醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建策略

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摘要：形成一套既適合一級醫(yī)院護(hù)理服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，又具有一定指導(dǎo)性和操作性的評價體系，為行政部門進(jìn)行質(zhì)量考核及今后進(jìn)一步完善該評價指標(biāo)體系提供依據(jù)。采用現(xiàn)狀調(diào)查、文獻(xiàn)查閱法及專家會議法初步構(gòu)建一級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，然后運(yùn)用Delph法進(jìn)行函詢與論證。確立了包含4項(xiàng)一級指標(biāo)、20項(xiàng)二級指標(biāo)、42項(xiàng)三級指標(biāo)的一級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)內(nèi)涵。該指標(biāo)體系實(shí)施后，護(hù)理綜合滿意度由91．86％上升到了95．21％，護(hù)理質(zhì)量綜合檢查得分由90．03分上升到92．27分，均較實(shí)施前有明顯的提升。通過建立有效的評價指標(biāo)體系，對護(hù)理活動各個環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行有效質(zhì)量控制，使護(hù)理管理者和護(hù)理人員的行為活動更加符合規(guī)范，護(hù)理質(zhì)量得到了較大的提高。

關(guān)鍵詞：護(hù)理質(zhì)量；評價體系；Delph法

護(hù)理質(zhì)量評價體系是由一系列護(hù)理質(zhì)量評價組織、評價內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)、評價方法等構(gòu)成，行使護(hù)理質(zhì)量管理職能，確保護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［1］。準(zhǔn)確有效的質(zhì)量評價體系能夠更好地保證護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的順利開展與實(shí)施［2］，它決定著護(hù)理行為前進(jìn)的方向，直接影響著護(hù)理效果。目前我國尚缺乏規(guī)范有效的一級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。涪陵區(qū)在以往的護(hù)理質(zhì)量檢查中，均采用二、三級綜合醫(yī)院制定的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂改良而來，僅適用于一級醫(yī)院臨床護(hù)理部分工作，不適合當(dāng)前基層衛(wèi)生工作的需求，對相關(guān)護(hù)理工作內(nèi)容也未進(jìn)行客觀評價，缺乏可操作性，制約了基層醫(yī)院護(hù)理工作的發(fā)展。為使一級醫(yī)院護(hù)理工作評價有章可循，課題組成員從2014年2月起，在廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，就一級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系進(jìn)行探索。

1資料與方法

1．1確定函詢專家組

遴選了相關(guān)專家19人，要求具有中級以上技術(shù)職稱，本科以上學(xué)歷，10年以上專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)。所選專家涉及醫(yī)政管理、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理部主任、護(hù)士長。為保障專家意見的權(quán)威性和可靠性，副主任護(hù)師12人，占63．16％，主管護(hù)師7人，占36．84％；平均工作年限27年小組成員均有相關(guān)領(lǐng)域研究經(jīng)驗(yàn)。

1．2護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的建立

在篩選和制定護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的過程中，要求指標(biāo)具有客觀性，能夠反映護(hù)理服務(wù)的實(shí)際質(zhì)量，同時要簡單易行，在實(shí)際運(yùn)用中應(yīng)易于測量和觀察，各指標(biāo)相互獨(dú)立又相互依存［3－4］。

1．2．1現(xiàn)狀調(diào)查

目前涪陵區(qū)一級醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)能力不強(qiáng)、水平不高，主要表現(xiàn)在大部分一級醫(yī)院還停留在完成基本的治療、護(hù)理工作，院長對護(hù)理工作重視不夠，護(hù)理管理體系不健全甚至沒有配置專業(yè)護(hù)理人員。與全國發(fā)達(dá)地區(qū)相比差距很大。

1．2．2文獻(xiàn)查閱

目前國內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評價體系主要針對二、三級醫(yī)院。而一級醫(yī)院的護(hù)理工作相對薄弱，對護(hù)理管理體系、護(hù)理質(zhì)量管理以及護(hù)士的培訓(xùn)與考核也未形成系統(tǒng)、規(guī)范的評價指標(biāo)體系。只有行業(yè)協(xié)會制定的指導(dǎo)規(guī)范，沒有強(qiáng)執(zhí)行力，沒有可比性。

1．2．3專家會議

一定數(shù)量的專家群體被按照所規(guī)定好的原則選取出來，并被召集參與會議。在會議中讓專家的集體智能得以發(fā)揮，對研究對象的未來發(fā)展趨勢及狀況做出判斷的方法即為專家會議法［5］，本研究采取了這樣的研究方法。根據(jù)初步擬定的指標(biāo)體系，本課題組設(shè)計(jì)并制作了專家會議調(diào)查表。先由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任護(hù)師對前初擬的評價指標(biāo)體系進(jìn)行匯報(bào)，并且由她主持專家會議。然后，專家集體對這套擬訂的評價體系進(jìn)行逐條討論、自由發(fā)言。專家以適合性、可行性、有效性為原則，對各指標(biāo)名稱及內(nèi)容提出修改意見［6］。當(dāng)全部專家意見初步達(dá)成一致后會議結(jié)束。

1．2．4專家函詢法（Delph法）

采用的是改良Delph法在2014年5～7月共進(jìn)行2輪專家函詢。在文獻(xiàn)回顧、專家訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》與涪陵區(qū)護(hù)理工作實(shí)際情況，形成第一輪問卷。在匯總第一輪專家咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上形成第二輪問卷。采取電子郵件與現(xiàn)場發(fā)放專家咨詢表相結(jié)合的方式發(fā)放和回收問卷，郵件或現(xiàn)場指導(dǎo)填寫，這樣問卷的有效性就得到了保證。

