基于中醫(yī)文獻(xiàn)的癡呆病機(jī)證治探析

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摘要癡呆屬中醫(yī)神志病，與衰老密切相關(guān)，早期通常表現(xiàn)為健忘。研究中醫(yī)文獻(xiàn)，認(rèn)為健忘多虛，為心脾腎不足；癡呆多實(shí)，為痰瘀火。健忘以扶正為主，經(jīng)典名方為開(kāi)心散等衍生方；癡呆治宜化痰祛瘀清火，常用方為七福飲、洗心湯、轉(zhuǎn)呆丹、生慧湯、還少丹等。

關(guān)鍵詞癡呆；健忘；辨證論治；中醫(yī)病機(jī)

1癡呆病名之辨

癡呆一詞作為醫(yī)學(xué)詞匯，大約是明代借由通俗語(yǔ)言而來(lái)，核心表現(xiàn)為“呆、傻、愚、笨”。宋•范成大有《賣癡呆詞》，屬于通俗語(yǔ)言。明•張介賓《景岳全書(shū)》[1]（1624年）首次對(duì)癡呆進(jìn)行了重點(diǎn)論述，將其作為病名“癲狂癡呆”專門論述。清•陳士鐸《辨證錄》[2]（1687年）稱其為“呆病”。這是中醫(yī)古籍中對(duì)癡呆最重要的記載。癡古作癡，呆原作獃。“癡”字見(jiàn)于《廣韻》和《集韻》，《正字通》認(rèn)為是“俗癡字”?！队衿罚骸鞍V顡，不聰明也。”余云岫認(rèn)為俗將“顡”寫為“呆”。由此可見(jiàn)，“癡獃”寫作“癡呆”在清代就已經(jīng)很普遍。一說(shuō)“癡呆”作為中醫(yī)學(xué)名詞首見(jiàn)于漢代《華佗神醫(yī)秘傳》，或呆癡最早見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》，這是兩個(gè)錯(cuò)誤?！夺樉募滓医?jīng)》提及“失智”而未見(jiàn)癡呆或呆癡，亦未見(jiàn)呆或癡。其次，《華佗神醫(yī)秘傳》是一部后人的偽托之作[3]，該書(shū)最早于1922年上海大陸圖書(shū)公司首版發(fā)行，其中華佗治癡呆神方與《石室秘錄》（1687年）救呆至神湯及《串雅內(nèi)外編》（1759年）收呆至神湯雷同。

2健忘與癡呆的關(guān)系

健忘是很早被識(shí)別的一個(gè)臨床癥狀，早期描述可見(jiàn)于《素問(wèn)》《靈樞》《傷寒雜病論》《神農(nóng)本草經(jīng)》等?！端貑?wèn)》和《靈樞》可見(jiàn)喜忘、善忘，而以善忘占絕大多數(shù)。《傷寒雜病論》成書(shū)于東漢末年，《辨陽(yáng)明病脈證并治》一處提到喜忘。漢以后喜忘、善忘均可見(jiàn)于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，喜忘逐漸成為更常用的稱謂，善忘多為古代文獻(xiàn)的轉(zhuǎn)引?！吨T病源候論》關(guān)于“忘”的記錄非常明顯地體現(xiàn)了這一規(guī)律。漢以后出現(xiàn)多個(gè)同義詞，即好忘、多忘、健忘。西晉•王叔和著《脈經(jīng)》較早使用“好忘”一詞，《備急千金要方》以“好忘”為篇名，《諸病源候論》專列“多忘候”?！岸嗤弊钤缫?jiàn)于東晉•葛洪《肘后備急方》，有“療人心孔惛塞，多忘喜誤”。唐•孫思邈《備急千金要方》中善忘、喜忘和多忘使用頻次相當(dāng)，好忘使用頻次明顯少于前三者，“好忘”在《千金翼方》中已不再使用。“健忘”一詞較早見(jiàn)于《脈經(jīng)》，至《千金翼方》將其作為獨(dú)立疾病作為篇名，后世醫(yī)書(shū)多遵照此例，使“健忘”成為唐以后中醫(yī)典籍描述記憶力下降的標(biāo)準(zhǔn)詞匯?；仡櫸墨I(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，健忘與癡呆經(jīng)歷了不同的發(fā)展歷程。古籍中論述癡呆時(shí)不見(jiàn)論述健忘，提及健忘又不及癡呆?！毒霸廊珪?shū)》未對(duì)“健忘”進(jìn)行系統(tǒng)論述，其在癡呆條目下也沒(méi)有論及健忘與癡呆的聯(lián)系?！侗孀C錄》同時(shí)列有“呆病門”和“健忘門”，將其與不寐、癲癇和狂病等神經(jīng)精神類病癥歸類列在卷四，也沒(méi)有明確二者的聯(lián)系，不能不說(shuō)這是一個(gè)不足之處。基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，無(wú)論是健忘或癡呆，都是一個(gè)多病因綜合征，而以AD為病因的健忘和癡呆實(shí)際是一種疾病的輕、重兩個(gè)階段，在此統(tǒng)稱為癡呆類癥。古人已經(jīng)非常明確地觀察到了健忘與衰老的關(guān)系。如《辨證錄•健忘》所說(shuō)：“人有老年而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也?！币虼?，可從古代文獻(xiàn)中挖掘出的癡呆預(yù)防性治療經(jīng)驗(yàn)用于進(jìn)行性健忘。

