住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊質(zhì)量控制PDCA應(yīng)用
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【摘要】目的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊是評估住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的重要量化指標(biāo)，也是培訓(xùn)質(zhì)量控制的一個重要抓手。文章旨在探討pdca循環(huán)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊填寫中的應(yīng)用效果。方法通過PDCA循環(huán)管理工具對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊進(jìn)行質(zhì)量控制，評估2019年6月—2019年12月某腫瘤專科醫(yī)院實(shí)施PDCA循環(huán)管理期間住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊書寫合格率變化情況。結(jié)果運(yùn)用PDCA期間，2019年6月—12月住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊書寫合格率有大幅度提高。結(jié)論P(yáng)DCA可有效提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊書寫合格率。
【關(guān)鍵詞】PDCA；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；輪轉(zhuǎn)登記手冊；質(zhì)量控制；應(yīng)用
國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號文《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》中明確，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)畢業(yè)研究生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。嚴(yán)格實(shí)施登記制度是規(guī)范培訓(xùn)過程的重要措施。手冊所記載內(nèi)容既是評估住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的量化指標(biāo)，也是培訓(xùn)考核和頒發(fā)培訓(xùn)合格證書的重要依據(jù)[1]。國家評估培訓(xùn)醫(yī)院各專業(yè)基地時，輪轉(zhuǎn)登記手冊是評估檢查的重要內(nèi)容之一[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（以下簡稱“住培學(xué)員”）輪轉(zhuǎn)登記手冊是學(xué)員培訓(xùn)活動質(zhì)量控制的一個重要抓手。輪轉(zhuǎn)登記手冊填寫不僅僅是書寫的問題，手冊背后隱藏的是輪轉(zhuǎn)計劃制定執(zhí)行、各類教學(xué)活動實(shí)施、住培學(xué)員的自我評價、帶教老師審核流程、臨床實(shí)踐活動安排等教學(xué)管理問題。改善這些管理問題，將能很大程度提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。PDCA循環(huán)最早是由美國統(tǒng)計質(zhì)量控制之父休哈特博士所提出，后經(jīng)質(zhì)量管理大師戴明采納，逐步推廣應(yīng)用至整個質(zhì)量管理領(lǐng)域。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所要遵循的科學(xué)程序，是質(zhì)量管理的基本方法[3]。PDCA通過計劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段實(shí)施管理[4]。本研究將PDCA循環(huán)應(yīng)用于住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊的填寫質(zhì)量控制，評估某腫瘤?？漆t(yī)院2019年6月—2019年12月實(shí)施PDCA循環(huán)管理期間住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊書寫合格率變化情況。
1改善前狀況調(diào)查
在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，由于各種原因，住培學(xué)員的輪轉(zhuǎn)登記手冊書寫情況不盡如人意。將內(nèi)容完整性（滿足學(xué)習(xí)病種及數(shù)量要求）、填寫及時性、填寫真實(shí)性三項同時滿足作為評判住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊填寫合格的標(biāo)準(zhǔn)，任一一項不滿足，判定填寫不合格。2019年6月，對在培的185名住培學(xué)員的輪轉(zhuǎn)登記手冊進(jìn)行檢查，完全合格率為23.24%。
2要因分析
為進(jìn)一步梳理問題的原因，我們進(jìn)行了調(diào)查研究，將輪轉(zhuǎn)手冊分解為：技能操作完成情況；學(xué)習(xí)記錄匯總表填寫；輪轉(zhuǎn)科室和時間填寫及科主任簽字；學(xué)習(xí)病種完成情況；參加教學(xué)活動記錄；個人小結(jié)；帶教老師科室評語；搶救患者記錄；病種登記真實(shí)性；科主任簽字；技能操作真實(shí)性；手術(shù)記錄真實(shí)性等12個小項，對每本輪轉(zhuǎn)登記手冊的12個小項進(jìn)行評價，結(jié)合小組討論，分析其中發(fā)生問題的原因，繪制魚骨圖（圖1），圈出手冊設(shè)計問題、輪轉(zhuǎn)計劃問題或者科室排班問題、審核不嚴(yán)、填寫指導(dǎo)問題、填寫及時性問題、帶教老師問題、學(xué)員填寫態(tài)度問題等七大原因，并將頻次排序的前4項作為要因，制定措施進(jìn)行后續(xù)整改。
3預(yù)期目標(biāo)值
預(yù)期目標(biāo)值90%；計算公式：合格例數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%
4對策實(shí)施與執(zhí)行
