醫(yī)院創(chuàng)建老年友善醫(yī)院實踐淺析

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［摘要］人口老齡化是全球趨勢，老年患者正逐漸成為醫(yī)療機構服務的主要對象，創(chuàng)建老年友善醫(yī)院是滿足老年人日益增長的特殊衛(wèi)生服務需求的可行措施，通過友善文化、政策制度、衛(wèi)生服務和設施環(huán)境四個維度的改造，解決老年患者就醫(yī)面臨的特殊困難。采用項目管理的方法，將老年友善醫(yī)院的建設劃分為啟動、計劃、實施、控制、結束五大環(huán)節(jié)，是管理學理論和方法在衛(wèi)生服務領域的有效應用。本研究通過探討某三甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建老年友善醫(yī)院的實踐，旨在為創(chuàng)建工作提供參考。

［關鍵詞］老年友善醫(yī)院；三甲醫(yī)院；綜合醫(yī)院

“老年友善醫(yī)院”是世界衛(wèi)生組織提出的目標，提倡以老年患者為中心的服務理念，急老年患者之所急，想老年患者之所想，一切為了老年患者。在我國，2016年，中國老年醫(yī)學學會及全國老年醫(yī)院聯(lián)盟正式提出“創(chuàng)建老年友善醫(yī)院活動”，并組織專家制定“老年友善醫(yī)院”活動方案與遴選標準［1］，由此正式開啟全國范圍內(nèi)學會層面的“老年友善醫(yī)院”創(chuàng)建與評審活動。政府層面上，為積極應對人口老齡化挑戰(zhàn)，在前期創(chuàng)建活動的經(jīng)驗基礎上，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局于2020年12月聯(lián)合印發(fā)了《關于開展建設老年友善醫(yī)療機構工作的通知》，提出到2022年，80%以上的綜合性醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院和基層醫(yī)療機構創(chuàng)建成為老年友善醫(yī)療機構的目標，各級創(chuàng)建機構需要針對老年友善文化、老年友善管理、老年友善服務和老年友善環(huán)境四個維度進行綜合改造，滿足老年患者的就醫(yī)需求。四川省內(nèi)江市某三甲綜合醫(yī)院按照中國老年醫(yī)學學會老年醫(yī)療機構管理分會發(fā)布的《創(chuàng)建老年友善醫(yī)院指標體系》要求，同時借鑒項目管理的理論與方法，將創(chuàng)建工作分為項目啟動、項目規(guī)劃、項目實施、項目控制和項目結尾五個階段，在制定工作計劃，成立組織機構，制定管理制度，改進就醫(yī)流程和服務環(huán)境，持續(xù)為老年患者提供便捷、舒心、安全的診療服務方面積累了一定經(jīng)驗，在當前老年友善醫(yī)院研究較少的背景下，具有一定的參考價值。

