工作量基礎的醫(yī)院績效計算制度建設

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［摘要］隨著中國醫(yī)改不斷深化，2013年中國執(zhí)行九不準原則，2017年物價局實行藥品零加成，2019年實施耗材零加成政策，醫(yī)院績效水平跟不上地方物價上漲水平。內(nèi)外部因素迫使醫(yī)院加速轉型績效管理體系。許多醫(yī)院尋求適合自身發(fā)展的績效分配方案，部分醫(yī)院將績效管理方案改為RBRVS，實行KPI考核并行績效方案，使醫(yī)務人員績效獎金不再和醫(yī)藥與醫(yī)院收益直接掛鉤，讓醫(yī)務人員直觀了解自己的工作量，有效提高員工的績效獎金。合理的醫(yī)院薪酬分配制度可以提高員工的工作績效，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中發(fā)揮重要作用。對山西、浙江某些三甲醫(yī)院科室人員訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院薪酬分配中員工主要關注內(nèi)部公平及獎金對其勞動價值的體現(xiàn)度。文章通過建立以運行效率為基礎，圍繞醫(yī)療工作量為主要內(nèi)容的績效考核體系，構建以實現(xiàn)醫(yī)務工作者價值為目標的績效管理機制。科學衡量醫(yī)務人員價值，有利于促進醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中取得長足發(fā)展。

［關鍵詞］醫(yī)院績效管理；獎金計算；分配制度

引言

目前我國醫(yī)改進入攻堅期，新醫(yī)改下公立醫(yī)院經(jīng)歷規(guī)?；瘮U張，面臨如何實現(xiàn)運營管理升級課題。科學績效管理是對醫(yī)務人員創(chuàng)造價值考核評估的標尺，建立科學績效管理機制才能確保醫(yī)院運行效率。針對臨床醫(yī)技人員工資福利待遇不高等問題，國家出臺各類醫(yī)改政策，2012年國務院出臺深化醫(yī)改規(guī)劃方案，國家衛(wèi)計委出臺醫(yī)療衛(wèi)生行風建設九不準通知，新醫(yī)改政策倡導形成新補償機制。醫(yī)改大力推進的同時，傷醫(yī)事件激烈上演，隨著醫(yī)療服務含義被曲解，如今人們把患者等同消費者。醫(yī)療收入低于付出勞動價值，金錢觀影響醫(yī)務人員價值取向，醫(yī)改成敗取決于醫(yī)院改革成敗，醫(yī)院在醫(yī)改中需要解決效率問題。公立醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中處于主導地位，改革醫(yī)療行業(yè)薪酬考核制度是建立醫(yī)院改革的必然趨勢。

1醫(yī)院績效管理概述績效管理是實現(xiàn)科學管理的有效工具

［1］，目前績效管理思想在醫(yī)院管理中的應用處于初級階段?？冃切袨榻Y果的統(tǒng)一，最早雛形是績效評估，19世紀初的歐美建立的公務員制度帶有濃厚的績效評估思想。隨著管理思想演進，績效管理汲取休哈特博士PDCA循環(huán)思想不斷完善?？冃Э己耸沁\用科學方法審核組織員工對規(guī)定要求的落實情況，確定其工作績效的管理方法，通過績效考核找出影響績效根本性問題，提高管理者系統(tǒng)思考能力［2］?？冃Ч芾響媚康陌▽崿F(xiàn)組織戰(zhàn)略目標、提高管理者職業(yè)素質等?？冃Ч芾砀灸康氖谴龠M員工發(fā)展，完整有效的績效管理需要具備績效計劃制定等環(huán)節(jié)?？冃卣黧w現(xiàn)在通過動態(tài)循環(huán)制定目標等方式提升績效；績效管理戰(zhàn)略目標層層分解，注重績效溝通評價，將組織個人績效結合實現(xiàn)共同發(fā)展?？冃Ч芾戆殡S生產(chǎn)到分配社會活動過程，績效管理流程可視為閉環(huán)系統(tǒng)，績效管理流程合理性與管理水平相關。組織實施績效管理目的因環(huán)境不同，制定不同績效計劃的原則?？冃Ч芾碜畛跹芯坎捎每茖W方法得到合理考評結果，績效考評方法指運用統(tǒng)計學方法，采用定性、定量對比方法對組織經(jīng)營成果做出公平考評的管理方法。醫(yī)院績效管理是通過經(jīng)營戰(zhàn)略分解，使群體個人行為有利于組織目標完成。績效管理應用模式的管理方法分為結果導向等［3］。企業(yè)與醫(yī)療機構績效管理有天然聯(lián)系，醫(yī)院社會公益性決定需要承擔社會責任，醫(yī)院績效管理在目標導向方面存在較大差別。公立醫(yī)院績效管理是為實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標，經(jīng)營中不斷學習現(xiàn)代企業(yè)管理方法，通過設定關鍵指標對醫(yī)療服務考評持續(xù)改進績效結果。

2醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀

我國醫(yī)院績效管理與宏觀發(fā)展環(huán)境密切相關，2014年試點城市開展藥品零差價改革，政府對醫(yī)院經(jīng)費預算支持力度下降，雖然醫(yī)務人員醫(yī)療服務費得到補償，但導致醫(yī)院成為面向市場創(chuàng)收實體，為完成建立現(xiàn)代管理制度目標，醫(yī)院積極探索績效管理改革。近幾年，國家層面廣泛開展績效考核管理，政府對醫(yī)院改革增強醫(yī)院自主化程度，早先實行承包責任制，出現(xiàn)忽視服務質量等現(xiàn)象，后來把醫(yī)療質量等方面指標納入績效評價中，醫(yī)院績效評價重點轉變?yōu)樽⒅貙?jīng)濟社會效益綜合績效考評。國內(nèi)醫(yī)院績效考核代表性評價方法包括業(yè)務指標體系、合理用藥情況等，科研教學指標體系評價科室團隊效力［4］。醫(yī)院以年度績效考核為基礎獎金分配方式，根據(jù)衛(wèi)生廳加強財務管理要求，通過職代會審議通過獎金分配辦法規(guī)定，通過實行獎金分配制度激發(fā)職工工作積極性。隨著醫(yī)療需求日益增長，醫(yī)院業(yè)務增長率并未明顯好轉，病人滿意度居于中下水平。內(nèi)部激勵與外部競爭矛盾突出，主要原因是缺乏激發(fā)員工積極性正面導向作用。公立醫(yī)院如何在獎金分配上體現(xiàn)公平性是醫(yī)院實現(xiàn)管理升級的必然要求。目前醫(yī)院績效管理存在的主要問題包括缺乏科學績效管理機制、績效分配重職務輕實際貢獻。目前我國許多醫(yī)院績效管理薄弱，體現(xiàn)在實施績效管理控制力不足。完整規(guī)范的績效管理體系包括全部科室崗位職工，要編制績效計劃，溝通反饋不斷循環(huán)流程。但公立醫(yī)院績效管理在編制績效計劃等環(huán)節(jié)存在很多不足。許多醫(yī)院績效管理存在重視崗位績效、績效系統(tǒng)建立后未持續(xù)改進完善等問題。公立醫(yī)院績效管理各環(huán)節(jié)存在漏洞，如績效實施環(huán)節(jié)計劃確定制度形同虛設，績效反饋環(huán)節(jié)管理層與職工溝通缺乏技巧等?，F(xiàn)行醫(yī)院績效獎金分配制度與成本核算方法密切相關，按核算對象不同存在項目法、綜合法與病種法成本核算方法，大多數(shù)醫(yī)院采用綜合法成本核算制度。通常以收支結余確定醫(yī)院獎金，臨床科室獎金總額＝（科室全收入-科室全成本）×α％，α％傭金比率由院長根據(jù)經(jīng)驗確定，科室收入大于成本才有獎金，行政后勤人員獎金為臨床醫(yī)護人員獎金的80％?，F(xiàn)行獎金制度在一定時代背景下對醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生很多好處，如醫(yī)院降低設備閑置率，科室內(nèi)部注重成本核算，財務壓力下放到科室。新醫(yī)療制度下，醫(yī)院要自負盈虧，傳統(tǒng)分配制度弊端日益凸顯。體現(xiàn)在由于強調(diào)收減支，科室擔心分攤成本核算到自己科室，不清楚科室有效管控成本；對經(jīng)濟價值與工作價值概念混淆；醫(yī)生把注意力集中于增加收入上導致經(jīng)常出現(xiàn)開大處方現(xiàn)象；管理者僅關注醫(yī)院短期經(jīng)濟利益，忽視長期運營效益。