3癡呆類癥的病機(jī)

3.1健忘多虛，病在心脾腎

通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為健忘多虛，病在心脾腎，病機(jī)為心氣不足、脾氣不足和腎精不足。需要注意的是，古籍記錄的健忘也包括了輕度癡呆。如《萬(wàn)病回春》的“為事有始無(wú)終，言發(fā)不知首尾”雖名為“健忘”，也可能達(dá)到輕度癡呆程度。心虛致忘是中醫(yī)早期的主要認(rèn)識(shí)。定位于心是《素問(wèn)》和《靈樞》的主要觀點(diǎn)。這一思想一直延續(xù)，至?xí)x代巢元方著《諸病源候論》，對(duì)健忘的病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)討論，主要是三部分，即“虛勞候”“七氣候”和“多忘候”，如其記載：“多忘者，心虛也。心主血脈而藏于神，若風(fēng)邪乘于血?dú)?，使陰?yáng)不和，時(shí)相并隔，乍虛乍實(shí)，血?dú)庀鄟y，致心神虛損而多忘。”其次是腎虛致忘，發(fā)展成為與心虛并列的健忘兩大主要病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》極少論述了記憶與腎的關(guān)系，如《素問(wèn)•宣明五氣》認(rèn)為“五臟所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，《靈樞•本神》則指出：“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言?！薄吨T病源候論•虛勞候》認(rèn)為“精極”使人悲傷喜忘。結(jié)合《素問(wèn)•上古天真論》“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”的說(shuō)法，精極致忘隱含了腎虛致忘的思想，盡管不是該書(shū)的主要觀點(diǎn)。成書(shū)于公元682年的《千金翼方》發(fā)展了這一學(xué)說(shuō)，認(rèn)為隨著年齡增加（五十以上），人體陽(yáng)氣會(huì)逐漸衰退而出現(xiàn)健忘癥狀，明確將腎氣不足作為喜忘病機(jī)，并提出了應(yīng)用腎氣丸進(jìn)行治療。至清代《辨證錄》則強(qiáng)調(diào)治療健忘應(yīng)“益心中之血”，同時(shí)要“填腎中之精”，強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)心而兼補(bǔ)腎”。也有醫(yī)家將健忘歸為脾虛，這一學(xué)說(shuō)始于宋代。南宋•嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》：“夫健忘者，常常喜忘是也。蓋脾主意與思，心亦主思。思慮過(guò)度，意舍不清，神官不職，使人健忘。”嚴(yán)氏提出的“心脾虛”理論是對(duì)健忘治療的一大貢獻(xiàn)，并提出用歸脾湯治療，對(duì)后世醫(yī)家影響也較大。

