模擬醫(yī)學(xué)教育在外科創(chuàng)傷診療的優(yōu)劣勢(shì)
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摘要：模擬醫(yī)學(xué)教育符合倫理要求，安全性、可控性強(qiáng)，內(nèi)容豐富，是社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)，能夠彌補(bǔ)教學(xué)資源不足、提高技能水平、培養(yǎng)決策能力及團(tuán)隊(duì)精神。然而，模擬醫(yī)學(xué)教育也有局限性，不能完全替代臨床實(shí)踐，需結(jié)合床邊教學(xué)。
關(guān)鍵詞：模擬醫(yī)學(xué)教育；創(chuàng)傷救治；臨床教學(xué)
外科創(chuàng)傷多為急診患者，病情變化快，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高，潛在的醫(yī)療糾紛較多，在創(chuàng)傷救治過(guò)程中要求首診醫(yī)生能快速做出病情評(píng)估并提出對(duì)應(yīng)處理方案，這就需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在目前社會(huì)信任缺乏的大環(huán)境中，在急診創(chuàng)傷救治中臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生鮮有機(jī)會(huì)參與診療工作并進(jìn)行動(dòng)手操作，這對(duì)于醫(yī)學(xué)教育設(shè)置了很大的障礙。模擬醫(yī)學(xué)教育（Simulation-BasedMedicalEducation，SBME）是指利用模擬技術(shù)、多媒體設(shè)備來(lái)創(chuàng)設(shè)出各種模擬病人或臨床場(chǎng)景代替真實(shí)病患或場(chǎng)景進(jìn)行臨床教學(xué)與實(shí)踐的教育方法。SBME更加貼近真實(shí)、內(nèi)容豐富、安全、可重復(fù)，打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的障礙，運(yùn)用模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法，能夠有效提高臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的基礎(chǔ)理論、臨床技能水平，培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)生的團(tuán)隊(duì)精神及臨床決策能力，在急診創(chuàng)傷救治教學(xué)方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。
一、SBME的產(chǎn)生
北宋天圣年間的所制造的用于針灸教學(xué)的銅人，是歷史上最早的模擬醫(yī)學(xué)教具。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的法律意識(shí)以及對(duì)疾病的認(rèn)知水平也不斷提高。在20世紀(jì)60年代出現(xiàn)真正意義上的SBME，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇之父———美國(guó)匹茲堡大學(xué)麻醉系PeterSafar教授與Laerdal合作研制了最早的心肺復(fù)蘇模型標(biāo)志著現(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)教育的誕生。我國(guó)現(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)教育起步較晚，但發(fā)展迅速，2008年1月在重慶西南醫(yī)院由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)組織召開(kāi)的“首屆臨床技能培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)模擬教育高級(jí)研討會(huì)”成功舉辦，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)模擬醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)正式成立，截止2009年全國(guó)有400多所醫(yī)學(xué)院校成立了模擬中心，開(kāi)展模擬醫(yī)學(xué)教育。
二、SBME在急診創(chuàng)傷救治中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)
1.SBME可控性。SBME允許對(duì)系統(tǒng)內(nèi)已有的病例進(jìn)行重復(fù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，可以及時(shí)顯示培訓(xùn)過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤以及造成的后果，學(xué)員可以根據(jù)情況及時(shí)采取補(bǔ)救措施強(qiáng)化培訓(xùn)效果，提高臨床技能及應(yīng)變能力，為臨床實(shí)際工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。SBME可以在培訓(xùn)過(guò)程中遇到問(wèn)題隨時(shí)停止、減緩或重新操作，且可以根據(jù)學(xué)員和教師的時(shí)間安排培訓(xùn)計(jì)劃，整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程可完全根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象、要求進(jìn)行調(diào)節(jié)。2.SBME可以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)重要原因。研究指出，導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的主要原因并不是因?yàn)閭€(gè)人的粗心大意，而是培訓(xùn)教育的設(shè)計(jì)缺陷。急診創(chuàng)傷患者病情變化較快，SBME在培訓(xùn)過(guò)程中能提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床技能水平，增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)緊急情況的自信心，同時(shí)能規(guī)避在醫(yī)療實(shí)踐中的糾紛，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求。開(kāi)展SBME，建立臨床技能訓(xùn)練室和醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心，是架起醫(yī)學(xué)倫理通往臨床實(shí)踐的橋梁，進(jìn)而更加科學(xué)和人性化地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敏捷、正確的臨床思維，全面提高臨床操作能力，有效減少醫(yī)療事故和糾紛。曲大鵬、韓鋒鋒等研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)模擬系統(tǒng)進(jìn)行的“臨床模擬急救培訓(xùn)”課程能夠有效地提高實(shí)習(xí)生的臨床急救操作能力、團(tuán)隊(duì)配合協(xié)作能力和自信心，并提高學(xué)生的臨床思維、判斷能力，提高臨床醫(yī)師在復(fù)雜或重要操作中的表現(xiàn)。3.SBME有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神和臨床決策能力。