模擬醫(yī)學教育在外科創(chuàng)傷診療的優(yōu)劣勢

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摘要：模擬醫(yī)學教育符合倫理要求，安全性、可控性強，內(nèi)容豐富，是社會發(fā)展的趨勢，能夠彌補教學資源不足、提高技能水平、培養(yǎng)決策能力及團隊精神。然而，模擬醫(yī)學教育也有局限性，不能完全替代臨床實踐，需結(jié)合床邊教學。

關鍵詞：模擬醫(yī)學教育；創(chuàng)傷救治；臨床教學

外科創(chuàng)傷多為急診患者，病情變化快，醫(yī)療風險較高，潛在的醫(yī)療糾紛較多，在創(chuàng)傷救治過程中要求首診醫(yī)生能快速做出病情評估并提出對應處理方案，這就需要扎實的理論基礎及豐富的臨床實踐經(jīng)驗。在目前社會信任缺乏的大環(huán)境中，在急診創(chuàng)傷救治中臨床實習醫(yī)生鮮有機會參與診療工作并進行動手操作，這對于醫(yī)學教育設置了很大的障礙。模擬醫(yī)學教育（Simulation-BasedMedicalEducation，SBME）是指利用模擬技術、多媒體設備來創(chuàng)設出各種模擬病人或臨床場景代替真實病患或場景進行臨床教學與實踐的教育方法。SBME更加貼近真實、內(nèi)容豐富、安全、可重復，打破了傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的障礙，運用模擬醫(yī)學教學法，能夠有效提高臨床實習醫(yī)生的基礎理論、臨床技能水平，培養(yǎng)臨床實習生的團隊精神及臨床決策能力，在急診創(chuàng)傷救治教學方面有獨特的優(yōu)勢。

一、SBME的產(chǎn)生

北宋天圣年間的所制造的用于針灸教學的銅人，是歷史上最早的模擬醫(yī)學教具。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民的法律意識以及對疾病的認知水平也不斷提高。在20世紀60年代出現(xiàn)真正意義上的SBME，現(xiàn)代心肺復蘇之父———美國匹茲堡大學麻醉系PeterSafar教授與Laerdal合作研制了最早的心肺復蘇模型標志著現(xiàn)代模擬醫(yī)學教育的誕生。我國現(xiàn)代模擬醫(yī)學教育起步較晚，但發(fā)展迅速，2008年1月在重慶西南醫(yī)院由中國醫(yī)師協(xié)會組織召開的“首屆臨床技能培訓與醫(yī)學模擬教育高級研討會”成功舉辦，中國醫(yī)師協(xié)會模擬醫(yī)學教育專業(yè)委員會正式成立，截止2009年全國有400多所醫(yī)學院校成立了模擬中心，開展模擬醫(yī)學教育。

二、SBME在急診創(chuàng)傷救治中應用的優(yōu)勢

1.SBME可控性。SBME允許對系統(tǒng)內(nèi)已有的病例進行重復學習培訓，可以及時顯示培訓過程中出現(xiàn)的錯誤以及造成的后果，學員可以根據(jù)情況及時采取補救措施強化培訓效果，提高臨床技能及應變能力，為臨床實際工作奠定堅實基礎。SBME可以在培訓過程中遇到問題隨時停止、減緩或重新操作，且可以根據(jù)學員和教師的時間安排培訓計劃，整個培訓過程可完全根據(jù)培訓對象、要求進行調(diào)節(jié)。2.SBME可以降低醫(yī)療風險。醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故是導致醫(yī)患關系緊張的一個重要原因。研究指出，導致嚴重醫(yī)療不良事件的主要原因并不是因為個人的粗心大意，而是培訓教育的設計缺陷。急診創(chuàng)傷患者病情變化較快，SBME在培訓過程中能提高實習醫(yī)生的臨床技能水平，增強其應對緊急情況的自信心，同時能規(guī)避在醫(yī)療實踐中的糾紛，符合醫(yī)學倫理學的要求。開展SBME，建立臨床技能訓練室和醫(yī)學模擬訓練中心，是架起醫(yī)學倫理通往臨床實踐的橋梁，進而更加科學和人性化地培養(yǎng)醫(yī)學生敏捷、正確的臨床思維，全面提高臨床操作能力，有效減少醫(yī)療事故和糾紛。曲大鵬、韓鋒鋒等研究發(fā)現(xiàn)，通過模擬系統(tǒng)進行的“臨床模擬急救培訓”課程能夠有效地提高實習生的臨床急救操作能力、團隊配合協(xié)作能力和自信心，并提高學生的臨床思維、判斷能力，提高臨床醫(yī)師在復雜或重要操作中的表現(xiàn)。3.SBME有助于培養(yǎng)團隊精神和臨床決策能力。傳統(tǒng)醫(yī)學教育以教師講授為主，學生聆聽記憶為輔，主要是知識的單向灌輸，學校的考核大部分停留在考查學生對基礎理論的掌握水平，學生缺乏臨床實踐經(jīng)驗，進入臨床實際工作后往往感覺無從下手，尤其在面對創(chuàng)傷急救患者時容易出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，造成不必要的醫(yī)患糾紛。而SBME可以設定特定的臨床創(chuàng)傷救治場景，由教師指導，學生分工協(xié)作，分別扮演患者、家屬、醫(yī)生、護士、藥師等特定角色，參加培訓的醫(yī)學生需要群策群力短時間評估病情，并快速制定處理方案，整個環(huán)節(jié)都必須相互信任和協(xié)作，以達到成功救治目的。在此過程中還可多次練習、交換角色，鍛煉實習醫(yī)生之間的溝通協(xié)作能力、醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)面對突發(fā)緊急情況的決策能力。經(jīng)過SBME培訓的醫(yī)學生團隊合作精神明顯增強。4.SBME彌補教學資源短缺、提高臨床技能水平。傳統(tǒng)的實習教學往往以教師講授為主，主要結(jié)合住院真實病例進行“真人示教”，學員主要通過觀察、記憶學習。這種“看一個、學一個”的方法耗時長、容易遺忘，而臨床實習醫(yī)生在急診實習時間往往較短暫，只能學習所見到的病例，而對于一些少見病病例只能通過想象。SBME可以利用模擬系統(tǒng)設計出更真實的病例，模擬臨床上罕見、危急重病例，彌補臨床教學資源不足，豐富教學內(nèi)容。實習醫(yī)生可以利用模擬系統(tǒng)進行反復練習，加強記憶，從而使他們在以后的臨床實踐中遇到罕見病例、急重癥病例時能夠從容處理，也能增強年輕醫(yī)生的職業(yè)自信及成就感。