3.2癡呆多實(shí)，病在痰瘀火

痰濁、火熱和瘀血是使健忘加重而發(fā)生癡呆的主要因素，呆病初期補(bǔ)虛，而病情加重后根據(jù)癥狀不同當(dāng)兼用化痰、清熱和活血。與痰濁不同，癡呆與瘀血及火熱的直接論述很少。需要注意的是，由于中度、重度癡呆常出現(xiàn)顯著情緒、睡眠、精神和行為癥狀（反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)錯(cuò)亂、妄聞妄見(jiàn)、妄思離奇、神疲如寐、知?jiǎng)邮镜龋?，與此相關(guān)的清熱瀉火、活血化瘀的論述通?；煲?jiàn)于癲狂部分。從瘀、熱論治癡呆始于漢代《傷寒雜病論》?！秱?#8226;辨太陽(yáng)病脈證并治》指出“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂”，以及《傷寒論•辨陽(yáng)明病脈證并治》指出“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。此外，常依據(jù)《素問(wèn)•至真要大論》“諸躁狂越，皆屬于火”以及《景岳全書(shū)•癲狂癡呆》所說(shuō)“凡狂病多因于火”的說(shuō)法，常用清熱瀉火法治療中度和重度癡呆。《醫(yī)林改錯(cuò)》進(jìn)一步發(fā)揮推廣了活血化瘀治癡呆，提出用癲狂夢(mèng)醒湯治療“氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接”。與火熱和瘀血不同，痰濁是后世才發(fā)展的概念。元•危亦林《世醫(yī)得效方•健忘》在論及加味茯苓湯時(shí)談到“痰迷心包”會(huì)導(dǎo)致“健忘失事、言語(yǔ)如癡”，提出痰濁與癡呆的關(guān)系。痰濁致病理論經(jīng)朱丹溪的論述而影響深遠(yuǎn)。清•陳士鐸《辨證錄》認(rèn)為“痰積于胸中，盤據(jù)于心外，使神明不清，而成呆病”，其所著《石室秘錄》強(qiáng)調(diào)“痰勢(shì)最盛，呆氣最深”以及“治呆無(wú)奇法，治痰即治呆”。至此，痰濁成為與癡呆的呆笨、反應(yīng)遲鈍等關(guān)鍵癥狀對(duì)應(yīng)的主要病機(jī)，化痰也成為治療癡呆的主要方法。

4癡呆類癥的辨證論治

癡呆類癥從初起、進(jìn)展到終末期，不同證候或證候因素存在時(shí)間演變規(guī)律，辨證論治也應(yīng)適時(shí)調(diào)整、重點(diǎn)突出。但是，通過(guò)分析癡呆的兩大類證，明確了虛實(shí)病機(jī)與健忘、癡呆的關(guān)系，治療應(yīng)守方和辨證相結(jié)合。健忘期治療以扶正為主，病情進(jìn)展伴陰性精神癥狀，如沉默不語(yǔ)、遲鈍、情緒低落等時(shí)兼化痰開(kāi)竅，伴陽(yáng)性精神癥狀，如激動(dòng)、煩躁、幻覺(jué)、妄想等時(shí)兼用清熱瀉火、活血化瘀。治療健忘的經(jīng)典名方是《備急千金要方》（652年）的開(kāi)心散，該方也出現(xiàn)于《醫(yī)心方》（982年），兩書(shū)劑量略有出入。開(kāi)心散由人參、茯苓、遠(yuǎn)志、菖蒲四味藥組成。開(kāi)心散衍生出很多類方，包括孔子大圣知枕中方、菖蒲益智丸（《備急千金要方》）、小定志丸（《三因極一病證方論》）、遠(yuǎn)志丸（《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》）和聰明湯（《古今醫(yī)鑒》）等。開(kāi)心散類方并不單純用于記憶障礙，主治癥狀還包括憂愁不樂(lè)、夜多異夢(mèng)或驚悸恐怯，所以類方又有定志之名。筆者臨床治療本病時(shí)開(kāi)心散合兩儀膏為治療健忘基本方：黨參15g，熟地15g，茯苓15g，遠(yuǎn)志10g。癡呆常用名方包括七福飲、洗心湯、轉(zhuǎn)呆丹、生慧湯、還少丹等，組方因補(bǔ)瀉側(cè)重不同而藥味不同。癡呆階段應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)腎填精、益智生髓的藥味，陽(yáng)不足選巴戟天、菟絲子，陰不足選山萸肉、麥冬。癡呆基本方為：黨參15g、巴戟天15g、菟絲子15g、熟地15g、山萸肉15g、麥冬15g?；导影胂?0g、白術(shù)15g，血瘀加當(dāng)歸15g、丹參10g，虛火加知母15g、地骨皮10g，實(shí)火加鉤藤15g、黃連5g，陽(yáng)虛明顯可加附子10g、肉桂5g。療程是治療時(shí)需要關(guān)注的問(wèn)題，癡呆療程相對(duì)較長(zhǎng)，有效的方劑需要守方治療。

參考文獻(xiàn)

[1]張介賓.景岳全書(shū)（上冊(cè)）[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1961：573.

[2]陳士鐸.辨證錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：241.

[3]趙友琴.《華佗神醫(yī)秘傳》質(zhì)疑[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1984，8（4）：41.

作者：倪敬年 張林燕 單位：杭州市西湖區(qū)西溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科