1．3護(hù)理評價指標(biāo)的應(yīng)用

在涪陵區(qū)27家一級醫(yī)院應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制。由課題組成員下發(fā)此一級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價體系質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為使護(hù)理人員充分理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，對全區(qū)的護(hù)士長進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)，使其能正確按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行日常護(hù)理質(zhì)量管理工作［7］。護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)使用前和2015年護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)使用后，分別進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量綜合檢查及滿意度的調(diào)查，評價該護(hù)理質(zhì)量評價體系的作用。

2結(jié)果

2．1一級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價體系的確定

經(jīng)過多輪反復(fù)，刪除了表達(dá)重復(fù)的3條項(xiàng)目，新增了指標(biāo)條目2個，最終形成了包含4個一級指標(biāo)、20個二級指標(biāo)和42個三級指標(biāo)的一級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價體系。

2．2實(shí)施護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)前后護(hù)理綜合滿意度比較

應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量評價體系后，患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度提高。實(shí)施前患者滿意率為91．86％（n＝860），實(shí)施后為95．21％（n＝856），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7．957，P＝0．005）。

2．3護(hù)理質(zhì)量督查情況的比較

對實(shí)施護(hù)理質(zhì)量評價體系前后護(hù)理質(zhì)量督查得分情況進(jìn)行比較。應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量評價體系后，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量檢查綜合得分較實(shí)施前有所提高。實(shí)施前得分為（90．03±4．84）分（n＝27），實(shí)施后得分為（92．27±3．42）分（n＝27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7．957，P＝0．005）。

3討論

隨著分級診療制度的穩(wěn)步推進(jìn)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開展，一級醫(yī)院的護(hù)理工作越來越被重視，越來越多的挑戰(zhàn)也出現(xiàn)在了護(hù)理質(zhì)量管理中。如何建立起一套系統(tǒng)、科學(xué)的指標(biāo)用來評價護(hù)理質(zhì)量顯得尤為重要。因?yàn)橹挥邢冉⑵鹨惶讟?biāo)準(zhǔn)，才能在提高護(hù)理質(zhì)量水平同時，實(shí)現(xiàn)患者滿意、護(hù)士滿意、社會滿意。護(hù)理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建具有科學(xué)性。準(zhǔn)確合理的評價指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量評價的關(guān)鍵。本研究結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查、專家會議法及專家函詢法等方法制定一級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價體系的過程中，要求指標(biāo)具有客觀性，使結(jié)果具有較高的可靠性和科學(xué)性。護(hù)理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建的結(jié)果分析顯示。（1）護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)建立使護(hù)理質(zhì)量明顯提高，護(hù)理綜合滿意度由91．86％上升至95．21％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。護(hù)理綜合督查得分由90．03分上升到92．27分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。（2）通過評價發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量［8］，以前的質(zhì)量檢查多為管理者的單向檢查，并且為突擊性的考核，存在應(yīng)付檢查的現(xiàn)象［9］。由于考核方式采用“事后查”，考核時多采用對照標(biāo)準(zhǔn)或根據(jù)區(qū)衛(wèi)生行政部門制定的檢查內(nèi)容進(jìn)行評定，考核時搞突擊，應(yīng)付檢查，較多地強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制而較少強(qiáng)調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，這就使得護(hù)理質(zhì)量不能再有一個飛躍和進(jìn)步。如檢查時發(fā)現(xiàn)病區(qū)急救車管理混亂，急救藥品物品不全、過期現(xiàn)象，有的醫(yī)院甚至混放大量的非急救物品等。為此本質(zhì)量評價體系中特別建立一個二級指標(biāo)“督查問題整改”，要求對專家督查發(fā)現(xiàn)的問題，有整改方案，并有檢查及效果評價。又如，相當(dāng)一部分院長不重視護(hù)理組織管理體系的建設(shè)和護(hù)理人力資源的配置，實(shí)施過程中由于督導(dǎo)專家要查看整改方案及整改結(jié)果，促使一級醫(yī)院院長進(jìn)一步重視了護(hù)理工作，護(hù)理管理組織架構(gòu)體系基本完善，逐步增加了護(hù)理人力資源的配置，尤以對護(hù)理管理隊(duì)伍的建設(shè)和護(hù)理核心制度的培訓(xùn)最為明顯，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的，提高了患者的滿意度。形成了“全員參與”與“全面質(zhì)量控制”并舉的良好局面［10］。

4小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量評價是促進(jìn)醫(yī)院改善護(hù)理質(zhì)量的重要手段，是護(hù)理管理的核心［11］。本研究采用Delph法初步構(gòu)建了一級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價體系。通過現(xiàn)狀調(diào)查、專家會議、兩輪專家函詢，所構(gòu)建出的一級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價體系涵蓋了護(hù)理管理組織、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、特殊科室管理4個一級指標(biāo)。需要指出的是，本研究是對一級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量體系的初步研究，由于研究者個人因素和客觀條件的限制難免會影響研究的廣度和深度。在今后的研究中根據(jù)不同時期的要求，立足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，對評價指標(biāo)不斷進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，使評價指標(biāo)更具可操作性，適應(yīng)新形勢下一級醫(yī)院發(fā)展的需要，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

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作者：陳君然1 張艷1 曾建平2 劉學(xué)靈1 羅曉3 單位：1.重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 2.重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校實(shí)訓(xùn)科 3.重慶市涪陵中心醫(yī)院護(hù)理部