新醫(yī)改形勢下的臨床藥學(xué)畢業(yè)實踐帶教
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【摘要】目的探討新醫(yī)改形勢下臨床藥學(xué)畢業(yè)生實踐帶教的效果。方法選取2013年9月2016年6月該院臨床藥學(xué)即將畢業(yè)的學(xué)生生作為研究對象。同時將臨床藥學(xué)畢業(yè)實踐帶教分為理論課程和實踐課程兩部分，理論課程為基于病例的課程，實踐課程為臨床實踐。在前3個月分配給學(xué)生8個綜合病例，這些病例旨在模擬學(xué)生可能在進一步的藥學(xué)實踐經(jīng)歷中遇到的復(fù)雜臨床情況，要求學(xué)生為每個病例準備一份書面文字性陳述，并評估在病例中材料的覆蓋率；接下來的3個月臨床藥學(xué)帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生進入臨床，參與臨床藥學(xué)實踐工作，主要學(xué)習(xí)藥學(xué)查房、患者用藥教育、醫(yī)囑審核、案例分析。結(jié)果該帶教模式得到學(xué)生的一致好評，使學(xué)生在畢業(yè)實踐中既學(xué)習(xí)了臨床藥學(xué)理論知識，又把理論知識與實踐緊密地結(jié)合起來。結(jié)論臨床藥學(xué)畢業(yè)生實踐的理論和實踐課程培養(yǎng)學(xué)生一種實用的臨床溝通技能，為臨床藥學(xué)學(xué)生畢業(yè)后更好的從事臨床藥學(xué)工作打下基礎(chǔ)。
【關(guān)鍵詞】臨床藥學(xué)；教學(xué)方法；臨床實踐
隨著醫(yī)改的進行，醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展越來越快，為了提高患者的合理用藥，需要更多的臨床藥學(xué)人員來促進合理用藥[1⁃2]。目前，有許多醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了臨床藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)課程[3⁃4]。但是，臨床藥學(xué)學(xué)生畢業(yè)帶教實踐還需要帶教教師不斷地摸索，相互交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗，以更好地促進臨床藥學(xué)畢業(yè)實習(xí)帶教，使得學(xué)生畢業(yè)后能更快地融入到工作崗位上，為我國患者合理用藥貢獻自己的力量[5⁃8]。作為醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)帶教教師，作者所在教研組近年來一直在不斷地改進帶教方法，為促進本院臨床藥學(xué)畢業(yè)生對臨床藥學(xué)理論知識和實踐學(xué)習(xí)貢獻自己的力量，以期望能夠給其他臨床藥學(xué)畢業(yè)帶教提供一定的教學(xué)經(jīng)驗。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2013年9月2016年6月本院臨床藥學(xué)即將畢業(yè)的學(xué)生作為研究對象。選用臨床藥物治療學(xué)叢書（主要為感染性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、器官移植相關(guān)疾病、婦產(chǎn)科疾病等）、臨床藥物治療案例解析叢書、特殊人群合理安全用藥相關(guān)叢書等。數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、PUBMED、醫(yī)脈通等。
1.2方法
1.2.1教學(xué)方法該帶教模式經(jīng)過本院帶教教師連續(xù)幾年的摸索，主要模式為：（1）帶教教師引導(dǎo)，學(xué)生為主導(dǎo)的臨床藥學(xué)理論知識學(xué)習(xí)；（2）帶教教師與臨床醫(yī)生共同帶教的臨床藥學(xué)實踐知識學(xué)習(xí)。本院帶教教師均經(jīng)過臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)1年且取得中國醫(yī)院協(xié)會頒發(fā)的臨床藥師崗位培訓(xùn)證書。學(xué)生在進入臨床實踐過程中，同時有來自臨床藥師的帶教，也有來自臨床醫(yī)生的指導(dǎo)，保證學(xué)生把藥學(xué)知識和醫(yī)學(xué)知識融合起來學(xué)習(xí)。1.2.2理論知識學(xué)習(xí)每年的學(xué)生按照人數(shù)多少來分組（一般4~5人為一組），由帶教教師提供一個臨床病例。每組學(xué)生獨立地學(xué)習(xí)案例，用大約3h來評估病例，然后書寫并提交一個主觀的、客觀地評估和計劃。在小組工作結(jié)束時，所有學(xué)生都在教室里集合，每組被要求向整個班級里在場的全體學(xué)生和教師口頭報告病例的各個部分。然后帶教教師審查病例的關(guān)鍵點，并提供反饋。該理論課程可以概括為每周模式，并重復(fù)3個月。周一，學(xué)生在案例研究課程中面對“大病例”。