病理學案例教育方式的運用

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病理學是用自然科學的方法研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、結局和轉歸，揭示疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，闡明疾病本質(zhì)的醫(yī)學基礎學科[1]。同時病理學是溝通醫(yī)學基礎學科與臨床學科之間的一門重要橋梁學科，其教學效果的好壞直接影響到今后臨床課程的學習。隨著我國高等教育體制改革的深入，高校的一再擴招使精英教育轉向大眾教育，院校規(guī)模大導致教育資源相對匱乏。我們一直沿用“結構式課堂教學”，隨著時代的發(fā)展，已顯示出與實踐脫節(jié)，缺乏創(chuàng)新精神和批判性思維培養(yǎng)環(huán)節(jié)的弊端與不足，這一模式已經(jīng)不能適應當前人才培養(yǎng)的需求。20世紀80年代末傳入我國的案例式教學，既是一種教學活動，也是一種教學方法，對教學條件和資源的要求有較大的伸縮空間，可以為現(xiàn)階段我國普通高等醫(yī)學本科教育提供改革、適應國際醫(yī)學教育新趨勢、改善現(xiàn)有狀況的方法和理念。因此我們在病理學教學中有目的、有步驟地探索實施了案例教學，以提高學生學習興趣，改進學習效果，加強創(chuàng)新能力，從而切實提高病理學教學質(zhì)量。

1高校病理學教學的現(xiàn)狀及開展案例教學的必要性

案例式教學是指教育者本著理論與實際相結合的宗旨，遵循教學目的、要求，針對教學內(nèi)容，選擇恰當案例，并以案例為基本素材，將學生引入一個特定的真實情境中，通過師生、生生之間相互討論、積極參與，平等對話與研討，以及教師講評來促使學生充分理解問題、解決問題，從而實現(xiàn)理論聯(lián)系實際、學以致用的一種教學方法[2]。病理學是一門高度實踐性的學科，在疾病診斷尤其是腫瘤良、惡性的診斷中，病理診斷被認為是“金標準”，具有其他任何檢查都不可替代的權威性，在臨床醫(yī)療工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用。對醫(yī)學生來講，學習病理學要特別注意形態(tài)與功能、局部與整體、病理變化與臨床之間的有機聯(lián)系。傳統(tǒng)教學以教師講授為主，學生缺乏參與性，理論教學與實踐相脫節(jié)。案例式教學可以有效地解決上述難題，學生進行案例討論時，需要學生調(diào)動綜合知識，在解決具體問題過程中逐步完成知識的整合，這種過程及結果均有利于學生的知識體系的構建與鞏固。同時實施案例教學也是一個教學相長的過程，教師在組織指導學生進行案例分析時，需要教師不斷學習、探索提高自身的科研能力，從而使教師的素質(zhì)也得到提升。

2案例教學法的應用原則

2.1真實性原則

好的案例素材對于案例教學來說能起到事半功倍的效果。在病理的外檢診斷工作和醫(yī)療糾紛尸體解剖工作中盡管可以使用的案例很多，但找到一個合適的案例并不容易。案例所展示的必須是一個真實的事件，既要包含問題又要有解決問題的方法。如鄭金洲先生認為“一個案例就是一個實際情境的描述，在這個情境中，包含有一個或多個疑難問題，同時也可能包含有解決這些問題的方法[3]?！睘榱颂岣邔W生的興趣可以選擇一些學生在以后的工作中可能會遇到的案例，比如一些比較常見的醫(yī)療糾紛案例，此類案例往往涉及到醫(yī)學各科知識和相關的法律知識，可以讓學生有身臨其境的感覺，可以感同身受。通過對真實案例的層層剖析也可以培養(yǎng)學生的嚴謹作風，激發(fā)其學習創(chuàng)新能力，提高其臨床思維能力，培養(yǎng)出醫(yī)德高尚，醫(yī)療技術過硬的高質(zhì)量醫(yī)學人才，使其在未來的醫(yī)療工作中謙虛、嚴謹，減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.2規(guī)范性原則

案例的選擇必須與教學內(nèi)容相聯(lián)系，與教學目標相吻合，避免案例選用的隨意性。案例教學的內(nèi)容概念表述要準確，原理論證要嚴謹。設計思路要富于啟發(fā)性和引導作用，通過案例應用，能啟發(fā)學生的思維，調(diào)動學習的主動性和積極性，培養(yǎng)學生獨立思考問題的能力。在案例的選擇上應優(yōu)先選擇經(jīng)典的內(nèi)涵豐富的案例，案例不僅要涉及學生已掌握的知識，還要有利于臨床思維水平的提高。使學生在分析案例時，能夠激發(fā)學生的發(fā)散式思維，從多個層次、多個角度來提出問題、解決問題，完成學生知識的整合。

