住院時間與細菌耐藥性的關(guān)系

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本文作者：牛志偉 單位：北京市順義區(qū)醫(yī)院暨中國醫(yī)科大學北京順義醫(yī)院呼吸內(nèi)科

我國已建立了全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，數(shù)據(jù)具有廣泛的代表性，但具體到某個醫(yī)院或科室細菌分布及耐藥性并不完全一致。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，隨著住院時間的延長，細菌耐藥性有所變化，對這一現(xiàn)象進行研究，可對臨床更合理應(yīng)用抗菌藥物提供幫助。

1資料與方法

1．1細菌來源

626株細菌收集自2009年1月－2011年6月在北京市順義區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科（包括呼吸監(jiān)護病房）住院患者的感染標本，患者共2123例，剔除住院時間＞2個月的患者。感染標本包括痰標本、支氣管吸取物、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等。同一患者相同部位標本的相同菌株，視為同一菌株，不重復計數(shù)。

1．2細菌鑒定及藥物敏感試驗

采用ESP血培養(yǎng)儀及美國德靈公司MicroScanWalkAway40全自動微生物分析儀對送檢血、痰、氣管抽取物等標本進行培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗，遵循NCCLS標準。

1．3分析方法

記錄標本收集時間、部位及藥敏資料，計算留取標本時間與入院時間的間隔，分為≤2、3～14、≥15d組。

2結(jié)果

2．1標本分布

共收集感染性標本626份，主要來自痰標本，占72．2％；其次為氣管吸引物，占23．0％；血標本占1．9％。

2．2細菌分布

626株細菌中，革蘭陰性菌520株，占83．1％，主要為銅綠假單胞菌164株、鮑氏不動桿菌88株、肺炎克雷伯菌62株，分別占26．2％、14．1％、9．9％；革蘭陽性菌106株，占16．9％，居前兩位為金黃色葡萄球菌30株、表皮葡萄球菌28株，分別占4．8％、4．5％。

2．3耐藥率

62株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs陽性細菌18株，檢出率為29．0％；入院≤2d組檢出7株，檢出率為20．6％，而住院＞15d組產(chǎn)ESBLs檢出10株，檢出率為66．7％。主要分離細菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表1、2。

3討論

2008年度全國細菌耐藥性監(jiān)測顯示，我國臨床分離細菌耐藥現(xiàn)象較為普遍且耐藥率呈上升趨勢［1］。本研究顯示，革蘭陰性菌仍為呼吸內(nèi)科住院患者分離菌的主體，這其中銅綠假單胞菌分離最多，這與北京醫(yī)院等多所醫(yī)院數(shù)據(jù)相似［2－3］。入院48h內(nèi)分離出的銅綠假單胞菌對頭孢吡肟等主要抗菌藥物耐藥率為5．4％～40．5％，而住院3～14d組耐藥率為12．3％～44．6％，＞15d耐藥率為12．0％～88．0％，提示隨住院時間延長，細菌耐藥率上升。鮑氏不動桿菌占分離菌總數(shù)的14．1％，2008年度ICU細菌耐藥性監(jiān)測顯示，鮑氏不動桿菌占第1位，為15．3％［4］，與本研究分離率接近，反映出控制鮑氏不動桿菌在呼吸內(nèi)科病房的定植及傳播極為緊迫。肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs細菌占29．0％，即使在入院48h內(nèi)分離出的產(chǎn)ESBLs菌也達20．6％，而住院＞15d產(chǎn)ESBLs菌為66．7％；另一方面肺炎克雷伯菌對主要抗菌藥物的耐藥性也隨住院時間延長而增加，住院＞15d培養(yǎng)的肺炎克雷伯菌的耐藥率多＞70．0％，其他細菌如陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、魯氏不動桿菌、聚團腸桿菌、金黃色葡萄球菌等的耐藥性也隨住院時間延長而增加。Cosgrove［5］研究也提示，金黃色葡萄球菌、腸球菌屬和革蘭陰性桿菌耐藥性的發(fā)展與死亡率以及醫(yī)療費用的增加，與住院時間的延長相互關(guān)聯(lián)。

本研究顯示，革蘭陰性桿菌在入院48h內(nèi)對部分三代頭孢等β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率較低；但住院＞15d培養(yǎng)的大部分病原菌耐藥率已接近或超過2008年ICU細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)［4］，如鮑氏不動桿菌對三代、四代頭孢菌素耐藥率約為90．0％，即使對亞胺培南耐藥率也達83．3％。提示住院＞15d抗菌藥物應(yīng)用可參考ICU細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)。本研究將住院＞2個月的患者排除研究之外，主要是考慮長期住院的患者，多應(yīng)用較長時間的機械通氣，合并多種疾病，混雜及干擾因素太多［6－8］。

細菌培養(yǎng)在感染性疾病中有十分重要的作用，選擇耐藥率低的抗菌藥物，在抗菌藥物選擇上盡量降階梯使用，做到個體化合理給藥，及時控制感染，縮短住院時間，可能延緩細菌耐藥性的發(fā)生［9－10］。