肺炎疫情期間發(fā)熱門診藥學服務模式
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摘要:目的結合病毒肺炎(簡稱肺炎)疫情防控特點，探討醫(yī)院發(fā)熱門診開展藥學服務的工作模式。方法回顧整理肺炎疫情防控期間發(fā)熱門診的藥學服務工作，針對薄弱環(huán)節(jié)進行持續(xù)改進。結果與結論醫(yī)院發(fā)熱門診在疫情防控第一時間實施電子處方，采取崗前培訓、醫(yī)師診療系統(tǒng)藥學信息服務支持、推進發(fā)熱門診實時互動審方、探索通過互聯(lián)網平臺實現(xiàn)患者離院后藥學服務延伸等有力措施，推動發(fā)熱門診藥學服務工作的深入開展，保障了發(fā)熱門診患者用藥安全性和有效性。隨著“互聯(lián)網+診療”模式的迅速興起，“互聯(lián)網+藥學服務”平臺亟待建立。
關鍵詞:病毒肺炎;發(fā)熱門診藥房;疫情防控;藥學服務;合理用藥;互聯(lián)網醫(yī)療
2019年12月底，病毒肺炎(簡稱肺炎)疫情暴發(fā)后，迅速蔓延至全國?？箵舴窝滓咔槠陂g，醫(yī)院發(fā)熱門診發(fā)揮了至關重要的“哨兵“作用。我院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，也是上海市醫(yī)療機構發(fā)熱門診醫(yī)療救治定點醫(yī)院。針對此次疫情，我院發(fā)熱門診迅速啟動應急預案，開展24小時輪班工作模式，來自多個科室的醫(yī)護人員迅速進入發(fā)熱門診抗疫一線支援?，F(xiàn)對該階段發(fā)熱藥房藥學服務工作實踐情況進行回顧整理，結合此次肺炎疫情特殊時期的防控特點，總結探討我院發(fā)熱門診開展的藥學服務工作，并結合目前推行的“互聯(lián)網+診療服務”模式，探索我院未來藥學服務工作的方向。現(xiàn)報道如下。
1背景
肺炎疫情發(fā)生前，我院發(fā)熱門診的醫(yī)護人員基本固定，均來自感染科。醫(yī)師對感染性疾病如上呼吸道感染、肺炎等診療用藥方案較熟悉，藥物的選擇及應用均較合理。肺炎疫情防控期間，發(fā)熱門診開展24小時輪班工作模式，每日接待患者的數(shù)量為往年同期的數(shù)十倍;感染科、呼吸科任務繁重，醫(yī)護人員均投入本科室患者的救治過程。發(fā)熱門診由其他各內科的醫(yī)護人員輪流支援，每個小組由3名醫(yī)師及6名護士組成，早、中、晚三班輪換，每14天輪換新的一組醫(yī)護人員。醫(yī)護人員來自多個科室，藥師來自藥劑科多個部門。
2工作實踐中存在的問題
2．1醫(yī)護人員輪換頻繁，無法提供同質化的診療服務
由于醫(yī)生來自不同科室，診療經驗和資歷各不相同，部分醫(yī)生對某些感染性疾病與發(fā)熱藥房的部分藥物不熟悉，導致患者無法獲得標準化、同質化的診療服務。如個別醫(yī)師診療過程中存在抗菌藥物使用不當?shù)那闆r。對于抗菌藥物，只有嚴格掌握適應證、正確選擇藥物、合理配伍及聯(lián)用，才能有效控制感染，減緩細菌的耐藥性，減少或避免不良反應的發(fā)生。為減少甚至杜絕抗菌藥物的濫用，醫(yī)師應嚴格把握適應證，如急性上呼吸道感染患者大多為病毒感染，除少數(shù)細菌感染外，一般無需使用抗菌藥物治療;在社區(qū)獲得性肺炎的診治中，對于無基礎疾病的青壯年患者，部分醫(yī)師存在兩種抗菌藥物合用的現(xiàn)象，其中某些病例聯(lián)用抗菌藥物的合理性有待商榷。部分患者的治療未能遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則。對于門診治療患者，《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(2018年)》[1]推薦口服給藥。