綜合性公立醫(yī)院管理缺陷與對(duì)策
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一、醫(yī)院管理現(xiàn)存的問(wèn)題
1.1自身利益與公益性相矛盾
我國(guó)公立醫(yī)院的籌資來(lái)源主要有3個(gè)途徑：政府撥款、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)以及藥品加成收入。由于醫(yī)藥分開(kāi)，藥品加成收入在我院取消，主要的來(lái)源是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格是政府統(tǒng)一規(guī)定，價(jià)格需求曲線無(wú)彈性，無(wú)法根據(jù)市場(chǎng)調(diào)控。所以只有加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量及就診人數(shù)才能將自己利益最大化。然而在醫(yī)療信息不對(duì)等的情況下，醫(yī)院通過(guò)縮短診療時(shí)間來(lái)提高工作效率，降低服務(wù)成本，從而導(dǎo)致了公益性的減退，降低了醫(yī)療質(zhì)量。市場(chǎng)往往被看作配置資源的手段，但醫(yī)療領(lǐng)域恰恰不能完全市場(chǎng)化，因?yàn)獒t(yī)療領(lǐng)域的信息是高度不對(duì)稱(chēng)的。市場(chǎng)的調(diào)控在一定程度上是失靈的，而灰色收入導(dǎo)致了激勵(lì)作用的減弱，這是每一個(gè)管理者面臨的問(wèn)題。
1.2醫(yī)院誠(chéng)信危機(jī)
今年來(lái)，醫(yī)療不良事件以及醫(yī)院暴力事件多次曝光，導(dǎo)致醫(yī)院誠(chéng)信，醫(yī)療誠(chéng)信問(wèn)題。我國(guó)的公立醫(yī)院是公益性質(zhì)醫(yī)院，但由于自身利益對(duì)于經(jīng)濟(jì)效益的過(guò)分追求，使有些醫(yī)院?jiǎn)适Я说赖碌募s束，加之網(wǎng)絡(luò)、媒體報(bào)道失實(shí)，患者由于醫(yī)療信息不對(duì)等造成的誤解，公立醫(yī)院的誠(chéng)信遭到質(zhì)疑。患者前來(lái)就醫(yī)，并不能客觀的認(rèn)識(shí)醫(yī)院的診療水平，而是僅僅根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)、硬件設(shè)施、營(yíng)銷(xiāo)手段等去選擇醫(yī)院。所以公益性不高的醫(yī)院在醫(yī)療、診療過(guò)程中獲利更大，而暴露的醫(yī)療問(wèn)題更多，從而加重醫(yī)院誠(chéng)信度的下降。
1.3醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)缺乏管理專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練
大部分醫(yī)療管理者的教育背景是醫(yī)療教育而缺乏管理知識(shí)尤其是管理技能的訓(xùn)練。很多管理者并沒(méi)有因?yàn)樽呱瞎芾韻徫欢艞夅t(yī)療專(zhuān)業(yè)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)，客觀上就存在本專(zhuān)業(yè)和管理上的精力爭(zhēng)奪。同時(shí)，由于缺乏專(zhuān)業(yè)的管理訓(xùn)練，在管理過(guò)程中，容易把人生閱歷作為管理經(jīng)驗(yàn)，把生活感悟作為判斷的依據(jù)。當(dāng)人生的閱歷以及生活的感悟、對(duì)各種矛盾和復(fù)雜關(guān)系的駕馭能力這些服務(wù)于科學(xué)管理時(shí)，將使醫(yī)院管理如虎添翼；但是僅僅依靠這些管理醫(yī)院，則守成有余而創(chuàng)新不足，反而被經(jīng)驗(yàn)所累。
二、改革的方向和方法
2.1改變觀念，配置合理，建立崗位責(zé)任制
由于醫(yī)院管理與企業(yè)管理的不同之處，所以在醫(yī)院管理過(guò)程中，不能夠完全照搬企業(yè)管理的手段和方法。建議重視醫(yī)院的人文化管理，突出醫(yī)院的公益性、社會(huì)效益。公立醫(yī)院應(yīng)更加突出人的管理，注重員工的道德和思想。人們除了物質(zhì)需要外，還要有精神需要，倫理道德可以激發(fā)人的主觀能動(dòng)性。有研究表明，公立醫(yī)院?jiǎn)T工利益訴求可通過(guò)7個(gè)方面體現(xiàn)：民主管理、合理的薪酬待遇、良好的工作條件、良好的醫(yī)院形象、良好的發(fā)展空間、融洽的人際關(guān)系、歸屬感，其中4種因素涉及精神層面。醫(yī)院管理者首先明確醫(yī)院的宗旨和愿景，并多次強(qiáng)調(diào)，使每一位員工都銘記在心，從而影響其行為。并且醫(yī)院的成本核算，不應(yīng)當(dāng)是單一的經(jīng)濟(jì)成本核算，而應(yīng)該本著服務(wù)公平、效率優(yōu)先、安全第一的原則。明確崗位責(zé)任制，將各部門(mén)的職責(zé)、角色定位，防止多部門(mén)推諉的情況。
