明了更高的管理標(biāo)準(zhǔn)，而公立醫(yī)院原有的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)已經(jīng)不能夠很好的適應(yīng)新政策的要求，所以，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的改革迫在眉睫。針對現(xiàn)狀，公立醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)適時為自己把握改革方向，切實(shí)抓住醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或是不夠完善的環(huán)節(jié)，進(jìn)而達(dá)到優(yōu)化財(cái)務(wù)管理流程的效果，最終達(dá)成“集約化利用資源”的目標(biāo)。

（二）公立醫(yī)院普遍特征闡釋

根據(jù)公立醫(yī)院的經(jīng)營靶向，毋庸置疑的是醫(yī)院是復(fù)合型的，也就是說醫(yī)院有公益屬性和盈利屬性。從公立醫(yī)院的實(shí)際定位而言，公立醫(yī)院是在政府補(bǔ)助有上限的狀態(tài)下，達(dá)成兩個目標(biāo)：第一，保障公立醫(yī)院的收支平衡，進(jìn)而達(dá)到不虧損的效果。第二，切實(shí)執(zhí)行特定的物價政策，進(jìn)而為公民和社會供給合規(guī)的完善的方便快捷的醫(yī)療診斷和健康檢查等服務(wù)。

（三）S省Q醫(yī)院的實(shí)例分析

在S省衛(wèi)生計(jì)生委的監(jiān)督下，Q醫(yī)院建立于1950年并成為面向社會供給醫(yī)療服務(wù)的省級公立醫(yī)院，在十幾年的實(shí)踐創(chuàng)新總，Q醫(yī)院發(fā)展迅速，現(xiàn)今是一所省級三甲醫(yī)院。醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施完善，職工素質(zhì)普遍較高。其內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀主要在五方面體現(xiàn)：第一，體現(xiàn)于其組織機(jī)構(gòu)架設(shè)，該醫(yī)院推行院長責(zé)任制，院長辦公會是全醫(yī)院最高一層領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，這在院長層面上有效推進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的健康發(fā)展。第二，決策運(yùn)行機(jī)制較為完善：院長及幾位副院長等9位人員構(gòu)成了院領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)體，每周一的例行碰頭會成為了日常，同時還會基于實(shí)際情況決定是否召開院長辦公會。具體院長辦公會的主要決策分為集體決議和集體研究，關(guān)于三重一大的重要經(jīng)濟(jì)事件的決策均需要院長辦公會集體決議通過，而議題則由院長辦公會集體研究通過。第三，執(zhí)行機(jī)制分明，崗位設(shè)置較為合理，不相容職位不會沖突。第四，內(nèi)部授權(quán)較為嚴(yán)格，授權(quán)受到審批的實(shí)際控制，先是分層分級審批授權(quán)控制，后是分量度審批控制，最后是單批分事項(xiàng)授權(quán)控制的審批，其中除預(yù)算外的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)要重點(diǎn)控制。第五，醫(yī)院本身結(jié)合HRP的信息化建設(shè)推進(jìn)正在進(jìn)行當(dāng)中，抓住醫(yī)院HRP建設(shè)的機(jī)遇，基于醫(yī)院實(shí)際業(yè)務(wù)流程的梳理，近乎全部的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)流程和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)都囊括在信息系統(tǒng)當(dāng)中，高技術(shù)含量的信息化管理推進(jìn)了員工效率的提升，同時也促進(jìn)了醫(yī)院的細(xì)化管理，這是重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。

