兒童重癥醫(yī)學(xué)臨床模擬醫(yī)學(xué)教育研究
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【摘要】在兒童重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中開(kāi)展模擬醫(yī)學(xué)教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和倫理要求的必然趨勢(shì)。SBME內(nèi)容豐富規(guī)范，重復(fù)性和安全性強(qiáng)，不受時(shí)間限制。SBME能模擬各種危重癥場(chǎng)景，提高醫(yī)學(xué)生臨床技能，并有助于培養(yǎng)決策能力和團(tuán)隊(duì)精神。然而，SBME在臨床教學(xué)中也存在局限性，可以通過(guò)精心設(shè)計(jì)、密切聯(lián)系臨床和加強(qiáng)人文教育等方面克服其不足。
【關(guān)鍵詞】模擬醫(yī)學(xué)教育；兒童重癥醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)
醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。兒科學(xué)研究生需要在兒童重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)對(duì)重癥患兒的搶救和診治。兒童重癥醫(yī)學(xué)科是培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)生重癥搶救基礎(chǔ)知識(shí)、理論和技能的重要場(chǎng)所。但危重患兒病情變化快，潛在醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)學(xué)生短期內(nèi)獲得動(dòng)手操作和參與診療的機(jī)會(huì)少，往往會(huì)降低研究生在重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)效果，影響教學(xué)質(zhì)量。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育進(jìn)步，模擬醫(yī)學(xué)教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）的應(yīng)用為臨床教學(xué)提供了新的途徑[1]。在既往重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)教學(xué)中傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以患者為主要操作訓(xùn)練對(duì)象。而SBME則打破了這一模式，利用計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)和仿真模型模擬各種危重癥的臨床場(chǎng)景，以供臨床教學(xué)；SBME貼近真實(shí)，具有內(nèi)容豐富規(guī)范，重復(fù)性和安全性強(qiáng)等特性，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育有重要作用[2-3]。本文初步探討對(duì)兒童重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生開(kāi)展SBME的重要性和局限性。
1SBME是社會(huì)發(fā)展和倫理學(xué)的必然要求
“西醫(yī)之父”希波克拉底最早提出醫(yī)學(xué)的“不傷害原則”，不傷害原則指在醫(yī)療診治過(guò)程中不使患者的身心遭受損傷。目前對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也越來(lái)越重視倫理學(xué)，要求以患者為中心，不傷害患者[4]。沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和考核的醫(yī)學(xué)生如果多地進(jìn)行醫(yī)療操作，即使在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下也可能有違“不傷害原則”。SBME在培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生提高其醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)規(guī)避對(duì)實(shí)際臨床教學(xué)中對(duì)患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)。因此，大力開(kāi)展SBME符合倫理學(xué)的要求。隨著社會(huì)發(fā)展，人民群眾對(duì)自身健康和疾病治療越來(lái)越重視，較多人希望能在大醫(yī)院進(jìn)行診治，使教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)荷不斷上升。然而目前患方對(duì)疾病和醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)不足，期望值和維權(quán)意識(shí)高，易造成醫(yī)療糾紛。兒科又是目前醫(yī)患矛盾的高發(fā)區(qū)，兒科醫(yī)鬧現(xiàn)象和傷醫(yī)案不時(shí)被報(bào)道。與以前相比，緊張的兒科醫(yī)療環(huán)境使兒科醫(yī)學(xué)生無(wú)法在臨床工作中獲得相應(yīng)的操作實(shí)踐機(jī)會(huì)。在此社會(huì)環(huán)境下，SBME可以幫助醫(yī)學(xué)生不斷接受培訓(xùn)提升其理論知識(shí)、動(dòng)手操作能力，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
2SBME是提高臨床知識(shí)和技能的有效手段