2.2激勵(lì)改變，規(guī)范工作流程，行為制度化
2011年，原衛(wèi)生部在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，制定了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，其中明確提出評(píng)價(jià)重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施落實(shí)情況等。隨著這一標(biāo)準(zhǔn)的頒布，我們發(fā)現(xiàn)其中強(qiáng)調(diào)了制度化管理。明確的制度，可以使醫(yī)務(wù)工作者依據(jù)同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)處理各種事物，而不是忙于平衡人情與法理的關(guān)系。而制度化的管理意味著工作的透明化、程序化和標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，規(guī)范化的培訓(xùn)有助于醫(yī)務(wù)工作者迅速的掌握本崗位的工作技能，便于溝通，保證醫(yī)療安全，減少工作失誤。進(jìn)而便于醫(yī)院對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者的工作進(jìn)行監(jiān)控和考核，從而促進(jìn)不斷改善醫(yī)療質(zhì)量及提高工作效率。明確的制度化管理，可以有效的避免個(gè)人對(duì)于醫(yī)院的影響。個(gè)人對(duì)醫(yī)院的整體決策產(chǎn)生影響多是因?yàn)闄?quán)利失去了監(jiān)控和約束。而制度化的管理使工作流程透明化，可監(jiān)控性。當(dāng)醫(yī)院作出決策的時(shí)候，不是某一個(gè)人決定而是一個(gè)團(tuán)體所做的決定，這樣可以有效的避免“一言堂”。我院自2012年7月成立理事會(huì)，建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的醫(yī)院，所有的醫(yī)院有關(guān)的決策提案都需經(jīng)理事會(huì)的同意。這在一定程度上平衡了各方面的權(quán)益，有助于減少?zèng)Q策上的失誤。但在制定制度的時(shí)候還應(yīng)注意以下問(wèn)題。首先建立制度，必須充分考慮其可行性和可操作性。這就是《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中提出的制度的試行—修改—執(zhí)行以及培訓(xùn)—考核—再培訓(xùn)體系。制度不是越多越好，也不是越嚴(yán)格越好，而是在于可行性和可操作性。我院很多制度都是在小范圍試行后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題修正后再推廣，這樣有助于制度的創(chuàng)新及持續(xù)改進(jìn)。其次，當(dāng)制度開(kāi)始實(shí)施的時(shí)候，必須要進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)，并也保證制度公正、公平、公開(kāi)的實(shí)施，保證制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。最后，隨著醫(yī)院的發(fā)展及外部環(huán)境變化，應(yīng)該及時(shí)對(duì)一些制度的內(nèi)容進(jìn)行修行和調(diào)整。例如：醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療規(guī)范以及護(hù)理常規(guī)等都應(yīng)定期的更新，以保證醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)中的競(jìng)爭(zhēng)力。
2.3創(chuàng)建監(jiān)管體系，分配公平，獎(jiǎng)勵(lì)公開(kāi)化
制度執(zhí)行的最好效果就是產(chǎn)生普遍認(rèn)同的心理。要做到這一點(diǎn)就必須建立完整的監(jiān)管體系，需要醫(yī)院定期組織制度落實(shí)的督導(dǎo)檢查，保證制度在不同層面上得到有效的落實(shí)。在績(jī)效指標(biāo)的設(shè)定方面，不能僅看經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)而應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院社會(huì)效益放在重要位置。我院自1992年起運(yùn)用《醫(yī)院目標(biāo)管理質(zhì)量控制重點(diǎn)檢查內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》并根據(jù)醫(yī)院目標(biāo)管理及時(shí)修訂，有效的對(duì)我院各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，保證了醫(yī)療質(zhì)量安全。