1老年友善醫(yī)院的創(chuàng)建過程

1.1項目啟動

友善醫(yī)院的創(chuàng)建具有臨時性、特定性和統(tǒng)一性的特點，為保障工作的順利推進，該院決定成立由分管院長為組長、醫(yī)務科科長為副組長、護理部、門診部、財務科、基建科、總務科、設備科、文明辦等11個科室組成的創(chuàng)建工作領導小組，辦公室設立在醫(yī)務科，總體協(xié)調(diào)并推進各項工作。在正式啟動前，該院醫(yī)務科結合指標要求，通過專題小組討論的方式，采用SWOT分析方法，對創(chuàng)建老年友善醫(yī)院進行了現(xiàn)狀分析。1.1.1項目優(yōu)勢（Strengths）。該院作為四川省內(nèi)江市規(guī)模最大的一所三級甲等綜合醫(yī)院，開放床位1600張，門急診突破100萬人次，出院人數(shù)約7萬人次，大中型手術達3萬臺次。醫(yī)院充分支持老年友善醫(yī)院的創(chuàng)建，提出打造老年特色服務的發(fā)展目標，以創(chuàng)建老年友善醫(yī)院為抓手，進一步改善并提高醫(yī)院對老年患者的服務能力。作為綜合性三甲醫(yī)院，該院具有提供老年疾病診療服務的技術水平，并可輻射和帶動整個內(nèi)江地區(qū)老年醫(yī)學的發(fā)展，同時，可匹配專項經(jīng)費用于支持各項創(chuàng)建工作，由專人負責整個項目實施，保障各項工作的按時推進。1.1.2項目劣勢（Weaknesses）。作為綜合性醫(yī)院，老年友善醫(yī)院建設會涉及到除兒科外的31個臨床科室，調(diào)動及協(xié)調(diào)各臨床科室參與的難度較大；在2000多名職工中，推動生物醫(yī)學模式下只關注疾病診治而忽視患者精神、心理、尊嚴的現(xiàn)狀轉變?yōu)樯?心理-社會-環(huán)境醫(yī)學模式下關注老年患者就醫(yī)尊嚴、心理和適宜環(huán)境，需要時間、精力、宣傳的長期投入；由于建設年代久遠，老院區(qū)部分基礎設施無法進行適老化改造，所需的成本和工程量巨大。1.1.3項目機會（Opportunities）。2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，四川省內(nèi)江市65歲及以上人口占11.84%，同2000年第五次全國人口普查相比，上升3.8個百分點。2020年該院60歲及以上老年患者占門診和住院患者的比例分別為19.20%和43.36%，就醫(yī)患者中老年患者占比較高，就醫(yī)需求勢必會不斷增長，加之學會全力推動老年友善醫(yī)院建設，因此啟動老年友善醫(yī)院建設的外部支持充足。1.1.4項目威脅（Threats）。從啟動創(chuàng)建工作到迎接評審的時間間隔較短，加上新冠疫情影響，老年友善醫(yī)院涉及的設施改造和設備購置存在時間延誤風險；老年友善醫(yī)院以老年?？漆t(yī)院申請為主，部分指標對于綜合醫(yī)院來說完成較為困難，存在建設差距。

1.2項目規(guī)劃

老年友善醫(yī)院創(chuàng)建是在有限的時間和資源投入的框架下開展，需要在規(guī)劃階段制定縝密的實施方案，以確保達到或超過指標要求的建設目標。該院通過制定《創(chuàng)建老年友善醫(yī)院實施方案》，確定了24項指標的責任科室，明確了各部門的工作職責，有的放矢開展工作。在新冠疫情期間，為使各項工作跟上進度，制定了項目進度甘特圖：2020年1月底前，提出項目立項申請；2月底前，邀請專家針對指標開展培訓；5月中旬前，到兄弟醫(yī)院參訪學習、召開院內(nèi)項目啟動會、持續(xù)宣傳老年友善文化；5月-9月，對標建設，接受專家初審和復審并持續(xù)改進。

