TCT制片質(zhì)量控制研究
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摘要：目的進(jìn)行液基薄層細(xì)胞學(xué)（tct）制片質(zhì)量控制，提高細(xì)胞學(xué)檢測的特異性和診斷的準(zhǔn)確率。方法分析我院7018例婦科液基細(xì)胞學(xué)病例，對(duì)制片過程（取材、制片、固定、染色、封片）進(jìn)行質(zhì)量控制，有宮頸上皮細(xì)胞異常者做病理組織學(xué)檢查。結(jié)果TCT優(yōu)片率99.6%（6989/7018），3例不滿意標(biāo)本。部分細(xì)胞學(xué)陽性病例進(jìn)一步在我院行陰道鏡檢查并取活檢，LISL、HISL和鱗狀細(xì)胞癌的細(xì)胞學(xué)與病理組織學(xué)符合率分別為71.88%（23/32）、90.90%（10/11）和100%。結(jié)論TCT制片質(zhì)量控制有利于提高宮頸病變的診斷，TCT在宮頸病變的篩查無損傷，易操作，敏感性高，可作篩查宮頸癌的檢查。
關(guān)鍵詞：宮頸腫瘤；TCT技術(shù)；篩查；質(zhì)量控制
引言
液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）技術(shù)的應(yīng)用為細(xì)胞病理醫(yī)生提供了高質(zhì)量的標(biāo)本，亦是臨床婦科作為宮頸癌早期篩查診斷的重要手段[1]。液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）標(biāo)本制片質(zhì)量控制是準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變的前提，它包括標(biāo)本收集、涂片制備、固定染色等。為更好地將TCT技術(shù)服務(wù)臨床診斷，現(xiàn)分析7018例TCT檢查標(biāo)本結(jié)果，以探討提高TCT標(biāo)本質(zhì)量的方法。
1資料與方法
1.1一般資料。
收集本醫(yī)院病理科2013年10月至2014年10月行宮頸脫落細(xì)胞TCT檢查的標(biāo)本7018例，主要來源于本院婦科門診患者及體檢中心體檢者。不滿意標(biāo)本3例，重新取樣合格后進(jìn)行檢測?；颊吣挲g17-88歲，臨床表現(xiàn)多為白帶異常、外陰瘙癢、接觸性出血、宮頸炎等，部分病例無癥狀行體檢。
1.2方法。
1.2.1標(biāo)本采集：
婦科醫(yī)師先拭去過多的白帶或?qū)m頸口的血液后，用采樣刷插入宮頸管內(nèi)，輕緩施力順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5周，不留死角，收集宮頸口的脫落細(xì)胞，將宮頸刷放入盛有保存液的小瓶內(nèi)，送病理科檢測。
1.2.2涂片制備：
TCT制片是自動(dòng)制片涂片，開啟Thinprop2000機(jī)器，將放有保存液的標(biāo)本瓶放入固定槽，套上過濾膜，通過機(jī)器的攪拌分散細(xì)胞、采集、轉(zhuǎn)送細(xì)胞[2]，利用真空虹吸作用將細(xì)胞均勻噴涂在經(jīng)靜電處理過的玻片上，并自動(dòng)將玻片送入固定瓶，固定液采用95%乙醇，固定時(shí)間十五分鐘以上。對(duì)于多血性及多粘液標(biāo)本的處理，可經(jīng)離心震蕩制作涂片。
1.2.3涂片染色：
采用巴氏改良染色法，按順序從95%酒精固定15分鐘，水洗，浸入改良Gill半氧化蘇木素2min，水洗，1%氨水返藍(lán)1min，水洗，浸入95%酒精1min，桔黃G10s，95%酒精I(xiàn)IIIII各10s，浸入EA50染液1min，95%酒精I(xiàn)IIIII各10s，無水酒精I(xiàn)IIIII各2min，浸入二甲苯IIIIII各2min，中性樹膠濕封。
1.3細(xì)胞學(xué)診斷。
采用TBS分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：無上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）；意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）；不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），包括人乳頭瘤病毒（HPV）感染和宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）I級(jí)；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），包含CINII級(jí)、CINIII級(jí)或中重度異型增生及原位癌（CIS）；鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；非典型腺細(xì)胞（AGC）；腺癌。