定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)院管理論文

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一、現(xiàn)階段定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中存在的問(wèn)題及難點(diǎn)

從近8年的情況看，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)管理工作不斷加強(qiáng)，成立了專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，配備了專(zhuān)職工作人員;能夠執(zhí)行工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，較好的執(zhí)行工傷保險(xiǎn)政策和履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議;醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提高，檢查、治療、用藥等方面操作進(jìn)一步規(guī)范。但也不同程度的存在一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn):一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治住院患者時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，本可以門(mén)診完成治療的，卻安排患者住院治療，住院率上升，伙食補(bǔ)助等醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)大。即使門(mén)診治療也存在著門(mén)診治療和用藥違反處方管理收稿日期:2014－08－05作者簡(jiǎn)介:楊曉東(1990－)，男(滿(mǎn)族)，畢業(yè)于內(nèi)蒙古財(cái)經(jīng)大學(xué)會(huì)計(jì)學(xué)專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)在內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭社會(huì)事業(yè)保險(xiǎn)局工傷保險(xiǎn)科任職。和協(xié)議規(guī)定，用藥頻率高，治療時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題。二是由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)重效益、輕服務(wù)，自律意識(shí)淡薄和工傷職工的投機(jī)行為，形成了醫(yī)患雙方互惠互利關(guān)系。一些工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收益，采取大處方開(kāi)藥，分解住院，超常規(guī)檢查，重復(fù)檢查，長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)展輔助治療項(xiàng)目，傷病同治，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。三是違反臨床診療操作規(guī)范，故意拖延出院、分解住院或重復(fù)住院，造成“掛床”現(xiàn)象嚴(yán)重。工傷職工達(dá)到出院條件的，仍不辦理出院手續(xù)，或辦理出院手續(xù)，短時(shí)間內(nèi)又再次入院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了服務(wù)性收費(fèi)，工傷職工享受了住院補(bǔ)貼，加重了基金負(fù)擔(dān)。同時(shí)也存在違反轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理規(guī)定，為不符合轉(zhuǎn)外條件的人員辦理轉(zhuǎn)院，或隨意辦理轉(zhuǎn)外門(mén)診開(kāi)藥的問(wèn)題。四是工傷保險(xiǎn)基金的壓力逐年增加。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，給工傷人員帶來(lái)了更好的醫(yī)療服務(wù)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)重經(jīng)濟(jì)效益、輕社會(huì)效益，在利益關(guān)系面前，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)格履行協(xié)議的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，增加了工傷保險(xiǎn)基金的支出和風(fēng)險(xiǎn)。

二、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的管理的對(duì)策及意見(jiàn)

(一)提高社保經(jīng)辦人員素質(zhì)

工傷保險(xiǎn)管理工作較為復(fù)雜，這就需要經(jīng)辦人員要在工作中不斷學(xué)習(xí)工傷保險(xiǎn)政策和醫(yī)學(xué)知識(shí)，注重積累經(jīng)驗(yàn)，提高經(jīng)辦管理水平。

(二)以收定支，加強(qiáng)預(yù)算管理

年初確定各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)年度控制指標(biāo)并編制年度預(yù)算。年度中要嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)重要指標(biāo)的監(jiān)管，在建立住院醫(yī)療費(fèi)用一日清單制的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)監(jiān)控住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用和次均費(fèi)用等有關(guān)指標(biāo)。

(三)積極探索定額結(jié)算、單病種結(jié)算和超支適當(dāng)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用結(jié)算機(jī)制

可以借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式，根據(jù)各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床費(fèi)和住院率，對(duì)醫(yī)院住院病人實(shí)行總量控制，以防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)小病大治，將不該住院的醫(yī)?；颊呤兆∪朐?合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，精心選擇病種，制訂臨床路徑或臨床指南，來(lái)實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)，以防止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和減少服務(wù)項(xiàng)目;對(duì)治療危重患者，設(shè)定了彈性制度，如患者確因治療需要，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)單病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其差出部分由工傷保險(xiǎn)基金予以補(bǔ)償。

(四)加強(qiáng)現(xiàn)代化的管理手段，完善工傷保險(xiǎn)管理系統(tǒng)建設(shè)

內(nèi)蒙古煤炭行業(yè)工傷信息管理系統(tǒng)已運(yùn)行多年，基本功能較為完善，但工傷保險(xiǎn)基金信息化監(jiān)管，特別是醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管方面尚需進(jìn)一步完善，這也對(duì)工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)提出了更高的要求。首先要完善各企業(yè)和協(xié)議醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設(shè)，嚴(yán)格控制不合理的費(fèi)用，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和檢查檢驗(yàn)的漏洞和搭便車(chē)開(kāi)藥等現(xiàn)象;其次要在建立強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)和保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確無(wú)誤的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)對(duì)協(xié)議醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)挖掘數(shù)據(jù)、整理數(shù)據(jù)和分析數(shù)據(jù)，篩查疑似違規(guī)數(shù)據(jù);最后逐步實(shí)現(xiàn)自治區(qū)工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與協(xié)議醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)。

(五)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，建立日常檢查和年度考核制度

日常檢查采取專(zhuān)項(xiàng)檢查于普查、抽查相結(jié)合的方法，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，固定有關(guān)證據(jù)，作為考核評(píng)價(jià)依據(jù)。在半年度和年度考核中，日常考核后的內(nèi)容不能走過(guò)場(chǎng)，建立科學(xué)的考核標(biāo)準(zhǔn)或評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)考核結(jié)果與結(jié)算費(fèi)用結(jié)算掛鉤，落實(shí)服務(wù)質(zhì)量保證金制度，進(jìn)一步規(guī)范協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。

作者：楊曉東 單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭社會(huì)事業(yè)保險(xiǎn)局