1.3項目執(zhí)行

項目執(zhí)行階段需要協(xié)調(diào)整合其它資源，完成項目計劃內(nèi)容。該院在前期工作的基礎上，由項目管理辦公室統(tǒng)籌調(diào)動全院資源，引導并協(xié)助各責任科室完成項目規(guī)劃的進度目標，在文化建設、流程改造、醫(yī)療服務和環(huán)境設施四大方面進行了適老化建設。1.3.1弘揚友善文化。將“尊老、愛老、敬老、孝老”等友善文化融入醫(yī)院文化，制作“24孝圖”，利用海報、LED顯示屏、展板、微信公眾號等多種形式進行老年友善文化宣傳；將對老年人的禮貌用語和愛老、敬老行為規(guī)范融入醫(yī)院員工手冊和文化手冊，指導職工做好老年患者服務；在重陽節(jié)下沉到社區(qū)和基層為老年人開展義診和健康知識宣教；鼓勵各科室開展愛老、敬老活動，將活動開展情況納入年度文明科室考核。1.3.2改進就醫(yī)流程。針對老年患者就醫(yī)需求，印發(fā)《提高老年患者就醫(yī)體驗和優(yōu)化服務流程系列文件》，包含提供老年便民服務、老年優(yōu)先服務、老年患者預約掛號服務等制度；設置老年人就醫(yī)專用通道，由人工協(xié)助無智能手機的老年患者完成流行病學史調(diào)查登記；在掛號、繳費、取藥、檢查、入出院設立老年優(yōu)先窗口，明確75歲及以上老年患者享受優(yōu)先服務，同時為確保優(yōu)先服務的落實，采用信息系統(tǒng)自動識別符合條件的老年患者并設置為優(yōu)先就診；在門急診、住院病區(qū)新增輪椅、平車等設備供有需要的老年患者使用；開展門診志愿者服務，在門診設立志愿服務崗，提供針線、眼鏡、紙筆、咨詢、指引等便民服務，協(xié)助老年患者完成門診掛號及繳費；改進標識系統(tǒng)，增加坡道緩行、小心地滑、注意樓梯等安全標識，更換清晰的樓層指引和病房標識，便于老年患者識別。1.3.3提供老年醫(yī)療服務。老年患者因年老體衰、多病共存、失能失智、需要照護等特點，其治療和照護較為復雜，需要涵蓋醫(yī)療、社會、心理的全面照護和管理［2］。根據(jù)老年患者特殊的就醫(yī)需求，提供老年綜合征評估、老年高風險因素篩查、老年營養(yǎng)風險篩查、多學科診療等成為創(chuàng)建老年友善醫(yī)院醫(yī)療服務的核心內(nèi)容。該院印發(fā)《老年綜合征評估方案》，由老年醫(yī)學科牽頭，帶領相關科室開展綜合征評估工作，同時引入老年綜合征手機APP評估軟件，實現(xiàn)了對老年抑郁、老年癡呆、老年焦慮等10余種常見綜合征的評估，評估后出具評估報告，由臨床醫(yī)師根據(jù)結果給予相應的干預措施；組建骨科老年患者圍手術期管理、肺間質(zhì)性疾病等病種MDT團隊，由麻醉科、藥劑科、康復科、骨科和老年醫(yī)學科等科室參與，為有需要的老年患者提供個性化診療方案，最大限度地保障老年患者的就醫(yī)質(zhì)量；使用自制的風險評估量表、MNA微型營養(yǎng)評估量表、NRS-2002營養(yǎng)風險篩查量表，開展跌倒、壓瘡、營養(yǎng)、尿失禁等老年患者高風險篩查，根據(jù)評估結果，由護理人員在該患者床頭張貼相應標識予以預防，臨床醫(yī)師采用相應的醫(yī)療措施予以干預；由于老年患者多患有慢性疾病，患病時間長，服藥時間長，對相關疾病缺乏了解，用藥種類繁多，普遍存在用藥依從性差的問題［3］，鑒于此，該院藥劑科制定老年患者用藥評估管理制度，印制老年用藥指導手冊，定期到臨床科室對老年患者用藥進行指導；針對重癥老年患者特殊的就醫(yī)需求，該院創(chuàng)新性地將老院區(qū)ICU由老年醫(yī)學科托管，便于調(diào)動全院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，發(fā)揮老年醫(yī)學科特長，充分滿足重癥老年患者醫(yī)療、心理、社會等方面的需求。1.3.4改造環(huán)境設施。營造老年友善環(huán)境是老年友善醫(yī)院建設中的重要一環(huán)，通過基礎設施的改造和完善，能夠避免或降低老年人跌倒、走失、受傷、受騙等不良事件的發(fā)生，最大限度地保障患者的安全，起到良好的失能預防作用，增強老年患者及其家屬的就醫(yī)獲得感［4］。為便于輪椅老人掛號、繳費和取藥，該院設置并改造了低臺面服務窗口；在醫(yī)院公共場所，設置老年人專用的臨時停車位，解決停車問題，安裝休息長凳，解決候診時無法找到座椅的問題；在老年醫(yī)學科、全科醫(yī)學科和內(nèi)分泌科等住院病房的走廊兩側安裝扶手，方便進行康復訓練的老年患者持握；病房是老年人住院期間停留時間最長的場所，該院在每個病房安裝隔簾，保護患者隱私，在病房墻壁上懸掛帶日歷的大字時鐘，方便老年人讀取日期和時間，在病房衛(wèi)生間安裝緊急呼叫裝置，與護士站連通，供在衛(wèi)生間不慎跌倒的老年人緊急呼救使用；針對病房中溝通不暢的老年人，印制與失聰病人溝通撲克牌，方便傾聽該部分病人訴求，及時將需求傳達給醫(yī)護人員；為解決老年人公用電梯使用不便問題，更換了帶三面扶手的低位按鈕電梯，盡最大努力保障老年患者的就醫(yī)安全。