三、SBME在急診創(chuàng)傷救治教學中存在的局限性

1.醫(yī)學模擬中心建設成本高。SBME符合醫(yī)學倫理學要求，以模擬臨床真實環(huán)境的方式進行醫(yī)學教學，近年來正逐漸成為我國臨床醫(yī)學教學改革中具有廣泛前景的教育模式。它包括由低到高的多種類型：基礎解剖模型（用于示教）、局部功能性訓練模型（用于單項臨床技能訓練）、計算機輔助模型（用于學員的臨床整體思維能力培養(yǎng)）、虛擬培訓系統(tǒng)（用于臨床基本操作技能訓練）、生理驅(qū)動型模擬（用于醫(yī)療環(huán)境的全面模擬）。SBME最高標準是生理驅(qū)動型模擬即臨床模擬教學中心的建立。臨床模擬教學中心即臨床模擬醫(yī)院，需從全方位模擬醫(yī)院場景，場地、硬件、軟件、人員配置、技術支持等都需要大量的人力物力，建設成本高，很多醫(yī)學院校難以承受，目前以低層次的模擬類型為主。2.不能模擬全部臨床場景。仿真人及現(xiàn)代計算機技術的發(fā)展為開展模擬教學提供了基礎，此外，模擬系統(tǒng)不能模擬人體的全部異常體征，如脊柱、四肢、神經(jīng)、生殖系統(tǒng)異常，成為目前創(chuàng)傷救治模擬教學的障礙。而且模擬教學體系都是在現(xiàn)有的理論基礎上建設成的，難免存在認知上的缺陷。因此在模擬教學時必須明確哪些技能適于用模擬教學的方式進行，并根據(jù)這些需要掌握的技能設計相應的操作培訓體系，配備專業(yè)的技術團隊及教師團隊。3.在人文關懷及醫(yī)患溝通教育方面存在不足。顏洪等認為對本科生臨床教學而言，最重要的是對訓練和課程的改進，特別是應當注重臨床非技術技能和技術技能的整合和傳遞。世界醫(yī)學教育聯(lián)合會在《福岡宣言》中也明確指出：所有醫(yī)生必須學會交流和人際關系的技能，缺少共鳴應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。因此，在進行臨床模擬教學前有必要加強學生的人文關懷及職業(yè)素養(yǎng)方面的教育，充分利用模擬教學的優(yōu)勢，讓學生尊重模擬設備，嚴格遵循“不傷害原則”。

四、小結(jié)

在目前醫(yī)療資源相對短缺、醫(yī)患關系相對緊張的背景下，SBME以其獨特的優(yōu)勢在臨床教學中發(fā)揮了重要的作用，是社會發(fā)展的必然趨勢，越來越得到專家認可，它能夠解決目前醫(yī)學教學中的一些問題，提高教學水平，是醫(yī)學教育的重要組成部分。但SBME由于其自身的局限性，不可能完全替代真實的臨床實踐，應該根據(jù)實際情況與床邊教學相結(jié)合，切實促進醫(yī)學教育的發(fā)展。

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作者:甄福喜 楊海源 楊艷 單位:1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院