3基于工作量的醫(yī)院績效獎金分配方式

以工作量為基礎的績效獎金計算分配方式原理是根據(jù)員工崗位不同劃分醫(yī)師、行政等系統(tǒng)測算。根據(jù)各自工作KPI分析工作需要技術、風險度、結果質量等，設計相應的績效獎金分配模型，以針對性績效考核量表分配獎金?？冃И劷鹩嬎慊A是醫(yī)師費制度，在發(fā)達國家多數(shù)醫(yī)院采用醫(yī)師費制度，按照醫(yī)療處置不同風險責任、工作強度，參考國內(nèi)當前5000多項醫(yī)療處置物價收費項目等制定計算模型計算醫(yī)師費，醫(yī)生做醫(yī)療處理給予相應醫(yī)師費。醫(yī)師費制度獎金計算方式合理計算醫(yī)生勞務付出，鼓勵醫(yī)生開展風險性較高的醫(yī)療處置項目，在特定醫(yī)療項目給予醫(yī)生績效獎勵，有利于提高醫(yī)師價值，提升醫(yī)院醫(yī)療水平。中國醫(yī)務人員薪酬結構由基本工資、福利津貼等構成，基本工資按國家規(guī)定發(fā)放，績效獎金計算模型應為醫(yī)師設定基礎工作量。護理、行政人員計算模型體現(xiàn)相同思想。護理人員勞動付出直接價值體現(xiàn)是照顧病人數(shù)量，績效獎金模型中重要指標是出入院病人數(shù)，由于護理單元工作強度不同，可以選擇護理時數(shù)為權衡依據(jù)，不同病區(qū)患者對護理所需時間不同。非病房護理人員工作量難以量化，其獎金計算模型考慮指標有處置項目收入及績效單價。醫(yī)技科室技師傳統(tǒng)獎金制度下存在的問題是經(jīng)濟工作價值概念混淆，如執(zhí)業(yè)藥師藥房抓藥分別為100元和10元藥品，執(zhí)業(yè)藥師工作價值相同，在以工作量為基礎獎金模型中考慮績效單價、技師工作量與可控成本。根據(jù)行政后勤人員工作特點設計計算模型，如工作可計量科室績效獎金模型考慮數(shù)量，無法計量采用KPI思想，設定工作權重計算績效獎金。各模型計算出績效獎金以科室為單位，傳統(tǒng)獎金分配制度把獎金分配到個人身上，基本思路是根據(jù)科室特點設計績效考核表，其中90％分值內(nèi)容可量化，如臨床科室有職稱、病歷合格率等指標，科室主任與員工溝通發(fā)放獎金。以工作量為基礎績效獎金分配計算具有很大優(yōu)勢，體現(xiàn)在有利于醫(yī)院成本管控，提高管理的科學性；醫(yī)生獎金不與收入直接掛鉤，醫(yī)生不會過分關注經(jīng)濟收入；醫(yī)師費與績效單價突出工種特點，有利于提高醫(yī)務人員工作積極性。對傳統(tǒng)獎金計算方法與基于工作量獎金計算方法比較，表明基于工作量獎金分配制度科學性較強。

4以工作量為基礎的醫(yī)院績效獎金分配制度改革建議

醫(yī)院實行RBRVS為基礎績效考核取得一定成效，但距離建立完善的績效管理體系還存在一定差距，醫(yī)療行業(yè)并非僅通過新績效評價體系就可解決管理效率問題。需要總結目前醫(yī)院存在的問題，結合醫(yī)院實際情況提出改進意見。分析醫(yī)院實施績效獎金分配管理制度改革主要問題包括醫(yī)務人員認知不足，信息系統(tǒng)有待完善，缺乏績效反饋及提升績效協(xié)助支持。醫(yī)院管理體系不斷改進，但由于歷史原因績效管理體系未取得很大發(fā)展，分析造成醫(yī)院績效管理改革問題的成因有很多，總結主要包括醫(yī)院領導層不穩(wěn)定，缺乏有效的溝通渠道，缺乏完善的績效管理體系。針對醫(yī)院績效獎金分配管理制度改革中的問題，建議轉變獎金分配方式，專業(yè)醫(yī)院咨詢管理公司可協(xié)助醫(yī)院與HIS軟件公司協(xié)商。采用平穩(wěn)過渡式模式，在醫(yī)療處置項目非貨幣價值整體比率基礎上進行貨幣化調(diào)整。在深化醫(yī)改背景下，基于工作量的醫(yī)院績效獎金分配制度具有諸多優(yōu)勢，如注重公平效率，同時存在考核力度不足，指標設置有偏差等問題。醫(yī)院應從建立合理的績效考核權重，完善績效考核關鍵指標，重視社會經(jīng)濟效益統(tǒng)一等方面優(yōu)化。如醫(yī)院適當降低收支結余為考核重點指標權重，加大病人滿意度等方面質量指標權重，提高反映醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展指標權重適應醫(yī)院發(fā)展需要?？己酥笜私⑹贯t(yī)院明確對科室績效考核內(nèi)容，對員工行為的運作，使職工明確如何通過績效考核取得超額報酬?？己酥笜藨远恐笜藶橹?，如科室可采用量化多、以結果為導向的考核指標。員工使用需要上下級隨時溝通的考核指標。

參考文獻

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作者：馬青 單位：濟寧市中醫(yī)院