學(xué)生被分配在各自的組里研究病例3h，在這段時間里來相互提問，或者回答教師的問題。全體帶教教師負責每周的病例是可行的。周二是“主題周二”，在此期間帶教教師提出一個與這周主題相關(guān)的關(guān)鍵概念。周三和周四，回顧病例，各組學(xué)生向班級展示他們的主觀的、客觀的，評估和計劃筆記及小組拿到的臨床病例研究結(jié)果。除了大病例，幾個回顧主題是由帶教教師選擇的。周五，為學(xué)生自由選擇的“開放性實驗室星期五”，利用醫(yī)院教學(xué)的便利，學(xué)生可以在藥房窗口學(xué)習(xí)藥房經(jīng)驗，來補充平時理論教學(xué)部分，在此期間學(xué)生可以在藥房實踐。該理論課程主要基于病例，即用8個大病例通過不同的教師在一個學(xué)期展現(xiàn)。用“大病例”這個術(shù)語表明病例是綜合性的，其包含許多疾病和藥物治療問題，這些問題可能是學(xué)生在以后的藥房或臨床工作中都會遇到的較為復(fù)雜的患者情況。教師所帶教的病例病種的核心為1~2種學(xué)生需主要掌握的疾病且合并幾種并發(fā)癥。學(xué)生學(xué)習(xí)這些整理好的病例是為了讓學(xué)生學(xué)會查閱資料（包括文獻、指南、專家共識等），然后對知識點進行一個整理總結(jié)。通常有1~2種主要的疾病討論和并發(fā)癥。教師給予的病例主要涵蓋本院臨床藥師所在科室的相關(guān)重大疾病，包括感染性疾病、心血管、器官移植、婦科系統(tǒng)疾病，以確保學(xué)生能夠?qū)W習(xí)到更專業(yè)化的、更貼近臨床實際的臨床藥學(xué)知識。帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)的病種是在將來的臨床實踐中經(jīng)常碰到的病種。這些病種在學(xué)習(xí)過程中多次出現(xiàn)，以加強學(xué)生對疾病的關(guān)鍵概念的了解和治療管理模式的學(xué)習(xí)。為了模擬在臨床實踐中通常發(fā)生的場景。一個案例的特定要求是將基礎(chǔ)理論和常用的準則納入其中，以確保學(xué)生循證醫(yī)學(xué)實踐的能力。周五，學(xué)生可以在模擬藥房實驗室預(yù)先熟悉藥房工作模式，練習(xí)如何給患者發(fā)藥，并給出與其藥物和疾病相互作用的信息，以及回答患者用藥咨詢相關(guān)問題。帶教教師模擬患有不同疾病，需要不同用藥，涉及不同特殊情況的患者（標準化病人，每位學(xué)生鍛煉時都為相同的情景），這些標準化病人模擬接受了新處方的患者。每個學(xué)生有10min與標準化病人進行交談。查看學(xué)生是否能夠掌握發(fā)藥的流程，能夠為患者提供用藥交代，正確回答患者用藥咨詢。實踐完畢后對學(xué)生學(xué)習(xí)情況進行點評反饋。1.2.3實踐知識學(xué)習(xí)學(xué)生完成前3個月的臨床藥學(xué)實踐理論學(xué)習(xí)之后，接下來是繼續(xù)接受3個月的臨床藥學(xué)臨床實踐學(xué)習(xí)。根據(jù)我國目前實行的臨床藥師培訓(xùn)考核方案和培訓(xùn)指南，以及本院參加臨床藥師基地培訓(xùn)且取得相關(guān)資質(zhì)的臨床藥師的經(jīng)驗，設(shè)置了本院自己帶教模式的學(xué)生臨床實踐學(xué)習(xí)。具體包括，臨床藥師帶領(lǐng)的藥學(xué)查房、患者用藥教育、實踐學(xué)習(xí)病區(qū)的醫(yī)囑審核、特定學(xué)習(xí)病種的藥歷書寫和自己選擇一個患者病例作為最終的案例考核。臨床藥學(xué)帶教教師主要針對感染性疾病、心血管系統(tǒng)疾病、器官移植相關(guān)疾病、婦產(chǎn)科疾病對學(xué)生進行指導(dǎo)，學(xué)生可以選擇自己想要學(xué)習(xí)實踐的專業(yè)進入相關(guān)病區(qū)學(xué)習(xí)，也可在中途換專業(yè)、換病區(qū)學(xué)習(xí)。學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)選擇完畢后，跟隨相關(guān)專業(yè)帶教教師進入3個月的臨床藥學(xué)臨床實踐學(xué)習(xí)階段。該實踐課程可以概括為每周模式。為了學(xué)生能夠更加清楚地了解患者疾病變化情況，要求學(xué)生周一至周五每天保證在臨床病區(qū)實踐8h。臨床實踐課程的帶教教師除了相關(guān)專業(yè)臨床藥師外，同時還有病區(qū)帶教醫(yī)生。臨床實踐的學(xué)習(xí)既有來自臨床藥師提供的專業(yè)知識，同時也有來自臨床醫(yī)生關(guān)于醫(yī)學(xué)疾病解剖等相關(guān)學(xué)習(xí)。學(xué)生每天早上跟隨臨床藥師和臨床醫(yī)生一起參與早交班和臨床查房，對所在病區(qū)患者的疾病構(gòu)成和情況有一個整體的了解。每周一，在臨床藥師帶領(lǐng)下針對特定病種患者進行藥學(xué)查房，主要針對患者的用藥情況進行了解，然后學(xué)生查閱相關(guān)藥物特點，包括藥理學(xué)、藥代動力學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)，使用禁忌證等。