新農(nóng)合與城市醫(yī)保差異性研討
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本文作者：趙媛媛 單位：北京市社會保險基金管理中心
2007年6月，《關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度實(shí)施意見的通知》（京政發(fā)[2007]11號）文件的正式實(shí)施標(biāo)志著城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險制度的確立。這項制度所面對的非就業(yè)群體包含以下三個部分：“一老”———城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人，“具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，男年滿60周歲、女年滿50周歲的城鎮(zhèn)居民”；“一小”———北京市城鎮(zhèn)沒有醫(yī)療保障的學(xué)生、兒童，“具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，且在北京市行政區(qū)域內(nèi)的各類普通高等院校、普通中小學(xué)、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校、攻讀學(xué)校的在冊學(xué)生，以及非在校少年兒童”；城鎮(zhèn)無業(yè)居民，“具有北京市非農(nóng)業(yè)戶籍、在勞動年齡內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍、男年滿16周歲不滿60周歲、女年滿16周歲不滿50周歲的城鎮(zhèn)居民”。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險
北京市在2002年開始開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)工作，為了能夠更加有效地積累工作經(jīng)驗(yàn)，在工作開展初期，并未直接在全市范圍內(nèi)推廣開展，而是選擇了大興區(qū)作為此項工作的試點(diǎn)區(qū)縣，以試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)工作為基礎(chǔ)，逐步推進(jìn)試點(diǎn)運(yùn)行。在全國范圍內(nèi)，北京市是首先開展此項工作的城市，北京市在一定程度上承擔(dān)了農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)與運(yùn)行的先期探索工作。2003年6月27日，北京市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以《北京市建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》的具體政策文件形式得以頒布實(shí)施。自2003年開始，北京市行政區(qū)域范圍內(nèi)的市、區(qū)（縣）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）三級財政部門分別依據(jù)相關(guān)文件規(guī)定按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的補(bǔ)助金額。
城鎮(zhèn)居民保險與“新農(nóng)合”的比較
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策覆蓋群體主要是城鎮(zhèn)人口中沒有醫(yī)療保障的老年人和城鎮(zhèn)人口中未就業(yè)人員、學(xué)生與兒童“；新農(nóng)合”的制度覆蓋對象是農(nóng)村居民。以北京市統(tǒng)計年鑒（2007年）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，當(dāng)年的北京常住人口為1.4千萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險230萬人。農(nóng)業(yè)人口253萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋268萬人。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的制度原則是“保當(dāng)期保大病”；新型農(nóng)村合作醫(yī)療在設(shè)計過程中確定的制度原則是“基本統(tǒng)籌”“、二次補(bǔ)償”和“村級基本用藥”。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門承擔(dān)管理職能，“新農(nóng)合”則是由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)具體的實(shí)施與管理。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，是社會保險制度的重要組成部分之一，也是構(gòu)建社會保險制度體系的重要組成和支撐，歸屬與整個社會保險的研究范疇；而“新農(nóng)合”并不能完整的被成為“社會保險”，而是一種在制度參與者之間建立起來的一種互助共濟(jì)制度，但是，“新農(nóng)合”在其建立和發(fā)展的過程中也具備了一定的社會保險的性質(zhì)。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)中，“一老”、“一小”、“無業(yè)居民”是其制度覆蓋的三個組成群體。