該分類系統(tǒng)也對(duì)標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，對(duì)微生物和炎癥程度或萎縮等分別加以描述。TBS報(bào)告正?；蜓仔苑磻?yīng)作為細(xì)胞學(xué)陰性，ASCUS及以上病變?yōu)榧?xì)胞學(xué)陽性。
1.4優(yōu)等片診斷標(biāo)準(zhǔn)。
據(jù)子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)第二版[4]規(guī)定：一張質(zhì)量好的TCT片最低細(xì)胞數(shù)量至少需要有5000個(gè)保存完好和形態(tài)清晰的鱗狀細(xì)胞。片子干凈，色彩鮮艷，無氣泡，封膠適量，鏡下細(xì)胞核、質(zhì)清楚，角化細(xì)胞、非角化細(xì)胞一目了然，有助于診斷，此為優(yōu)等片。
1.5分析方法。
以優(yōu)等片為標(biāo)準(zhǔn)，分析不滿意片子的原因以及改進(jìn)方法，進(jìn)行質(zhì)量控制。細(xì)胞學(xué)陽性者行陰道鏡檢查，在陰道鏡下對(duì)病變處取材做病理活檢，后行常規(guī)制片，HE染色，光鏡下觀察。對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行分析并以病理活檢診斷的結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)胞學(xué)進(jìn)行對(duì)照。
2結(jié)果
2.1制片結(jié)果。
7018例片子中，有6989例達(dá)到優(yōu)等片這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)片率99.6%（6989/7018）；29例不滿意片子原因如下：5例制片染色太淡，核紅，原因是Gill蘇木素染色時(shí)間短，或返藍(lán)時(shí)間過短，或染液（包括桔黃G和EA50液）使用時(shí)間過長，采取延長Gill蘇木素返藍(lán)時(shí)間，或更換染液可達(dá)到優(yōu)等片標(biāo)準(zhǔn)；3例染色太濃，染色時(shí)縮短染色時(shí)間可達(dá)到優(yōu)等片標(biāo)準(zhǔn)，或采用1%鹽酸酒精分化；1例封片有氣泡，二甲苯浸泡至蓋玻片自動(dòng)脫落，重新封片達(dá)到優(yōu)等片標(biāo)準(zhǔn)；20例血液和粘液過多，用Cytolyt液和離心機(jī)、震蕩儀多次處理后再制片，17例達(dá)到優(yōu)等片標(biāo)準(zhǔn)，2例血液、粘液過多導(dǎo)致細(xì)胞量太少和1例取材收集細(xì)胞太少，放棄診斷，要求重新取材。
2.2細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果。
NILM伴或不伴炎癥者6688例，95.30%，ASC-US173例，2.46%，ASC-H12例，0.17%，LSIL76例，1.08%，HISL29例，0.41%，SCC1例，AGC8例，0.11%。2.3組織學(xué)診斷結(jié)果。76例LISL有32例在本院行陰道鏡檢查，組織學(xué)23例符合，9例慢性宮頸炎，符合率71.88%；29例HISL有11例在本院行陰道鏡檢查，組織學(xué)10例符合，1例CINI，符合率90.90%；1例SCC行陰道鏡檢查，組織學(xué)為宮頸中-高分化鱗癌，符合率100%。
3討論
近年液基制片技術(shù)的出現(xiàn)大大提高了宮頸癌及癌前病變的檢出率[5]，TCT是有效的宮頸癌篩查技術(shù)，克服了傳統(tǒng)涂片的缺陷。本研究表明，絕大部分TCT制片達(dá)到了優(yōu)等片標(biāo)準(zhǔn)，有助于診斷，減少了重新取樣的病例數(shù)。而小瓶中剩余的可用于后續(xù)的檢測，如HPV、免疫組化、分子病理等輔助性檢查[6]。但TCT的假陰性，假陽性診斷任客觀存在，所以從標(biāo)本采集、制片、染色等技術(shù)過程介紹如何提高TCT的制片質(zhì)量，有效降低TCT假陽性和假陰性。
3.1標(biāo)本采集。