三、針對預(yù)算管理的內(nèi)部控制評析及改進(jìn)前景

（一）各項(xiàng)內(nèi)部控制的評析

公立醫(yī)院內(nèi)部控制分為收入控制、合同控制等五項(xiàng)內(nèi)容，下面降一一評析。一是醫(yī)院的收入控制，由于醫(yī)院收入組織基本上在HIS系統(tǒng)中進(jìn)行，所以風(fēng)險(xiǎn)防范較為完善，進(jìn)而財(cái)務(wù)部門可能會忽視一些收入點(diǎn)，如“小金庫”的扼殺等。另外，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)還體現(xiàn)在退費(fèi)管理上，下面詳細(xì)重制流程分析。原本的流程過于簡單，控制性不強(qiáng)，經(jīng)過實(shí)踐分析，在HRP中嵌入退費(fèi)審核機(jī)制，同時與HIS接入，讓退費(fèi)經(jīng)過執(zhí)行科室、收費(fèi)員及門診收費(fèi)處層層審核最后到達(dá)患者手中。二是支出控制，從預(yù)算管理的角度而言，各職能部門要加強(qiáng)自身參與度，明確職責(zé)與分工。關(guān)于預(yù)算支出事項(xiàng)，要嚴(yán)格確定執(zhí)行，同時在會計(jì)核算中架設(shè)兩層輔助核算機(jī)制：首先是發(fā)揮歸口管理的核算職能，達(dá)到管控預(yù)算的目的；其次是把支出核算精細(xì)到實(shí)際發(fā)生支出的最后一級成本核算單元，達(dá)成滿足各級成本預(yù)算的目標(biāo)。然而這種新預(yù)算管控在HRP中設(shè)計(jì)了各部門的實(shí)際權(quán)限，因而可以在系統(tǒng)中實(shí)時掌握各部門預(yù)算的使用情況。整個流程的關(guān)鍵是會計(jì)記賬會核算對應(yīng)部門的預(yù)算支出額度，進(jìn)而在源頭處把控住了預(yù)算支出。三是政府采購的控制，預(yù)算項(xiàng)目的執(zhí)行等同于政府采購，在此方面的控制強(qiáng)調(diào)有預(yù)算、批復(fù)預(yù)算、實(shí)際采購三個環(huán)節(jié)的合規(guī)執(zhí)行，等候采購管理部門核對過采購程序后進(jìn)行合同簽訂，最后核銷項(xiàng)目預(yù)算。四是合同的控制，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同的控制要遵循預(yù)算項(xiàng)目的確認(rèn)，也就是說沒有預(yù)算就不能支出，而合同的模塊可以通過HRP系統(tǒng)來升級成網(wǎng)絡(luò)版，使合同管理與預(yù)算、資產(chǎn)管理以及會計(jì)核算相聯(lián)系，進(jìn)而達(dá)到嚴(yán)格控制經(jīng)濟(jì)合同的目的。五是有效控制資產(chǎn)，基于上文提到合同與預(yù)算的關(guān)聯(lián)，流程到達(dá)資產(chǎn)入庫環(huán)節(jié)時也要關(guān)聯(lián)對應(yīng)的采購合同，這樣做是為了避免自行采購超標(biāo)的發(fā)生。除此之外，以存貨控制與成本管理為基礎(chǔ)，把成本分類管理起來，細(xì)化財(cái)務(wù)記賬收支到材料申領(lǐng)、出庫和使用、收費(fèi)的流程記錄，進(jìn)而達(dá)到無縫化管理的效果。

（二）與HRP信息化系統(tǒng)的結(jié)合改進(jìn)

在醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)之后，走國家招標(biāo)法定程序，待程序完成后，主管部門的項(xiàng)目經(jīng)辦人要在基建管理系統(tǒng)中記錄合同，由經(jīng)辦人通過系統(tǒng)提起付款申請，經(jīng)由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批后，財(cái)務(wù)部門依據(jù)實(shí)際情況付款。由于建設(shè)項(xiàng)目對醫(yī)院的意義重大，進(jìn)而會出現(xiàn)超出預(yù)算的情況，所以經(jīng)辦人要能熟練操作HRP系統(tǒng)提出項(xiàng)目變更申請，等候?qū)徟罄^續(xù)執(zhí)行項(xiàng)目。因而醫(yī)院管理人員結(jié)合HRP系統(tǒng)適時做出改變是十分重要的。

（三）完善內(nèi)控工作效果監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)資產(chǎn)管理意識增強(qiáng)

現(xiàn)在公立醫(yī)院根據(jù)醫(yī)改正在做出自身內(nèi)部控制活動的改革與規(guī)范，但是這種規(guī)范依然止步于各個部門職能和工作程序的調(diào)整和優(yōu)化，針對于關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督還是不夠重視，所以，為了達(dá)到規(guī)避預(yù)算超額的風(fēng)險(xiǎn)，公立醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際情況，依據(jù)醫(yī)改政策精神探討出合規(guī)合理的內(nèi)控工效果作監(jiān)督機(jī)制，監(jiān)督不只是局限于中層領(lǐng)導(dǎo)，要全方位、多層次覆蓋到每一個領(lǐng)導(dǎo)層人員，甚至于監(jiān)督到院長的內(nèi)控行為是否有效。有了監(jiān)督機(jī)制還不夠，現(xiàn)階段公立醫(yī)院資產(chǎn)管理意識還是不夠強(qiáng)烈，針對于資產(chǎn)管理中“管理力度不到位”的問題，設(shè)備是否在臨床發(fā)揮了效用依然沒有一個考核方法，因而設(shè)備真正用到實(shí)處需要有效的管理考核機(jī)制，有機(jī)制之前就要有資產(chǎn)管理意識，所以要通過紙質(zhì)文件培訓(xùn)醫(yī)院每個領(lǐng)導(dǎo)者的管理意識，從而達(dá)到發(fā)揮醫(yī)院運(yùn)營的最大效益的目標(biāo)。

四、結(jié)語

依據(jù)醫(yī)改政策的形勢和政策落地期限的接近，我國公立醫(yī)院基于預(yù)算管理的內(nèi)控探討已經(jīng)具有充足的必要性，公立醫(yī)院結(jié)合HRP項(xiàng)目的內(nèi)控討論與建設(shè)已經(jīng)出現(xiàn)了成效，進(jìn)而導(dǎo)致了基于預(yù)算管理的內(nèi)部控制體系的出現(xiàn)，這種體系的存在為公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理細(xì)化做出了不小的貢獻(xiàn)，所以該體系勢必成為公立醫(yī)院中的一種典范。

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作者：桑蕾 單位：青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)