1.4項目控制

項目控制是通過定期監(jiān)控和衡量項目進度來識別項目執(zhí)行偏差，并采取必要的糾正措施?；谶@一理論，該院對老年友善醫(yī)院建設的核心環(huán)節(jié)進行了質(zhì)量控制。定期召開項目建設溝通會，各科室將項目建設過程中的難點問題反饋給項目辦公室，建立問題臺賬，由項目辦公室協(xié)調(diào)資源予以解決；制定老年友善醫(yī)療質(zhì)量評估及持續(xù)改進制度，針對老年患者優(yōu)先服務、老年綜合征評估等核心指標的落實情況，由項目辦公室定期會同門診部、護理部、質(zhì)控辦等科室進行督導檢查，檢查表及時反饋給責任科室，發(fā)現(xiàn)問題立即整改；制定意見箱管理制度，在項目建設階段持續(xù)收集患者意見和建議，由溝通辦公室匯總報院領導審批后，反饋給責任科室予以改進；借助第三方測評機構，在門診和住院開展?jié)M意度調(diào)查，形成分析報告反饋給科室改進。

1.5項目結尾

2020年因疫情影響，該項目整體建設時間稍延后，但對標建設工作未出現(xiàn)不可控變更，于2020年9月初順利結束該項目的階段建設，接受了上級專家評審和復審。

2老年友善醫(yī)院創(chuàng)建的效果

2.1項目效果

該院運用項目管理的理論和方法，借助管理學的分析工具，將項目建設劃分為分析現(xiàn)狀、制定規(guī)劃、對標建設、質(zhì)量控制、迎接評審五大環(huán)節(jié)，極大地理清了工作思路，明確了工作重點，實現(xiàn)了由項目辦公室主導，醫(yī)療、護理、行政、后勤各部門參與的運行機制，提高了工作效率和建設質(zhì)量。經(jīng)過近九個月時間的對標建設，于2020年10月獲得中國老年醫(yī)學學會全國老年友善醫(yī)院授牌。

2.2認可度調(diào)查

該院采用問卷星的形式，采用自制調(diào)查表，隨機抽取了156名職工，從綜合滿意度、工作知曉度、工作收獲度和最大的收獲四個維度開展了認可度調(diào)查，結果顯示：被調(diào)查職工對老年友善醫(yī)院項目建設認為滿意和很滿意的占比為91.67%，既往知曉該項目的占比為55.13%，通過項目建設認為收獲很大的占比為39.10%，收獲最大的方面認為提高了服務理念的占比最高，達44.23%。