2.3適應性原則

合理設計教學案例對教學計劃和內(nèi)容的完成十分重要。案例教學的難易程度要符合學生實際，根據(jù)教學內(nèi)容的重點、難點和學時來選用案例。案例選擇的太簡單不利于激發(fā)學生的創(chuàng)造性思維能力；選擇的案例太復雜會打擊學生的學習熱情。所以案例的選擇要綜合考慮學生當時的醫(yī)學知識結構，選擇的案例要能夠綜合體現(xiàn)學生已掌握的知識點，還要在此基礎上適度創(chuàng)新，讓學生能夠運用所學的知識提出問題，并在整合知識的基礎上解決問題，讓學生體會到運用所學解決實際問題的樂趣，激發(fā)學生學習的熱情。遵循以上原則，我們在學生學習了局部血液循環(huán)障礙章節(jié)后給學生列舉案例：某女，59歲，騎三輪車被撞傷，左側髖部著地，X線平片示：左股骨干骨折?；颊呷朐汉蠹词┬泄钦蹱恳?、復位。患者于外傷后15日胸部突發(fā)性疼痛，呼吸困難，心動過速死亡。引導學生思考可能的死亡原因是什么？首先讓學生想象如果做尸體解剖會發(fā)現(xiàn)什么？學生積極參與討論后再給出本案例尸體解剖結果：尸體解剖發(fā)現(xiàn)肺動脈主干分叉處可見騎跨性血栓栓塞，下肢深靜脈血栓形成。最后還可以引導學生總結血栓形成的條件和機制，血栓的形態(tài)特點，血栓的結局及對機體的影響等。在學生學習心血管系統(tǒng)疾病后給學生列舉案例：某女，79歲，與人爭吵后突然呼吸困難，迅速昏迷，1小時后死亡。尸體解剖結果示：冠狀動脈粥樣硬化（左前降支及右冠狀動脈Ⅳ級，左旋支Ⅰ級），腦底動脈粥樣硬化Ⅱ級；心肌肥大，多灶性纖維化，局灶心肌萎縮；部分腎小球硬化，相應腎小管萎縮；脾中央動脈玻璃樣變。通過本案例的學習，學生能夠理解冠狀動脈粥樣硬化癥的特點、歸納總結動脈粥樣硬化的病理特點及發(fā)生在不同部位對機體造成的影響等。為了完成知識的整合，我們在各章節(jié)學習結束后，會精心挑選在尸體解剖工作中遇到的綜合性案例，引導學生綜合分析、歸納知識的能力。例如：某男，53歲，腰部疼痛半年，以腰椎間盤突出用民間偏方治療后疼痛不能緩解，入院手術治療。手術切開局部皮膚后發(fā)現(xiàn)局部化膿性炎癥，引流抗炎治療，第二天死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)右肺肺門處見一蘋果大小腫塊，右肺上靜脈內(nèi)見一灰白色腫塊，2.5cm×2.5cm×1.2cm，相應肺靜脈左心房開口見灰黃，質(zhì)脆腫塊，質(zhì)地嫩，易碎，突入左心房。肝臟見3個散在分布的直徑約1～2cm境界清楚的圓形結節(jié)，結節(jié)切面灰白灰黃。腰部切口未縫合，內(nèi)有紗布引流，局部軟組織取材。在提供本案例后可引導學生分析可能的死亡原因，本案例包含了炎癥、局部血液循環(huán)障礙、腫瘤及部分各論系統(tǒng)內(nèi)容。有些學生分析后認為肺內(nèi)和肝臟及腰部局部皮下均為多發(fā)性膿腫，左心房內(nèi)化膿性栓子栓塞導致患者死亡。有些學生懷疑患者死于膿毒敗血癥，認為腰部局部皮下均為化膿灶，而肺和肝臟內(nèi)為惡性腫瘤。進而學生對惡性腫瘤哪個臟器內(nèi)為原發(fā)腫瘤，哪個為繼發(fā)腫瘤？或者患者既有肺癌又患有肝癌爭論不休。甚至有學生認為患者是死于結核，認為腰部局部皮下為結核的冷膿腫，肺和肝臟內(nèi)均為結核病灶。在引導學生們充分討論后，給出尸體解剖鏡下結果：鏡下發(fā)現(xiàn)肺部為大細胞性肺癌，肝臟腫塊為轉移性大細胞性肺癌，腰部切口處軟組織內(nèi)見大細胞性肺癌轉移至局部，右肺上靜脈內(nèi)白色腫塊為大細胞性肺癌癌栓形成，突入左心房。最后教師做出總結，引導學生完成案例分析，使學生充分體會到病理學的學習要特別注意形態(tài)與功能、局部與整體、病理變化與臨床之間的有機聯(lián)系，從而調(diào)動學生學習的積極性，使其主動對所學知識進行整合，有利于學生的成長。

3教師在案例教學中角色的轉換

在案例教學中，教師應善于激發(fā)學生的情緒和情感，為學生創(chuàng)造一個有激情的學習環(huán)境。同時，案例教學活動并不能總是處在教師的控制下，教師還應善于處理一些不確定因素和突發(fā)事件。比如在案例教學課剛開始時，無人發(fā)言出現(xiàn)“冷場”，這時教師要沉著、冷靜，積極啟發(fā)和激活學生的思維活動，為學生營造一個輕松、民主的氛圍，鼓勵學生積極參與討論。學生積極參與討論后，由于學生思維活躍，不同的學生會從不同的角度提出不同的問題，在學生相互討論和交流互動中出現(xiàn)觀點交鋒時，要求教師自身要具備高水平的專業(yè)知識，綜合分析問題的能力和場面控制能力，以培養(yǎng)學生融會貫通、綜合分析問題的能力。在討論結束時，教師應針對病案教學中出現(xiàn)的問題，因勢利導，使學生加深對知識重點、難點的理解，指導學生完成病案報告的書寫。教師在病案教學中要不斷提高自身的知識結構，不斷完善自身素質(zhì)，才能更好地切實有效地實施案例教學。