談規(guī)避醫(yī)學(xué)科技決策風(fēng)險(xiǎn)的新視野
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【摘要】當(dāng)前的醫(yī)學(xué)科技決策還是以精英決策模式為主，在這種理念和模式影響下，作為醫(yī)學(xué)技術(shù)受眾的普通公民卻缺失了參與醫(yī)學(xué)科技決策的機(jī)會(huì)，這不僅不利于決策風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，而且會(huì)帶來醫(yī)患矛盾。因此，為了補(bǔ)充精英決策模式的不足，規(guī)避醫(yī)學(xué)科技決策風(fēng)險(xiǎn)，必須開辟新的理論視野，深入研究公民參與在醫(yī)學(xué)科技決策中的重要作用和提升參與效率的途徑。
【關(guān)鍵詞】公民參與；技術(shù)決定論；精英決策模式；風(fēng)險(xiǎn)；途徑
醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展進(jìn)步給人類健康提供了有力保障，但醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的應(yīng)用后果具有不確定性，這種不確定性給醫(yī)學(xué)科技決策提出了更高要求。當(dāng)前學(xué)界對(duì)這種不確定性的態(tài)度多樣：或悲觀地認(rèn)為醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步會(huì)帶來更多問題而擔(dān)憂技術(shù)前進(jìn)，或盲目樂觀地認(rèn)為醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步能解決所有問題，或中立地認(rèn)為應(yīng)該將醫(yī)學(xué)科技發(fā)展納入社會(huì)調(diào)控之中以確保技術(shù)造福人類。很顯然，中立的觀點(diǎn)更被廣泛接受，但對(duì)于如何規(guī)避醫(yī)學(xué)科技決策風(fēng)險(xiǎn)、由誰來主導(dǎo)決策等問題卻存在諸多爭(zhēng)議。當(dāng)前關(guān)于醫(yī)學(xué)科技發(fā)展決策的主導(dǎo)觀點(diǎn)“把科學(xué)家看成是某些高技術(shù)含量決策的首要裁決者”［1］認(rèn)為，普通公民沒有能力也沒有資格參與，這不利于決策風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估，會(huì)加深信息不對(duì)稱程度并可能影響醫(yī)患關(guān)系。為改變單一決策模式的弊端，從20世紀(jì)80年代開始，有學(xué)者開始研究公民參與技術(shù)決策問題，公民參與又稱為公共參與或公眾參與，是指公民通過發(fā)表意見實(shí)現(xiàn)對(duì)公共政策和公共生活的影響。如美國著名技術(shù)哲學(xué)家蘭登•溫納建議通過立法把公眾參與技術(shù)作為一項(xiàng)基本的公民權(quán)，以加強(qiáng)對(duì)技術(shù)發(fā)展的民主控制。加拿大學(xué)者安德魯•芬伯格則認(rèn)為，只有公眾參與具體的技術(shù)設(shè)計(jì)才能使技術(shù)更好地反映參與者的利益訴求，這些觀點(diǎn)對(duì)醫(yī)學(xué)科技決策同樣具有啟發(fā)意義。因此，公民參與應(yīng)當(dāng)成為規(guī)避醫(yī)學(xué)科技決策風(fēng)險(xiǎn)的新視野。
1醫(yī)學(xué)科技決策中公民參與缺失的原因
雖然越來越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到公民參與在公共決策中的重要作用，但當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技決策中的公民參與卻是缺失的，主要有三方面原因。
1．1以技術(shù)決定論為主導(dǎo)的決策理念忽視公民參與的作用
技術(shù)決定論認(rèn)為，醫(yī)學(xué)科技發(fā)展具有自身的規(guī)律，技術(shù)本身存在的問題能夠通過技術(shù)的不斷發(fā)展而得到解決。這相當(dāng)于承認(rèn)醫(yī)學(xué)科技自身的規(guī)律是其發(fā)展的最終決定因素，而技術(shù)發(fā)展方向是否存在風(fēng)險(xiǎn)、能否最大限度地給人類帶來福祉則不在其關(guān)注視野。這樣就排除了公民參與的可能。事實(shí)上，盡管醫(yī)學(xué)科技解決了很多健康問題而具有合目的性，但也帶來了反目的性的后果，特別是在技術(shù)傳播速度加快的當(dāng)今時(shí)代，一旦引發(fā)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，將造成嚴(yán)重后果。譬如，當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域披著高科技外衣進(jìn)行的過度醫(yī)療，原因之一就是公民未能在衛(wèi)生決策中發(fā)揮參與作用，未能充分論證新技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)效益比及不良后果，最終在市場(chǎng)化單一邏輯作用下，使市場(chǎng)更愿意運(yùn)用采取能夠帶來更多經(jīng)濟(jì)收益的新技術(shù)。