危重癥搶救分秒必爭(zhēng)，救治過(guò)程中有時(shí)可能無(wú)法向醫(yī)學(xué)生講解和示范，重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作有其困難之處。SBME能模擬休克、呼吸衰竭、室顫等各種危重癥，結(jié)合急救設(shè)備，能給醫(yī)學(xué)生提供相關(guān)臨床場(chǎng)景和救治演練。SBME實(shí)踐性、重復(fù)性強(qiáng)，不受時(shí)間限制，是提高醫(yī)學(xué)生危重癥搶救臨床知識(shí)和技術(shù)的有效手段。受時(shí)間限制，醫(yī)學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)期間不一定有機(jī)會(huì)面對(duì)特定的危重癥，比如室顫。在兒童重癥醫(yī)學(xué)科中室顫發(fā)生率低，電除顫使用也少，室顫發(fā)生的時(shí)間不定，進(jìn)行相關(guān)教學(xué)時(shí)學(xué)生往往感覺(jué)空洞，教學(xué)效果差。但是采用SBME就能很好地進(jìn)行室顫急救教學(xué)。通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件使與仿真人相連接的心電監(jiān)護(hù)上出現(xiàn)室顫心電波形，同時(shí)仿真人大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，醫(yī)學(xué)生通過(guò)心電波形和重要體征評(píng)估，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并進(jìn)行電除顫治療或搶救藥品推注。指導(dǎo)老師通過(guò)SBME完整地講授室顫識(shí)別、心肺復(fù)蘇和電除顫，并作示范。再通過(guò)考核來(lái)檢驗(yàn)學(xué)生掌握情況，評(píng)估教學(xué)效果，并通過(guò)攝像回放來(lái)糾正錯(cuò)誤和不規(guī)范之處，使教學(xué)質(zhì)量明顯提高。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以傳授和講解知識(shí)為主，醫(yī)學(xué)生無(wú)法通過(guò)實(shí)踐來(lái)切身體會(huì)知識(shí)要點(diǎn)，并核實(shí)掌握程度。而SBME能幫助受培訓(xùn)者完成知識(shí)到實(shí)踐運(yùn)用這一轉(zhuǎn)變，提高其臨床知識(shí)和技能，同時(shí)保障患者安全[5]。
3SBME有助于培養(yǎng)決策能力和團(tuán)隊(duì)合作精神
危重患兒的搶救既需要指揮者的決策，又必須依賴團(tuán)隊(duì)力量來(lái)完成。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育注重知識(shí)單向灌輸，各種考試考核也僅僅關(guān)注醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在危重病情下的診治決策和應(yīng)變等方面嚴(yán)重缺乏。而在SBME中可設(shè)定場(chǎng)景，并指定某位醫(yī)學(xué)生帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，由其負(fù)責(zé)指揮，著重培養(yǎng)和鍛煉其治療決策和應(yīng)變能力，利于全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。在急救過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員間的溝通、協(xié)調(diào)合作非常重要。但在兒童重癥醫(yī)學(xué)科中指導(dǎo)教師無(wú)法有效地在臨床急救工作中去培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神。然而，SBME可以提供培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神的良好機(jī)會(huì)。面對(duì)模擬的臨床危重場(chǎng)景，參加培訓(xùn)的數(shù)名醫(yī)學(xué)生需要群策群力短時(shí)間評(píng)估病情、搶救施治，整個(gè)環(huán)節(jié)都必須相互信任和協(xié)作，以達(dá)到成功救治患兒的目的。如在心跳呼吸驟停場(chǎng)景中，醫(yī)學(xué)生如果沒(méi)有團(tuán)隊(duì)精神，各行其是勢(shì)必引起搶救的紊亂和錯(cuò)誤。經(jīng)過(guò)SBME培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作精神明顯增強(qiáng)。
4SBME在兒童重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中存在的局限性
仿真人及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展為兒童重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)展模擬醫(yī)學(xué)教育提供了良好的基礎(chǔ)，但是目前它們并不能模擬危重患兒全部的癥狀、體征和情緒變化，如果醫(yī)學(xué)生僅僅滿足于SBME培訓(xùn)成果而脫離臨床可能引起不良后果。因此SBME并不能完全替代重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)危重患兒診治的床旁教學(xué)和技術(shù)指導(dǎo)。另外，SBME搶救的主要情節(jié)步驟來(lái)源于臨床，但又不完全等同于臨床搶救工作。因此指導(dǎo)教師在情節(jié)設(shè)計(jì)和考核評(píng)估中均應(yīng)考慮到實(shí)際臨床工作中的可能情況進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。醫(yī)學(xué)是一門愛(ài)的科學(xué)。但是SBME在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通教育方面存在不足。醫(yī)學(xué)生在面對(duì)仿真人時(shí)容易存在這是在面對(duì)“機(jī)器”，是在技術(shù)培訓(xùn)的思想認(rèn)知，可能無(wú)法產(chǎn)生對(duì)待真實(shí)患兒的責(zé)任心、同情心和關(guān)愛(ài)，在培訓(xùn)室中也認(rèn)為無(wú)需就患兒情況與患兒或家屬進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)患溝通或病情告知，從而造成與實(shí)際臨床工作的脫節(jié)，不利于醫(yī)學(xué)生的全方位培養(yǎng)。因此，指導(dǎo)教師在SBME時(shí)需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通教育。讓醫(yī)學(xué)生尊重仿真人，像對(duì)待真實(shí)患兒一樣對(duì)待仿真人，牢記“不傷害原則”。綜上，SBME能有效提高醫(yī)學(xué)生臨床知識(shí)和技能，并有助于培養(yǎng)決策能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。但是，也必須正視SBME存在局限性，可以通過(guò)與臨床工作結(jié)合、精心設(shè)計(jì)和加強(qiáng)人文教育等方面克服其不足。
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作者：符躍強(qiáng) 劉成軍 白科 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科