針對手冊設(shè)計問題、輪轉(zhuǎn)計劃問題或者科室排班問題、審核問題、填寫指導(dǎo)問題四大要因，擬定改進(jìn)方案和措施：1）設(shè)計手冊填寫輔助填寫模板，針對不同專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)手冊的特點(diǎn)和存在的問題，設(shè)計不同專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)登記手冊輔助填寫模板，提供給學(xué)員供下載使用；2）對照各專業(yè)基地培訓(xùn)細(xì)則，對于因為輪轉(zhuǎn)細(xì)節(jié)導(dǎo)致學(xué)習(xí)病種和操作例數(shù)不能滿足的，與臨床科室溝通，加以完善，保證培訓(xùn)細(xì)則要求掌握病種和操作得到滿足；3）加強(qiáng)跨院輪轉(zhuǎn)醫(yī)院質(zhì)控，強(qiáng)化與跨院輪轉(zhuǎn)醫(yī)院的溝通和聯(lián)系，及時解決跨院輪轉(zhuǎn)時發(fā)生的各種情況，保證跨院輪轉(zhuǎn)能達(dá)到學(xué)習(xí)病種和病例“補(bǔ)短補(bǔ)缺”的目的；4）設(shè)計手冊審核流程，增加教學(xué)秘書審核環(huán)節(jié)，對于審核不合格者，退回手冊，不允出科；增加審核頻次，由以前的不定期審核，改為教學(xué)管理部門每2個月審核一次；對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，請審核專員貼條提示反饋學(xué)員，讓學(xué)員知道問題所在；5）建立并培訓(xùn)審核專員，對審核專員進(jìn)行培訓(xùn)，讓審核專員知曉審核關(guān)鍵環(huán)節(jié)，知曉如何抽查病種和手術(shù)記錄真實(shí)性；6）培訓(xùn)指導(dǎo)學(xué)員，利用入院教育、入科教育等多種途徑，對學(xué)員手冊書寫進(jìn)行指導(dǎo)；7）進(jìn)行手冊書寫評比，不定期舉行輪轉(zhuǎn)登記手冊填寫評比，對手冊書寫優(yōu)秀者給與獎勵。
5改進(jìn)后的階段性效果
8月對在培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊進(jìn)行檢查，填寫合格率60.42%；10月在培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊進(jìn)行檢查，填寫合格率81.15%；12月在培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊進(jìn)行檢查，填寫合格率83.89%，相比項目開始前的23.24%有了顯著提高（圖2）。
6結(jié)論與思考
6.1PDCA的應(yīng)用有效改善了住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊填寫合格率
通過要因分析、措施擬定、項目實(shí)施，進(jìn)一步完善了輪轉(zhuǎn)計劃，解決了一些教學(xué)管理層面的“硬傷”；形成了跨院輪轉(zhuǎn)質(zhì)控項目，建立了跨院輪轉(zhuǎn)醫(yī)院和基地之間的緊密聯(lián)系；設(shè)計輪轉(zhuǎn)手寫輔助模板；制定了輪轉(zhuǎn)登記手冊的審核流程；建立了審核專員隊伍制度；建立了手冊書寫激勵機(jī)制。這些都可以作為固定的模式，在以后工作中長期執(zhí)行，并在培訓(xùn)基地中進(jìn)行推廣。
6.2需要持續(xù)改進(jìn)的地方
階段性成果顯示，我們的預(yù)期目標(biāo)尚未最終達(dá)成，還需要在堅持已有措施基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)。分析原因主要在以下幾個方面：一是及時性方面，不少住培學(xué)員因為填寫不及時被判定為不合格；二是培訓(xùn)指導(dǎo)未被全體學(xué)員掌握；三是輔助填寫模板零散，容易遺失。形成手冊書寫指導(dǎo)E-learning、探索輪轉(zhuǎn)手冊電子化、輔助填寫模板改為輔助填冊，這將是在下一個PDCA循環(huán)中后續(xù)可以進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)的地方。同時，PDCA質(zhì)量控制的最終目的是改善目標(biāo)，提高住培教學(xué)質(zhì)量，因此，對于PDCA開展過程中發(fā)現(xiàn)的問題，需及時反饋給住培學(xué)員、帶教老師、教學(xué)秘書，通過不斷的反饋和總結(jié)，及時彌補(bǔ)教學(xué)中的不足和矛盾，達(dá)到較好的培訓(xùn)效果[5]。
6.3住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊的局限性
住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊的填寫是培訓(xùn)工作量的重要記錄，但手冊記錄僅僅記錄了工作量，對學(xué)員工作能力“質(zhì)”的提升，還有賴實(shí)踐鍛煉多角度化[6]。手冊的書寫或者為了電子化手冊的設(shè)計，都需要考慮住培學(xué)員的操作可行性、便捷性，不能給住培學(xué)員增加太大的額外工作量。在輪轉(zhuǎn)登記手冊設(shè)計、手冊質(zhì)量控制管理上，都要“以學(xué)員為中心”開展精細(xì)化管理和持續(xù)的質(zhì)量提升[7]。PDCA作為一種管理工具，通過及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，階段式地調(diào)整措施后再實(shí)施，將現(xiàn)階段的問題帶入下一個PDCA循環(huán)解決[8]，有助于不斷提高住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊手寫合格率，有助于提高住培學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量，提高規(guī)范化培訓(xùn)的滿意度。圖2改進(jìn)后住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)登記手冊填寫合格率
參考文獻(xiàn)
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作者：劉雪蓮 何珂 張琦華 陳震 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院教學(xué)部