1．2精英決策模式排斥公民參與決策
近代以來特別是科學(xué)的社會(huì)建制形成之后，包括醫(yī)學(xué)科技決策在內(nèi)的科技決策已經(jīng)不再由傳統(tǒng)社會(huì)中的政府、宗教勢(shì)力來控制，而是逐漸形成了科學(xué)共同體對(duì)科技決策的主導(dǎo)模式［2］。為有效地應(yīng)對(duì)科技發(fā)展決策中的不確定因素，提高科技發(fā)展決策的科學(xué)化水平，美國等相繼建立起以技術(shù)專家為基礎(chǔ)的精英決策模式，如美國的科學(xué)委員會(huì)制度。這種精英決策模式可確保專家充分發(fā)揮作用，提高決策的專業(yè)化水平，但這種決策模式潛在地承認(rèn)包括人文學(xué)者在內(nèi)的普通公民被認(rèn)為其醫(yī)學(xué)科技知識(shí)欠缺而沒有參與決策的資格，這種立足工具理性視角的所謂專業(yè)化是狹隘的。
1．3普通公民的參與意識(shí)不足成為內(nèi)在障礙
當(dāng)前的科技主管部門已習(xí)慣于傳統(tǒng)的決策模式，組織決策的管理部門成為公共利益的代表，而普通公民則被當(dāng)作個(gè)別利益的代表，從而被認(rèn)為不能從社會(huì)整體的角度考慮醫(yī)學(xué)科技發(fā)展。因而，長(zhǎng)期的決策實(shí)踐在普通公民的觀念中被打上印記，認(rèn)為政府管理部門才是醫(yī)療科技決策的主導(dǎo)者，自己對(duì)醫(yī)學(xué)科技沒有深入地了解，最多參加聽證會(huì)了解一些信息，其他方面完全沒有參與的可能。這就導(dǎo)致絕大多數(shù)公民在參與意識(shí)方面存在誤區(qū)，把公民參與科技決策等同于參與醫(yī)學(xué)科研，從而幾乎很少主動(dòng)就醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的社會(huì)和倫理問題表達(dá)自己的建議。
2公民參與在規(guī)避醫(yī)學(xué)科技決策風(fēng)險(xiǎn)中的作用
面對(duì)決策中的不確定性風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的精英決策過程中由于沒有充分的多主體溝通并形成社會(huì)共識(shí)而喪失其正當(dāng)性。因此，必須納入充分公民的廣泛參與和支持。讓公民參與到醫(yī)學(xué)科技發(fā)展決策并不是讓參與科研，而是參與到科技發(fā)展規(guī)劃的價(jià)值評(píng)估和倫理選擇，使醫(yī)學(xué)科技決策有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，更加具有科學(xué)性。
2．1以公民參與減少?zèng)Q策盲目性
精英決策模式下，“治理被簡(jiǎn)化為決策者對(duì)人和事的單向管理，決策者對(duì)公眾的政策偏好甚至需求進(jìn)行塑造，公眾獨(dú)立的需求和政策偏好則缺乏有效的政策輸入途徑”［3］。這種模式下公民處于被動(dòng)狀態(tài)，由于公民參與的缺失很容易造成決策失誤，還會(huì)因此降低公眾對(duì)決策部門的信任度，進(jìn)而影響醫(yī)患關(guān)系。公民參與則有利于以減少這種盲目性，一方面，“公眾以本身的經(jīng)驗(yàn)或智能累積而成的在地知識(shí)，往往能夠提供或突破狹隘科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的視野”［4］，在科技專家之外提供具有重要價(jià)值的見解，特別是能夠糾正技術(shù)決定論的盲目樂觀。另一方面，公民參與能充分表達(dá)關(guān)乎普通群體切身利益的相關(guān)訴求，有助于決策部門給予足夠重視，并以此為基礎(chǔ)確立科技決策的方向。
2．2以公民參與規(guī)范專家決策行為
醫(yī)學(xué)技術(shù)的誤用、濫用卻折射出專家決策的失范行為，這種失范行為一方面由于專家的視野局限，另一方面是個(gè)別專家受利益因素干擾。從理論上講，決策專家應(yīng)該保持價(jià)值中立，從專業(yè)角度理性分析評(píng)判項(xiàng)目，但在實(shí)際決策中個(gè)別專家會(huì)因?yàn)槔嫦嚓P(guān)性而迎合決策部門的意向，甚至可能通過隱蔽方式提供有利于利益集團(tuán)的決策意見。這充分說明現(xiàn)存科學(xué)共同體并不成熟，精英決策可能使技術(shù)成為少數(shù)人的玩物，偏離了醫(yī)療科技決策的本真目的。因此，必須構(gòu)建普通公民參與其中的開放型決策模式規(guī)范專家決策行為。
2．3以公民參與促進(jìn)決策成果落地