作為北京市醫(yī)療保險制度在社會范圍內(nèi)的人群擴(kuò)展和政策制度的延伸，與北京市其他社會保險一樣實(shí)行“市級統(tǒng)籌”，相對于外省市而言就是“省級統(tǒng)籌”的含義；“新農(nóng)合”基金是制度參與者之間實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)互助共濟(jì)類型的一種制度模式，經(jīng)濟(jì)與發(fā)展水平相近的人群在負(fù)擔(dān)能力上也比較接近，因此，“新農(nóng)合”的資金籌集范圍具有比較明顯的區(qū)域特點(diǎn)，此外，由于受到相應(yīng)財政管理與補(bǔ)貼支持因素的影響，統(tǒng)籌模式多采用了區(qū)級統(tǒng)籌的方式。比較特殊的還有朝陽和海淀兩個行政區(qū)，這兩個地域范圍比較大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較高的行政區(qū)還在區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級之間實(shí)現(xiàn)資金統(tǒng)籌。綜合各類情況，在北京市范圍內(nèi)的“新農(nóng)合”總共形成了39個統(tǒng)籌單位。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險歸屬與社會保險范疇，是社會保險制度的重要組成部分，其業(yè)務(wù)辦理的主管部門也是其他社會保險的主管部門———社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。“新農(nóng)合”的經(jīng)辦職能由“新農(nóng)合”管理中心主要負(fù)責(zé)承擔(dān)，提供服務(wù)人員也并非是專職國家工作人員，而是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村里分別抽調(diào)出來的臨時管理人員構(gòu)成。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)是按照制度覆蓋人群分為“一老”、“一小”和“無業(yè)”三類，每類的籌資標(biāo)準(zhǔn)都不一樣。2010年“一老”、“一小”和“無業(yè)”的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別是1800元、100元、700元。其中，個人分別是300元、50元、600元?？傮w籌資人均330元，個人人均繳納97元。2010年“，新農(nóng)合”籌資標(biāo)準(zhǔn)在11個區(qū)縣是520元、朝陽區(qū)、海淀區(qū)最低籌資標(biāo)準(zhǔn)是720元和620元，最高籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為900元和820元。個人繳費(fèi)在35元-160元之間。全市總體人均籌資538元，個人人均繳費(fèi)59元。
2011年以前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助也是按照制度覆蓋人群的三類劃分的：老年人1500元、學(xué)生兒童50元、無業(yè)居民100元。財政補(bǔ)助人均是233元。2011年1月，財政統(tǒng)一補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年460元。“新農(nóng)合”財政補(bǔ)貼，市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級財政每人補(bǔ)助在345元（豐臺）-700元（海淀四季青）之間。在財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上，城鎮(zhèn)居民與“新農(nóng)合”的差別明顯。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以大病醫(yī)療保險為主，主要解決參保人員的住院和門診特殊病的費(fèi)用報銷問題。城鎮(zhèn)老年人門診待遇水平較低，學(xué)生兒童和無業(yè)居民沒有門診報銷。“新農(nóng)合”在保障待遇上分為住院和門診，住院起付標(biāo)準(zhǔn)在0-1300元之間，報銷比例在40%-95%，一級醫(yī)院報銷60%-95%，二級醫(yī)院報銷50%-85%，三級醫(yī)院報銷40%-85%之間，最高可報銷25萬元。門診起付標(biāo)準(zhǔn)在0-2000元之間，報銷比例在30%-95%之間，最高報銷在200元-2萬元之間。
建議
從現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度體系來看，當(dāng)前的制度分割過于詳細(xì)、人群劃分過于精確，這樣的過度分割方式，不僅容易從同一類保險制度上造成不同子類之間的不公平，也會導(dǎo)致制度運(yùn)行成本的成倍增長和效率低下。從未來社會保險的發(fā)展趨勢來看，醫(yī)療保險的覆蓋已逐步實(shí)現(xiàn)了人群全覆蓋，全部人群可以劃分為兩個部分，就業(yè)與未就業(yè)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和“新農(nóng)合”現(xiàn)行制度所覆蓋的群體分別是“一老”、“一小”、“無業(yè)居民”以及農(nóng)民群體，這四類群體，相對于就業(yè)職工而言可以統(tǒng)稱為未就業(yè)群體，如果可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與“新農(nóng)合”制度進(jìn)行整合，合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，那么可以在較大程度上實(shí)現(xiàn)制度原則、統(tǒng)籌級次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理等多方面的整合與統(tǒng)一，大幅度降低多制度并行的運(yùn)行和管理成本，增進(jìn)不同人群作為同一經(jīng)濟(jì)社會區(qū)域之內(nèi)公民待遇的公平性。