對(duì)于獎(jiǎng)金的發(fā)放，不僅在于獎(jiǎng)勤罰懶，激勵(lì)職工的積極性，更重要的是規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。所以我院設(shè)計(jì)的《醫(yī)院目標(biāo)管理質(zhì)量控制重點(diǎn)檢查內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》涵蓋了臨床科室工作量、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全、醫(yī)院管理、教學(xué)科研、護(hù)理管理、財(cái)務(wù)后勤等多個(gè)方面，從不同的角度規(guī)范醫(yī)療行為。不僅如此，我院運(yùn)用管理專(zhuān)家德魯克在1954年提出的目標(biāo)管理方法，每年設(shè)定醫(yī)院整體目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)、科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)，將各項(xiàng)指標(biāo)、醫(yī)院總體目標(biāo)細(xì)化責(zé)任到人，有效的保證了醫(yī)院總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，取得了良好的效果。
2.4加強(qiáng)培訓(xùn)，建立能力素質(zhì)體系，開(kāi)展職業(yè)生涯設(shè)計(jì)
醫(yī)院管理重要的是人的管理。醫(yī)院管理不僅僅是要讓醫(yī)院在一個(gè)良性的循環(huán)中不斷發(fā)展，更應(yīng)該讓每位職工在自己的工作崗位上有自信及尊嚴(yán)。醫(yī)院管理者不僅要具有一般意義上醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的道德人格，更應(yīng)具有以醫(yī)院為本位，是國(guó)家、醫(yī)院、患者及服務(wù)對(duì)象、職工利益兼顧的有機(jī)結(jié)合的人格化所以培養(yǎng)這樣的管理者和醫(yī)療執(zhí)業(yè)人是十分重要的。在學(xué)校教育中，相對(duì)缺乏的是職業(yè)教育，尤其是對(duì)職業(yè)生涯的設(shè)計(jì)。在醫(yī)療誠(chéng)信出現(xiàn)問(wèn)題的當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)肩負(fù)起培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。在培訓(xùn)過(guò)程中，不僅要規(guī)范化的培養(yǎng)操作技術(shù)及診療技術(shù)更應(yīng)該將職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)精神滲透到各層級(jí)的培訓(xùn)中去，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的管理。對(duì)于發(fā)展戰(zhàn)略及績(jī)效政策也應(yīng)當(dāng)有道德倫理的判斷，是否為公眾健康謀福利、是否為社會(huì)發(fā)展相一致、是否符合道德法則。這些都是我們應(yīng)當(dāng)思考的問(wèn)題。而不能簡(jiǎn)單的將員工的獎(jiǎng)金與創(chuàng)收的錢(qián)數(shù)掛鉤。完整的職業(yè)生涯設(shè)計(jì)，有助于每一位醫(yī)務(wù)工作者在工作中擺正自己的位置，明確自己的角色及肩負(fù)的責(zé)任，同時(shí)也會(huì)自覺(jué)的加強(qiáng)能力及素質(zhì)的建設(shè)以求更好的發(fā)展。這樣醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)過(guò)程中將切實(shí)為患者的利益著想，堅(jiān)持合理化原則，從而有助于醫(yī)院公益性的建設(shè)。
三、結(jié)語(yǔ)
總之，綜合性公立醫(yī)院管理不同于企業(yè)管理，其重點(diǎn)在于如何將醫(yī)院的社會(huì)化效益最大化。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)特殊的行業(yè)，面對(duì)的是人不可能重來(lái)的唯一的生命。所以需要在管理中不斷更新管理理念，堅(jiān)持以人為本，做到嚴(yán)格管理與人性化相結(jié)合，有助于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。
作者： 劉瑤 胡燕生 單位：北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院