精英決策模式忽視了醫(yī)學(xué)受眾的利益訴求，會(huì)造成信息不對(duì)稱的進(jìn)一步擴(kuò)大，從而影響科技成果的接受程度。公民參與則可有效應(yīng)對(duì)這一問題，有學(xué)者指出：“公民參與有利于增強(qiáng)政府和決策的合法性，是維護(hù)社會(huì)和諧的有力杠桿”［5］。醫(yī)學(xué)科技決策關(guān)系全體公民的健康福祉，因此不只是專家的事情，而應(yīng)是所有人都參與的公共事務(wù)。公民意見的充分表達(dá)，有助于醫(yī)學(xué)科技決策協(xié)調(diào)不同群體的利益，進(jìn)而增進(jìn)公民對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)的認(rèn)同感，減少醫(yī)患矛盾。
3提升醫(yī)學(xué)科技決策中公民參與效率的途徑
雖然在醫(yī)學(xué)科技發(fā)展政策中的公民參與問題存在公民參與意識(shí)不強(qiáng)、公民參與能力不足、公民參與規(guī)范不夠等諸多現(xiàn)實(shí)障礙，但隨著醫(yī)學(xué)科技決策民主化和科學(xué)化要求的提高，公民參與在規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)中的作用必將日益凸顯。
3．1著力營造公民參與的文化氛圍
當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技決策中存在不利于公民參與的社會(huì)心理背景，即認(rèn)為由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，普通公民沒有能力也沒有必要參與。為此，必須扭轉(zhuǎn)這種錯(cuò)誤的認(rèn)知心理，通過宣傳教育，克服傳統(tǒng)的陳舊觀念，使普通公民真正認(rèn)識(shí)到科技決策事關(guān)公共福利，從而確立人人都有參與權(quán)利的平等觀念，并確立主動(dòng)參與的自主意識(shí)和責(zé)任感，在全社會(huì)形成積極關(guān)注和參與醫(yī)學(xué)科技決策的文化氛圍。
3．2著力健全公民參與的制度體系
如果公民只有參與熱情而沒有完善的制度體系是不夠的，當(dāng)前公民參與缺失的一個(gè)重要原因就是制度體系的不完善。健全制度體系要做的主要工作是，以法律形式對(duì)公民參與的內(nèi)容、形式進(jìn)行界定，使公民權(quán)利落到實(shí)處，確保公民參與真正做到法規(guī)化、制度化。就具體制度而言，當(dāng)前比較緊迫的是建立醫(yī)學(xué)科技決策咨詢公開制度、醫(yī)學(xué)科技決策聽證制度、醫(yī)學(xué)科技決策評(píng)估制度等，并明確公民在參與制度中的地位和作用。
3．3著力完善公民參與的方法渠道
醫(yī)學(xué)科技決策事關(guān)廣大公民利益，但又不可能人人都直接參與，因此，科學(xué)合理的方法是兼顧參與度和效率的必然要求。在這方面，人民代表大會(huì)制度提供了重要啟示：可以選取不同行業(yè)、地區(qū)具有一定科技素養(yǎng)的公民代表，通過討論會(huì)、聽證會(huì)開展深入廣泛交流，表達(dá)其所代表地區(qū)、行業(yè)的意見。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)絕大多數(shù)公民的參與也逐漸成為可能，如就某項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的規(guī)劃和臨床應(yīng)用進(jìn)行網(wǎng)上聽證和調(diào)研，廣泛收集公民關(guān)于該技術(shù)的相關(guān)建議，為科學(xué)決策提供有益參考。
3．4著力提高公民參與的能力水平
有了好的文化氛圍、制度體系和方法渠道，決定參與效果的最后一點(diǎn)就是公民參與能力。通過科技知識(shí)的社會(huì)性學(xué)習(xí)，公眾“可以縮短知識(shí)與政策間的距離”［6］，參與能力不僅包括醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，也包括法律素養(yǎng)、參政能力和表達(dá)能力。在這方面，我們還有很長(zhǎng)的路要走，要通過教育提升公民的科學(xué)素質(zhì)，有針對(duì)性地加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科普教育。同時(shí)，由基層社區(qū)組織開展法律常識(shí)和參政議政程序教育，開展溝通表達(dá)專項(xiàng)培訓(xùn)，從而提升公民參與的綜合能力素質(zhì)，提升公民參與的效率。
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作者:路緒鋒 徐鵬 陳俊國 單位:第三軍醫(yī)大學(xué)政治理論與人文社科系 第三軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究室