然后在臨床藥師帶領(lǐng)下結(jié)合患者情況判斷患者用藥是否合理，是否存在潛在的風(fēng)險。每周二，臨床醫(yī)生給學(xué)生講解疾病特點（所學(xué)疾病由帶教教師指定），包括疾病發(fā)病情況、患者表現(xiàn)、診斷標準、需要的相關(guān)檢查、常規(guī)診療方案等。每周三，帶教教師指定患者，指導(dǎo)學(xué)生對患者進行用藥教育。學(xué)生在給患者用藥教育之前，需要查閱相關(guān)資料，然后寫一份用藥教育單，包括患者基本情況的講解、患者藥物（主要為口服藥物）的使用方法、注意事項，同時也包括患者用藥后的病情轉(zhuǎn)歸及出現(xiàn)的不良反應(yīng)的分析和解決方法。每周四，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)囑審核，主要為自己所在的病區(qū)，同時也包括臨床藥師平時工作的內(nèi)容，包括抗菌藥物點評、醫(yī)囑點評、I類切口預(yù)防用藥點評，有興趣的學(xué)生可以繼續(xù)學(xué)習(xí)處方點評、激素點評、質(zhì)子泵抑制劑點評等。每周五，學(xué)生回顧在臨床中遇到有特點的患者，根據(jù)醫(yī)生病程、醫(yī)囑及觀察到的病情變化，完成一份藥歷的書寫，然后根據(jù)病例中的某個特點做一份病例分析，學(xué)生匯聚在一起，共同進行病例分析討論。學(xué)生的藥歷書寫不能是照搬醫(yī)生病程，還需要加入自己的觀察、病情變化，用藥后的用藥監(jiān)護及監(jiān)護結(jié)果。
2結(jié)果
臨床藥學(xué)理論與臨床藥學(xué)實踐分階段帶教模式已在本院實行3年，越來越多的畢業(yè)生參與到帶教的臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)中來。學(xué)生認可教師的帶教模式，認為該帶教模式與以往以書本為主要課堂內(nèi)容的學(xué)習(xí)模式相比，學(xué)生更有興趣學(xué)習(xí)知識，且能夠更加牢固地掌握所學(xué)知識，加強了學(xué)生對臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)的積極性。通過帶教學(xué)習(xí)，更多的學(xué)生走向了臨床藥學(xué)工作崗位，在自己的工作崗位中能夠很快地適應(yīng)臨床藥學(xué)工作，實現(xiàn)藥學(xué)人員工作模式轉(zhuǎn)型，為更多的患者提供幫助，促進患者合理用藥。
3討論
大病例的選定和審查是由帶教教師團隊完成，而病例的討論和最終結(jié)果的展示部分學(xué)生是以小組分工的形式完成，評估和課程的演示部分由團隊完成，學(xué)生被分成5~6人的4個小組，大病例打印后發(fā)給每個學(xué)生。周三之前開展小組會議，給學(xué)生及其組員準備討論的時間。學(xué)生小組星期一上課，給予3h研究病例，小組協(xié)作完成書面作業(yè)并提交1份作業(yè)（通常在主觀的、客觀地評估和計劃筆記格式），并給學(xué)生6d的時間完成病例。在每周最后的總結(jié)課程中，討論部分是以帶教教師為首。在2~3h討論會期間，學(xué)生團體向整個班級介紹他們的病例，每個學(xué)生小組充分準備每一個案例。每組學(xué)員分工討論自己小組的案例，討論匯報部分為15min，剩下的時間由各個專業(yè)教師提問，學(xué)生回答，當場回答不完善的可以查閱資料或由其他小組補充。帶教教師根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)評估學(xué)生對所學(xué)知識和話題的接受程度，在最后一堂課就大病例，帶教教師做一個總結(jié)，給學(xué)生強調(diào)重要的關(guān)鍵點。臨床藥學(xué)學(xué)生畢業(yè)實踐是教育和培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力，所以該帶教模式做好了為進一步藥學(xué)實踐經(jīng)歷工作的準備，即最終就業(yè)。該模式旨在給學(xué)生一個綜合的審查范圍，與廣泛主題相關(guān)的藥學(xué)實踐和評估其準備過渡，也是從教學(xué)到經(jīng)驗課程的一部分。大病例形式允許教師評估學(xué)生的知識和對疾病的理解，臨床評估、藥物治療給學(xué)生機會練習(xí)書面和口頭的表達能力。有多個帶教教師，其優(yōu)勢是來自不同背景的教師能展現(xiàn)和教授他們工作和研究的主焦點，學(xué)生接觸到以各種教學(xué)方式來模擬在進一步的藥學(xué)實踐經(jīng)歷和臨床實踐期間多個教師的經(jīng)驗。臨床藥學(xué)畢業(yè)實踐帶教模式的設(shè)計，成功地集合了各種各樣的教師、主題，為學(xué)生準備進一步的藥學(xué)實踐經(jīng)歷和臨床藥學(xué)工作經(jīng)歷打下基礎(chǔ)。
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作者:李志浩 熊琳 田先地 柯昌虎 陳富超 朱軍 單位:湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院藥學(xué)部