資源利用率醫(yī)院管理論文

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1醫(yī)?？傤~預(yù)付制的內(nèi)涵和意義

醫(yī)?？傤~預(yù)付制是醫(yī)保部門在對醫(yī)療機構(gòu)進行評估后，預(yù)算出醫(yī)療機構(gòu)下一年度醫(yī)療費用規(guī)模，并以此為標準向醫(yī)院預(yù)付醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費額度。施行醫(yī)?？傤~預(yù)付制以后，醫(yī)院必需根據(jù)上級醫(yī)保部門每年預(yù)付的醫(yī)?？傤~指標，通過加強管理約束醫(yī)院醫(yī)療費用的增長，保證當年醫(yī)院實際執(zhí)行的醫(yī)?？傤~規(guī)模不超支。總額預(yù)付制下，醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付額度確定后，醫(yī)院的收入就不能隨服務(wù)量的增長而增長，一旦出現(xiàn)虧損，保險機構(gòu)不再追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負，相反，如果出現(xiàn)結(jié)余，則結(jié)余由醫(yī)院留存。作為我國醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，醫(yī)?？傤~預(yù)付制以高度的控制力控制了醫(yī)療費用的增長，解決了之前在按服務(wù)項目支付制度下醫(yī)療費用快速增長的問題，有效緩解了由于醫(yī)療費用快速增長給醫(yī)保基金帶來的巨大壓力。

2醫(yī)?？傤~預(yù)付制實現(xiàn)了醫(yī)?；鸱忾]式管理模式

2009年以前，從全國范圍內(nèi)看，無論是按服務(wù)項目支付的主要醫(yī)保支付方式，還是按服務(wù)單元支付或按病種支付等補充醫(yī)保支付方式，都是屬于開放式的支付方式，即通過制定政策和規(guī)范，擬訂藥品、檢查、治療的限定支付條件，調(diào)整醫(yī)保支付范圍來控制醫(yī)療費用的增長，管理醫(yī)?；鸬氖罩胶狻５S著國內(nèi)經(jīng)濟的發(fā)展，尤其在一些發(fā)達地區(qū)，人民生活水平得到不同程度的改善，相應(yīng)醫(yī)院所要服務(wù)的對象也出現(xiàn)了經(jīng)濟條件層次不齊的情況，患者對基本醫(yī)療的需求水平普遍提高，同時，患者醫(yī)療需求的差異也越來越大，在這種經(jīng)濟發(fā)展背景下，在“一切以患者治療為中心”的核心價值觀下，醫(yī)院即使嚴格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)保政策和規(guī)定，也很難避免由于醫(yī)療費用增長而給國家醫(yī)保基金帶來巨大壓力。2009年，我國開始試行醫(yī)?？傤~預(yù)付制，2012年人社部發(fā)文在全國推行醫(yī)?？傤~預(yù)付制。醫(yī)院在這種醫(yī)保支付方式下，每年年初收到醫(yī)保機構(gòu)預(yù)付的當年醫(yī)?？傤~，其實質(zhì)就是政府當年向醫(yī)院購買的醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)量。醫(yī)院到年終實際提供的全年醫(yī)療服務(wù)規(guī)模中，如果醫(yī)保支付范圍的規(guī)模超出政府購買規(guī)模，則超出部分政府不予以追認，由醫(yī)院自行負擔，相反，如果醫(yī)保支付范圍的規(guī)模未超出政府購買規(guī)模，則節(jié)余部分作為醫(yī)院收入自留?？梢姡t(yī)?？傤~預(yù)付制在一定程度上切實緩解了醫(yī)院醫(yī)療費用增長給醫(yī)?；饚淼膲毫?，通過直接干預(yù)醫(yī)院業(yè)務(wù)量規(guī)模，加強對醫(yī)療機構(gòu)的制約力，實現(xiàn)了醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)院醫(yī)保工作封閉式的“箱式管理”。

3醫(yī)保總額預(yù)付制對醫(yī)院管理的影響

3.1施行醫(yī)?？傤~預(yù)付制，對醫(yī)療服務(wù)供方加強約束，卻沒有相應(yīng)的約束醫(yī)療服務(wù)的需方，醫(yī)療服務(wù)仍然供不應(yīng)求，醫(yī)療費用調(diào)控壓力大

施行醫(yī)?？傤~預(yù)付制以后，醫(yī)院醫(yī)療費用的增長受到一定的抑制，對維持國家醫(yī)?；鸬氖罩胶饩哂蟹e極意義。但是，醫(yī)保總額預(yù)付制政策的約束對象主要是醫(yī)院，即供方，而對患者的醫(yī)療服務(wù)需求卻沒有約束。目前，國內(nèi)醫(yī)院主體都是國家公立非盈利性醫(yī)院，以提供基本醫(yī)療為主。但隨著中國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾對基本醫(yī)療服務(wù)的需求量和需求層次都與過去相比有了大幅度的提高。此外，就上海來說，2012年戶籍人口平均期望壽命82.41歲，期望壽命比過去提高了。同時，上海作為一個老齡化問題比較突出的地區(qū)和流動人口多、人口密度高的地區(qū)的人口特點勢必會對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)提出更高的要求。也就是說，病人的醫(yī)療需求不管是從“質(zhì)”的方面，還是從“量”的方面，顯然已經(jīng)大大增加了。所以說，即使醫(yī)院一直在強調(diào)醫(yī)療費用的管理，還是無法遏制均次醫(yī)療費用水平的逐年上漲，其中原因主要是由于剛性醫(yī)療需求增加推進的醫(yī)療費用增加。作為公立醫(yī)院，必需滿足病人的醫(yī)療服務(wù)需求，但在醫(yī)院向病人提供基本醫(yī)療的同時，院方卻沒有立場以醫(yī)保預(yù)付總額的限制為由選擇性地為醫(yī)保病人救死扶傷，醫(yī)院陷入左右為難的境地。