發(fā)熱門診注射液使用較多的藥物為左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星片劑的口服吸收率達99%[2]。左氧氟沙星片劑的藥品說明書亦提到:“左氧氟沙星注射液給藥后，血漿藥物濃度變化的時間曲線下面積(AUC)與口服同樣劑量的片劑后的AUC相似，口服和注射兩種給藥途徑可以相互替代?！弊笱醴承亲⑸鋭┑乃幤氛f明書提到:“左氧氟沙星注射劑應取決于劑量，在不短于60min或90min的時間內緩慢靜脈滴注?！卑⑵婷顾刈⑸鋭┑乃幤氛f明書提到給藥速率:“藥液濃度為1mg/mL時滴注時間應為3h，濃度為2mg/mL時滴注時間應為1h。”對于口服左氧氟沙星或阿奇霉素即可達到理想效果的患者，若選擇靜脈給藥方式，患者的滴注時間較長，會增加患者在院交叉感染的風險。并且，這些注射液的滴注時間有特別要求，護士執(zhí)行醫(yī)囑時并不一定關注到滴速，患者不知其中風險，亦可能加快滴速，易導致藥品不良事件。
2．2患者基礎疾病、院外檢查及當前用藥信息的缺失
發(fā)熱門診醫(yī)師對患者的基礎疾病與用藥情況了解有限。一方面，肺炎疫情期間，發(fā)熱門診醫(yī)師將工作重點放在解決患者發(fā)熱、感染這一主要矛盾;另一方面，目前的診療系統(tǒng)無法獲取患者在外院及“互聯(lián)網+”平臺就診的檢查與用藥記錄。這樣易導致醫(yī)師疏漏了患者的基礎疾病與合并用藥等重要信息，開具的藥品可能會對患者造成不良影響。如對于腎功能不全患者，應用阿奇霉素、莫西沙星時無需調整劑量，但使用奧司他韋、左氧氟沙星時需根據(jù)患者的肌酐清除率調整劑量。發(fā)熱藥房新進藥品非核苷類抗病毒藥物阿比多爾，在流感病毒和其他急性呼吸道病毒感染的預防和治療方面均有明顯效果[3]，但其血漿蛋白結合率較高，會影響同時服用華法林的患者治療的安全性，兩者必須同用時應加強用藥監(jiān)護;CYP3A4酶是參與阿比多爾代謝CYP酶的主要亞型，因此其與CYP3A4酶抑制劑和誘導劑間也可能存在藥物相互作用[4]。
2．3患者離院后藥學服務工作的缺失
由于藥師與患者缺少有效便捷的溝通平臺，造成了患者離院后藥學服務的缺失。在對發(fā)熱藥房藥學服務工作進行回顧的過程中，發(fā)現(xiàn)某患者連續(xù)幾日在發(fā)熱門診就診，每次當日處方的用藥均合理，但連續(xù)幾日處方用藥中存在左氧氟沙星注射劑與左氧氟沙星片重復使用的情況。目前我院診療系統(tǒng)僅設置了患者在本院開具的同品規(guī)且用法存量為10日以上的藥物時，才會對醫(yī)師進行彈窗提醒與拒配。發(fā)熱門診開具的抗菌藥物多為3日量，醫(yī)師與藥師工作界面無法直觀獲得患者近幾日已開具藥品的提示，最終導致以上情況的發(fā)生。對于患者在院使用左氧氟沙星注射液后，居家如何使用已配左氧氟沙星片的類似情況，藥師未能有效實施用藥監(jiān)護。另外，某些藥品的用法較特殊，如醫(yī)師開具阿奇霉素時，本意為首日服用500mg，之后每日250mg，但醫(yī)囑僅為“250mg，一日一次”或“500mg，一日一次”。藥師對患者的用藥交代，取決于自身的專業(yè)素養(yǎng)及與醫(yī)師的默契程度，各藥師間對患者實施的藥學服務工作未達到同質化。對于有基礎疾病的慢病患者，合并用藥管理存在欠缺?；颊呷∷庪x院后，是否能正確服用，服用后有無出現(xiàn)不良反應發(fā)生，與患者服用的其他藥物之間是否存在相互作用，以及患者在服用過程中是否有其他疑問，等等問題，藥師與患者間缺乏溝通平臺，造成了離院后藥學服務工作的空白。
3工作改進
3．1增加醫(yī)－藥－護人員的崗前培訓環(huán)節(jié)，加強藥學服務信息支持