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育以教師講授為主，學(xué)生聆聽(tīng)記憶為輔，主要是知識(shí)的單向灌輸，學(xué)校的考核大部分停留在考查學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論的掌握水平，學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)入臨床實(shí)際工作后往往感覺(jué)無(wú)從下手，尤其在面對(duì)創(chuàng)傷急救患者時(shí)容易出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，造成不必要的醫(yī)患糾紛。而SBME可以設(shè)定特定的臨床創(chuàng)傷救治場(chǎng)景，由教師指導(dǎo)，學(xué)生分工協(xié)作，分別扮演患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士、藥師等特定角色，參加培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生需要群策群力短時(shí)間評(píng)估病情，并快速制定處理方案，整個(gè)環(huán)節(jié)都必須相互信任和協(xié)作，以達(dá)到成功救治目的。在此過(guò)程中還可多次練習(xí)、交換角色，鍛煉實(shí)習(xí)醫(yī)生之間的溝通協(xié)作能力、醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)面對(duì)突發(fā)緊急情況的決策能力。經(jīng)過(guò)SBME培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作精神明顯增強(qiáng)。4.SBME彌補(bǔ)教學(xué)資源短缺、提高臨床技能水平。傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)往往以教師講授為主，主要結(jié)合住院真實(shí)病例進(jìn)行“真人示教”，學(xué)員主要通過(guò)觀察、記憶學(xué)習(xí)。這種“看一個(gè)、學(xué)一個(gè)”的方法耗時(shí)長(zhǎng)、容易遺忘，而臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生在急診實(shí)習(xí)時(shí)間往往較短暫，只能學(xué)習(xí)所見(jiàn)到的病例，而對(duì)于一些少見(jiàn)病病例只能通過(guò)想象。SBME可以利用模擬系統(tǒng)設(shè)計(jì)出更真實(shí)的病例，模擬臨床上罕見(jiàn)、危急重病例，彌補(bǔ)臨床教學(xué)資源不足，豐富教學(xué)內(nèi)容。實(shí)習(xí)醫(yī)生可以利用模擬系統(tǒng)進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，加強(qiáng)記憶，從而使他們?cè)谝院蟮呐R床實(shí)踐中遇到罕見(jiàn)病例、急重癥病例時(shí)能夠從容處理，也能增強(qiáng)年輕醫(yī)生的職業(yè)自信及成就感。
三、SBME在急診創(chuàng)傷救治教學(xué)中存在的局限性
1.醫(yī)學(xué)模擬中心建設(shè)成本高。SBME符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，以模擬臨床真實(shí)環(huán)境的方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)，近年來(lái)正逐漸成為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中具有廣泛前景的教育模式。它包括由低到高的多種類(lèi)型：基礎(chǔ)解剖模型（用于示教）、局部功能性訓(xùn)練模型（用于單項(xiàng)臨床技能訓(xùn)練）、計(jì)算機(jī)輔助模型（用于學(xué)員的臨床整體思維能力培養(yǎng)）、虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)（用于臨床基本操作技能訓(xùn)練）、生理驅(qū)動(dòng)型模擬（用于醫(yī)療環(huán)境的全面模擬）。SBME最高標(biāo)準(zhǔn)是生理驅(qū)動(dòng)型模擬即臨床模擬教學(xué)中心的建立。臨床模擬教學(xué)中心即臨床模擬醫(yī)院，需從全方位模擬醫(yī)院場(chǎng)景，場(chǎng)地、硬件、軟件、人員配置、技術(shù)支持等都需要大量的人力物力，建設(shè)成本高，很多醫(yī)學(xué)院校難以承受，目前以低層次的模擬類(lèi)型為主。2.不能模擬全部臨床場(chǎng)景。仿真人及現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展為開(kāi)展模擬教學(xué)提供了基礎(chǔ)，此外，模擬系統(tǒng)不能模擬人體的全部異常體征，如脊柱、四肢、神經(jīng)、生殖系統(tǒng)異常，成為目前創(chuàng)傷救治模擬教學(xué)的障礙。而且模擬教學(xué)體系都是在現(xiàn)有的理論基礎(chǔ)上建設(shè)成的，難免存在認(rèn)知上的缺陷。因此在模擬教學(xué)時(shí)必須明確哪些技能適于用模擬教學(xué)的方式進(jìn)行，并根據(jù)這些需要掌握的技能設(shè)計(jì)相應(yīng)的操作培訓(xùn)體系，配備專(zhuān)業(yè)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)及教師團(tuán)隊(duì)。3.在人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通教育方面存在不足。顏洪等認(rèn)為對(duì)本科生臨床教學(xué)而言，最重要的是對(duì)訓(xùn)練和課程的改進(jìn)，特別是應(yīng)當(dāng)注重臨床非技術(shù)技能和技術(shù)技能的整合和傳遞。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在《福岡宣言》中也明確指出：所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能，缺少共鳴應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)。因此，在進(jìn)行臨床模擬教學(xué)前有必要加強(qiáng)學(xué)生的人文關(guān)懷及職業(yè)素養(yǎng)方面的教育，充分利用模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，讓學(xué)生尊重模擬設(shè)備，嚴(yán)格遵循“不傷害原則”。
四、小結(jié)
在目前醫(yī)療資源相對(duì)短缺、醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張的背景下，SBME以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在臨床教學(xué)中發(fā)揮了重要的作用，是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，越來(lái)越得到專(zhuān)家認(rèn)可，它能夠解決目前醫(yī)學(xué)教學(xué)中的一些問(wèn)題，提高教學(xué)水平，是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。但SBME由于其自身的局限性，不可能完全替代真實(shí)的臨床實(shí)踐，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況與床邊教學(xué)相結(jié)合，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。
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作者:甄福喜 楊海源 楊艷 單位:1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院