子宮頸上皮的CIN和子宮鱗狀細(xì)胞癌大多累及子宮鱗狀上皮和柱狀上皮交界處，即移行帶[7]，所以標(biāo)本采集應(yīng)采集到病變部位和宮頸的移行區(qū)（鱗柱交界區(qū)）細(xì)胞。檢查前準(zhǔn)備：①3天內(nèi)不使用陰道內(nèi)藥物或?qū)﹃幍肋M(jìn)行沖洗；②24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)有性行為；③檢查應(yīng)在非月經(jīng)期內(nèi)進(jìn)行。具體取樣步驟：①由醫(yī)生以窺陰器或陰道張開器暴露宮頸；②將宮頸刷的尖端放入宮頸內(nèi)口，兩邊緊貼頸管外口，輕輕搓動(dòng)宮頸刷使其順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈；③慢慢取出宮頸刷，將其放入標(biāo)有病人編號(hào)的小瓶中，小瓶內(nèi)已加有專用細(xì)胞保存液，擰緊瓶蓋；④送檢樣本到病理科。注意標(biāo)本采集時(shí)，先輕輕擦拭過多的白帶或?qū)m頸口的血液，涂片中除鱗狀上皮細(xì)胞外，必須見到柱狀上皮細(xì)胞或化生的鱗狀上皮細(xì)胞。細(xì)胞數(shù)，有效細(xì)胞成分，供診斷細(xì)胞太少或太多紅細(xì)胞等因素均可造成假陰性結(jié)果。
3.2標(biāo)本保存固定。
取材后將細(xì)胞立即放入放有保存液小瓶里，瓶蓋旋緊，以免倒漏。制片完畢后立即固定，TCT的保存液是一種良好的防腐劑，對(duì)細(xì)胞有一定的固定作用，但仍未達(dá)到固定效果，制片后必須用標(biāo)準(zhǔn)濃度95%乙醇固定，使細(xì)胞形態(tài)保存更完好。固定液量還必須充足，新鮮，保持有效濃度。
3.3標(biāo)本制備。
制片時(shí)，如果遇到粘液和血液過多的標(biāo)本，應(yīng)采用Cytolyt液和離心機(jī)多次處理再制片，以達(dá)到優(yōu)等片標(biāo)準(zhǔn)。如紅細(xì)胞較多，大紅瓶可以加入1:9的冰醋酸震蕩離心處理后制片；如粘液較多，若成塊的粘液用鑷子取出后再制片；糊狀嚴(yán)重者倒出部分，加保存液（大綠瓶）至小瓶的上下線。對(duì)粘液、血液實(shí)在太多的標(biāo)本，要求重取材。本文3例標(biāo)本粘液、血液實(shí)在太多，重新取材。
3.4標(biāo)本染色。
細(xì)胞學(xué)的常規(guī)染色方法有巴氏染色、蘇木素-伊紅（HE）染色、瑞氏（Wright）染色、邁-格-姬（MGG）染色(8)，巴氏染色法常用于測定細(xì)胞雌激素的水平，所以宮頸細(xì)胞用巴氏染色法更理想。染色失敗的補(bǔ)救：巴氏染色時(shí)遇到染色質(zhì)量不佳或片子長期存放而退色時(shí)，可按以下程序處理后重染：把片子浸泡在二甲苯液內(nèi)，直到蓋玻片自動(dòng)脫落，然后片子放入二甲苯內(nèi)充分浸泡，使樹膠完全融掉。依次放入無水乙醇和95%乙醇中，各2min后放入流水中漂洗，直到胞質(zhì)顏色完全脫落干凈為止。再放入0.5%鹽酸酒精中分化至顯微鏡下觀察細(xì)胞核顏色完全退掉，最后水洗，重新染色，染色時(shí)間需要根據(jù)不同環(huán)境溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)。冬季溫度較低時(shí)延長染色時(shí)間，夏季溫度高時(shí)，應(yīng)縮短染色時(shí)間。本文結(jié)果提示應(yīng)不斷提高制片技術(shù)，加強(qiáng)并逐漸完善細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的質(zhì)量要求與控制，準(zhǔn)確診斷率可反應(yīng)一個(gè)單位團(tuán)體及其診斷者的細(xì)胞學(xué)水平和準(zhǔn)確率。同時(shí)，會(huì)診和借片有利于交流和借鑒，建立細(xì)胞學(xué)涂片檔案室，涂片陰性標(biāo)本至少要保存1年，陽性標(biāo)本保存5年以上[9]。不斷提高技術(shù)質(zhì)量，既需要實(shí)驗(yàn)室規(guī)范的操作技術(shù)，又需要一定的病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，所以必須高度重視和加強(qiáng)對(duì)專業(yè)人才的培養(yǎng)。
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作者：鄧曉紅 石新蘭 李振強(qiáng) 崔鐵莉 賈靜 李玉廣 張寧 林經(jīng)萍 單位：北京市石景山醫(yī)院病理科 北京市石景山醫(yī)院婦產(chǎn)科