疫情期間，發(fā)熱門診的醫(yī)護人員多來自其他科室的支援，某些科室醫(yī)師對感染性疾病的用藥不夠熟悉。每組輪換前，對醫(yī)－藥－護人員實行先培訓再上崗。對發(fā)熱門診常見疾病的相關疾病診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑等進行針對性培訓，以便醫(yī)師對患者實施個體化治療方案，實現(xiàn)對患者的同質化診療服務。強調醫(yī)師要遵循“能口服不肌注，能肌注不輸液”的合理用藥原則。完善藥師崗前培訓內容，包括崗位職責，發(fā)熱藥房藥品的常規(guī)用法用量、配伍禁忌等。對于發(fā)熱藥房藥品，梳理出特殊人群用藥的選擇和劑量調整方案;對于有沖配濃度要求或滴速要求的注射液，羅列清單供醫(yī)師、護士參考。在醫(yī)院診療系統(tǒng)中嵌入用藥指南、藥品說明書，右擊即可選擇查看診療指南或藥品說明書，以供醫(yī)師快速查閱。在醫(yī)院診療系統(tǒng)中設置藥品常規(guī)用法用量的默認選項，將醫(yī)院前期門診上線的審方系統(tǒng)嵌入發(fā)熱門診診療系統(tǒng)中，實現(xiàn)醫(yī)師藥師的實時互動審方模式，疑問處方實現(xiàn)即時在線溝通。
3．2加快推進信息化建設工作，智能抓取患者基礎疾病與當前用藥信息
強化醫(yī)師問診環(huán)節(jié)，加強藥師發(fā)藥時處方適宜性審核，積極推進醫(yī)院信息化建設工作，通過審方系統(tǒng)實現(xiàn)患者重點診療信息的提取。醫(yī)院前期自主開發(fā)的審方系統(tǒng)，可智能抓取患者在院的既往診斷及檢查項目，在住院和門診部門均已運作成熟，在保障住院和門診患者的用藥安全方面發(fā)揮了有力作用[5]。此次在發(fā)熱門診診療系統(tǒng)中嵌入實時審方系統(tǒng)后，藥師可通過其智能抓取的信息化手段，獲取更多患者的疾病與用藥信息，進行實時處方審核，保障發(fā)熱門診患者的用藥安全。2020年3月6日，上海市衛(wèi)生健康委員會《2020年上海市衛(wèi)生健康工作要點的通知》(滬衛(wèi)發(fā)〔2020〕003號)強調:“加快推進本市醫(yī)療服務信息互聯(lián)互通互認工作，實現(xiàn)全市所有公立醫(yī)院100%接入率，并就規(guī)定的醫(yī)學檢驗和醫(yī)學影像檢查項目互聯(lián)互通互認。”全市所有公立醫(yī)院的醫(yī)學檢驗和醫(yī)學影像檢查項目互聯(lián)互通互認，這一目標實現(xiàn)后，患者就診于不同醫(yī)院時，可以避免不必要的重復檢查，減少在院就診時間，節(jié)約個人和醫(yī)保費用支出。屆時醫(yī)師、藥師可通過互聯(lián)互通獲得更多的患者診療信息，為醫(yī)師開具處方及藥師審核處方提供更全面的參考。
3．3借助互聯(lián)網平臺，延伸患者離院后藥學服務工作
通過互聯(lián)網平臺，實現(xiàn)離院患者藥學服務的延伸。為彌補患者離院后藥學服務工作的缺失，發(fā)熱藥房借助“六院藥師”[6]與“上海藥學服務抗疫專題藥師咨詢”平臺，將二維碼張貼于發(fā)藥窗口，患者掃碼后，可實現(xiàn)與藥師的交流。但該方式缺乏患者在院診療信息，藥師無法對患者實施主動的藥學服務工作。前期測試顯示，“六院藥師”微信公眾訂閱號平臺可實現(xiàn)與院內用藥系統(tǒng)的對接，因此未來可探索通過此平臺實現(xiàn)發(fā)熱門診患者離院后的用藥延伸服務:患者關注微信公眾號，完成關聯(lián)后即可看到患者在醫(yī)院開具的處方藥物;通過“六院藥師”平臺實現(xiàn)用藥的定時提醒推送，以提高患者的用藥依從性;如患者漏服或錯誤劑量服用，亦可通過系統(tǒng)反饋，這些數(shù)據(jù)可幫助藥師評價患者治療的依從性和有效性、分析可能出現(xiàn)的不良反應等。