3.2施行醫(yī)?？傤~預(yù)付制后，出現(xiàn)醫(yī)療不足的情況，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量受到影響

由于醫(yī)保預(yù)付總額的限制，醫(yī)院會出于經(jīng)濟考慮而非治療需要做出一些主觀選擇，比較突出的情況有2種。一種是醫(yī)師在治療過程中，減少檢查項目，更多地憑借個人經(jīng)驗推斷擬訂治療方案和措施。另一種比較普遍的情況是，醫(yī)師在選擇醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)同類藥品時，更傾向于選擇更便宜的藥品而不是療效更好的藥品，這容易影響病人疾病治療的療效，出現(xiàn)醫(yī)療不足的情況，不利于病人的康復，醫(yī)院保證醫(yī)療質(zhì)量的壓力也相應(yīng)增大。這對于患者來說，是極其危險的，也不利于醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

3.3施行醫(yī)?？傤~預(yù)付制后，引發(fā)衛(wèi)生人力資源新矛盾

醫(yī)保總額預(yù)付制下，醫(yī)院預(yù)付額度確定后，醫(yī)院的醫(yī)療收入就不能隨服務(wù)量的增長而增長，也就是說，醫(yī)院的醫(yī)療收入也受到了約束］，相應(yīng)的，醫(yī)院醫(yī)師的收入也受到了負面的影響。眾所周知，醫(yī)師是一個高成本的行業(yè)，從完成基本專業(yè)學業(yè)，到入職后的繼續(xù)教育、深造，到醫(yī)師工作本身的時間成本、人力價值成本等來說，與其他行業(yè)相比，其成本是比較高的。就中國上海來說，與國際上各國家醫(yī)師的職業(yè)成本比較，中國上海的醫(yī)師職業(yè)成本并不低，但通過對比各國醫(yī)師的收入我們發(fā)現(xiàn)，上海醫(yī)師的收入是屬于低收入范疇的。而醫(yī)保總額預(yù)付制下，醫(yī)師收入進一步受到負面影響，這必然導致了醫(yī)師不合理醫(yī)療行為的產(chǎn)生。比如，醫(yī)師未經(jīng)批準“走穴”，這個現(xiàn)象現(xiàn)在在上海很普遍；還有就是醫(yī)師為病人開大處方以獲得非法藥品銷售回扣，卻不積極為病人進行細致的醫(yī)學檢查后謹慎用藥；同時，醫(yī)師為病人治療，尤其是為病人做手術(shù)時，收受“紅包”情況比之前更普遍。從這些例子不難看出，由于受到制度的影響，醫(yī)院和醫(yī)師，即醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療行為也發(fā)生了改變，這些行為改變直接影響了醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

3.4施行醫(yī)保總額預(yù)付制后，醫(yī)患矛盾形勢嚴峻

醫(yī)?？傤~預(yù)付制下，醫(yī)療服務(wù)提供者從緊執(zhí)行醫(yī)保政策，病人一旦患大病、重病，醫(yī)師制定治療方案時不得不考慮醫(yī)?？傤~限制的壓力，盡量避免使用較貴的藥品、治療和檢查，這往往使病人得不到積極、療效顯著的治療，而同時，隨著社會經(jīng)濟、文化的發(fā)展，病人的自我保護意識加強，對醫(yī)療服務(wù)的需求卻進一步提高了，這種部分醫(yī)師的投機行為、患者對醫(yī)療相對過高的期望并存的現(xiàn)象，導致了醫(yī)患矛盾越來越激烈，這與我們醫(yī)療制度改革的初衷不符。

4結(jié)語

綜上所述，醫(yī)?？傤~預(yù)付制在一定時期、一定范圍內(nèi)確實對于維持醫(yī)?；鹗罩胶?，遏制醫(yī)療費用的不合理增長有一定的積極作用，但隨著時間的推移，也顯現(xiàn)了很多負面的影響和不足，病人的醫(yī)療費用負擔未見明顯減輕，而醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。在當前醫(yī)?？傤~預(yù)付制等一系列衛(wèi)生政策環(huán)境下，醫(yī)院與病人之間產(chǎn)生了一種利益博弈，醫(yī)院要維持收支平衡并兼顧社會效益和經(jīng)濟效益，病人要滿足自身日益增長的醫(yī)療需求，在這種博弈下，醫(yī)療服務(wù)資源的公平性，只能通過政府的宏觀管理來平衡。

作者：胡成雅 馬伊芳 單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院