3討論

3.1老年友善醫(yī)院建設的意義

全球人口老齡化背景下，為應對日益增長的老年人特殊醫(yī)療服務需求，實施世界衛(wèi)生組織倡導的建立老年友善醫(yī)療機構計劃是一種具體可行的措施。由于生理、心理和社會特征等方面的特殊性，老年人一般具有患病率高、患病種類多、患病時間長等特點，因此醫(yī)療一直是老年人非常關心的問題，但據(jù)2010年10月上海市統(tǒng)計局公布的上海老年人生活狀況調(diào)查分析結果顯示，59.7％的受訪老人不滿意目前的就醫(yī)狀況，老年人的醫(yī)療服務需求和能獲得的服務供給不相匹配［5］。同時，在現(xiàn)代生活方式下，疾病譜和死因譜發(fā)生了顯著變化，慢性非傳染性疾病成為威脅人類健康的主要疾病，醫(yī)學模式也相應地由生物醫(yī)學模式演變?yōu)椤吧?心理-社會”醫(yī)學模式，醫(yī)療服務需要由傳統(tǒng)的以“病”為主向以“人”為主的服務觀念轉變。老年人由于年老體衰，身體各項機能逐漸下降，面臨的健康問題日益突出，對特殊醫(yī)療服務的需求也日益增長。調(diào)查顯示，我國74.20%的老年居民至少患有高血壓病、糖尿病、COPD、哮喘、腫瘤5種常見慢性病中的1種，越來越多的老年人同時患有多種疾病，慢性病共存的情況和急性發(fā)病的風險顯著增加［6］。構建老年友善醫(yī)院，為老年人提供友善服務，在一定程度上可避免或減少老年人失能的發(fā)生，進而提高老年人的健康期望壽命和生活質(zhì)量［7］，同時也是現(xiàn)代醫(yī)學模式下，確保老年人就醫(yī)質(zhì)量和安全，維護老年人尊嚴，縮小老年人就醫(yī)期望和實際獲得之間差距的重要舉措，值得推廣實施。

3.2老年友善醫(yī)院建設的重點

愛老服務，友善先行，友善服務的各項行動都基于醫(yī)療機構各位職工思想認識的轉變與深化。鄒丹丹等［8］對老年友善醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的研究中指出：我國現(xiàn)有的對于老年友善醫(yī)院的建設和評估中雖然以WHO的原則為基礎，采用了不同的視角，但研究存在視角局限、方法單一的情況，主要集中在對老年友善醫(yī)院的認證與授予上，但其改造過程較重視物理環(huán)境的改造，忽略了醫(yī)院的軟環(huán)境與文化層面的建設，造成了“重硬件、輕軟件”的形式，使友善性缺乏廣度和深度，仍需進一步完善與推動。老年友善醫(yī)院建設的核心應該是推動醫(yī)護人員真正樹立起關心、關愛、尊重老年人的思維意識，在醫(yī)療機構內(nèi)部形成濃厚的愛老、尊老、敬老的文化氛圍，以文化影響廣大職工和患者家屬主動參與到維護老年人權益、老年人尊嚴、老年人需求的友善行動中來，改變以往只重視物理環(huán)境、技術條件達標，而忽視文化層面建設的現(xiàn)狀。該院通過老年友善醫(yī)院的建設，被調(diào)查對象認為收獲最大的部分為服務理念的提高，說明大部分醫(yī)護人員接受了老年友善服務的宣傳教育，在思想層面樹立了提供友善服務的意識，對于保證友善服務的可持續(xù)開展具有重要意義，也應作為后續(xù)持續(xù)改進和評審工作的重要方向。

3.3老年友善醫(yī)院建設的方法

友善醫(yī)院的建設涉及到醫(yī)院各部門協(xié)同參與，而非僅局限于某一或某幾個科室，具有全局性、綜合性、時效性的特點。鑒于此，借助項目管理的理論和方法，成立項目辦公室，負責規(guī)劃、協(xié)調(diào)、調(diào)動、整合資源支持建設工作是一種有效的方法嘗試。項目管理方法對傳統(tǒng)職能組織中各職能部門部分功能重構而形成矩陣式結構，加強了組織體制上的配合，對項目的質(zhì)量保證、進度控制等更加有效，有利于在更短的時間內(nèi)用更少的人力資源完成更多工作，提高質(zhì)量效益，減少權力糾紛，做出良好決策，提供解決問題的方案［9］。該院借助項目管理方法，在有限時間內(nèi)，分析出自身優(yōu)劣勢，找準主要矛盾，針對主要問題制定工作規(guī)劃，使建設工作的各個階段任務清晰，各部門的工作方向明確，同時成立項目組聯(lián)絡工作群，加強了組內(nèi)人員的橫向溝通，極大地提高了工作效率，保證了建設工作的時效性。

作者:劉雪東 賴成虹 單位:內(nèi)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)務科