近日，國家衛(wèi)生健康委員會、教育部、財政部共同的《關于加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號)指出，在開展互聯(lián)網診療或遠程醫(yī)療服務過程中，要以實體醫(yī)療機構內的藥師為主體，積極提供在線藥學咨詢、指導患者合理用藥、用藥知識宣教等“互聯(lián)網+藥學服務”，鼓勵有條件的地方探索建立區(qū)域藥事管理或處方審核平臺，提升處方調配事中事后監(jiān)管水平。加之，此前我院與區(qū)內11家社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約，建立“雙向轉診”的醫(yī)療服務機制已顯成效[7]。因此我院藥學服務的開展，未來可探索“互聯(lián)網+藥學服務”與“醫(yī)聯(lián)體+藥學服務”的有機結合:借助“互聯(lián)網+藥學服務”的平臺，結合“醫(yī)聯(lián)體藥學服務”體系，加強醫(yī)療聯(lián)合體內上級醫(yī)療機構對下級醫(yī)療機構的指導，使藥學服務向基層下沉，提高基層藥學服務水平，實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內藥學服務連續(xù)化、同質化。
4展望
在復雜、嚴峻的肺炎疫情形勢下，由于線上診療咨詢的大量需求，互聯(lián)網醫(yī)療工作迅速推進?；ヂ?lián)網醫(yī)療既能打破地域限制、實現(xiàn)高效配置醫(yī)療資源，又能防范感染、解決慢性疾病患者的用藥需求。各地紛紛出臺互聯(lián)網醫(yī)療納入醫(yī)保支付的舉措，這些舉措進一步提升了居民選擇線上問診、復診的積極性，促進了傳統(tǒng)醫(yī)療機構向互聯(lián)網化轉型，有利于平臺型互聯(lián)網醫(yī)院的發(fā)展。通過“互聯(lián)網+物聯(lián)網”“線上診療+送藥上門”，互聯(lián)網醫(yī)療實現(xiàn)了患者足不出戶完成診療，滿足了患者的慢病用藥需求。“互聯(lián)網+診療服務”模式的快速推行，對“互聯(lián)網+藥學服務”的發(fā)展既是挑戰(zhàn)也是機遇。今后藥學工作亟待解決的問題是，探索如何通過“互聯(lián)網+藥學服務”平臺，借助醫(yī)聯(lián)體連接模式，對醫(yī)聯(lián)體內慢病患者實現(xiàn)定時提醒、藥物重整、用藥隨訪等合理、有序、高效、便捷、完善的線上藥學服務。在肺炎疫情防控階段發(fā)熱藥房的工作實踐中，醫(yī)院藥劑科針對此次疫情防控特點，第一時間推進發(fā)熱門診實施電子處方無紙化，防控疫情傳播;積極梳理排查發(fā)熱門診藥學服務工作的薄弱環(huán)節(jié)，并采取崗前培訓、醫(yī)師診療系統(tǒng)的藥學信息服務支持、推進發(fā)熱門診實時互動審方、探索通過互聯(lián)網平臺實現(xiàn)患者離院后藥學服務的延伸等有力措施，推進發(fā)熱門診藥學服務工作的深入開展，促進發(fā)熱門診用藥合理化，保障患者用藥安全。為應對“互聯(lián)網+診療服務”模式對當前藥學服務工作的挑戰(zhàn)，滿足患者在特殊時期送藥上門的需求，藥劑科目前已開展處方藥品配送到家服務，并積極布局和探索“互聯(lián)網+藥學服務”新模式。
參考文獻:
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作者：張東梅 肖秘蘇 趙赟 周蓉敏 萬麗麗 楊全軍 郭澄 張劍萍 單位：上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科