中醫(yī)關(guān)于乙肝病機演變及證治

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摘要:在中醫(yī)理論中慢性乙肝的病因為疫癘邪氣。病位初在肝脾，后累及腎，但病機錯綜復(fù)雜，與氣血濕瘀等聯(lián)系密切，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，同時以肝郁脾虛與肝膽濕熱為基本證候，將病機演變分為肝炎(初)、肝纖維化(中)、肝硬化(末)三期分而闡述。治則治法以扶正祛邪，調(diào)氣血陰陽為主，采用清熱利濕、疏肝健脾，溫補脾腎、滋養(yǎng)肝腎為治療之法，針對不同時期，不同證型的用藥進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞:慢性乙肝;病機;治法;分型論治

1病因

古代醫(yī)籍并沒有乙肝這一病名的記載，但從乙肝這一疾病的特征來看，此病與疫癘之氣的特征頗為相似。疫癘是指有強烈傳染性的，可造成一時一地流行的疾病，又名瘟疫、時氣?！墩f文》:“癘，惡疾也?！薄吨T病源候論》:“皆由一歲之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風(fēng)疾雨，霧露不散，則民多疾疫，病無長少，率皆相似。”吳又可在總結(jié)前人經(jīng)驗同時，又提出了“瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”此病無明確的風(fēng)寒暑濕燥火之屬性，且有較強的傳染性，故應(yīng)屬疫癘邪氣，濕熱伏邪［5］。疫癘之氣伏于體內(nèi)為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。但邪氣侵入人體是否發(fā)病，還取決于機體正氣的盛衰。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。所以，正氣不足亦為乙肝發(fā)病的內(nèi)因。當(dāng)正氣充足，臟腑協(xié)調(diào)及氣機順暢，外邪不易入侵，有些邪氣雖然會侵入，但也不會迅速發(fā)病或者容易治愈。如果有飲食不節(jié)、情志不暢、過度勞累等，便會造成機體正氣不足，臟腑及氣機功能失調(diào)，此時內(nèi)因調(diào)動外邪，即正虛邪戀［6］，終發(fā)為本病。

2病機

慢性乙肝病程長，遷延難愈，且虛實錯雜，雖復(fù)雜纏綿，但核心病機為“正虛濕毒”［7］。病位在肝脾腎，起初位于肝脾，后累及于腎，且肝腎同源，一損俱損，病程越長，則腎虛之癥狀愈加明顯［8］。在同一時期，不同患者的疾病變化也很少相同。根據(jù)患者的不同癥狀及臨床表現(xiàn)，可以把乙肝分為肝炎(初)、肝纖維化(中)、肝硬化(末)三個階段。

2.1初期

這一階段，也是整個疾病的核心階段，證候亦為疾病的核心證候，即“肝郁脾虛、肝膽濕熱”［9］。慢性乙肝的病位主要是在肝脾，由于疫癘毒邪蘊結(jié)于肝脾，致使肝的疏泄功能失常，肝失疏泄，氣機不暢，肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯脾，脾胃運化功能失常，受納腐熟水谷的功能失調(diào)，無法順利地轉(zhuǎn)輸水谷精微，便會出現(xiàn)肝郁脾虛之象，即脘腹脹滿，脅肋疼痛，神疲乏力，食少納呆，大便溏薄等［10］;濕熱也是此時的另一個重要的病因。濕熱毒邪內(nèi)蘊肝膽，疏泄功能障礙，肝木侮土，脾失健運，即有脅肋脹滿灼痛，口苦泛惡，身目發(fā)黃，厭油膩，小便短赤，大便或溏或結(jié)等癥狀。此期，慢性乙肝多以肝郁脾虛、肝膽濕熱為主。

2.2中期

慢性乙肝在早期失治勿治或治療未有明顯進(jìn)展，病情進(jìn)一步發(fā)展。初期的肝郁脾虛與肝膽濕熱發(fā)展到中期累及腎臟，出現(xiàn)脾腎陽虛、肝腎陰虛。肝郁脾虛與肝膽濕熱為早期的主要證型;當(dāng)肝郁脾虛失治或治療欠佳致使病情發(fā)展，脾氣不足，生化乏源，乏源日久則氣血不足，形體不充，脾氣更虛;腎為先天之本，脾為后天之源，后天與先天相互促進(jìn)，腎精依賴于脾胃運化之水谷精微以不斷充盛，脾氣虛，則先天失養(yǎng)，日久則腎虛，多發(fā)展為脾腎陽虛，表現(xiàn)為形寒肢冷，面色白光白，腹脹，納差，脅肋隱痛，腰膝或腹部冷痛，小便不利，大便稀溏。肝膽濕熱，濕熱過盛則傷肝陰;令對于肝膽濕熱的治療，多用苦寒燥濕之劑，過用亦傷陰。肝腎同源，精血同源，精血相互滋養(yǎng)，肝病日久，肝藏血的功能減弱，肝血不足則腎精失養(yǎng)，致使腎精虧，形成肝腎陰虛的證型，多表現(xiàn)為脅肋隱痛，腹脹納呆，頭暈?zāi)垦?，健忘耳鳴，失眠多夢，腰膝痠軟、口燥咽干，五心煩熱，男子遺精，女子經(jīng)少等。

2.3末期

通過積極的抗病毒治療以及中藥有效介入，能夠在一定程度上控制病情的進(jìn)展，減少肝纖維化乃至肝硬化和肝癌的發(fā)生。如病情繼續(xù)發(fā)展，久病則必瘀，除肝脾腎的病變之外，更以氣血不通，濕熱瘀阻為主要病理特征，此時多寒熱虛實錯雜。肝為剛臟，體陰用陽，以血為體，以氣為用，如肝的疏泄功能正常，則氣血通暢，氣行則血行。慢性乙肝患者，肝失疏泄，氣機郁滯，氣滯則血瘀，木克土，致使脾胃氣機失調(diào)，氣滯則血瘀;久病則脾胃虛弱，脾氣虛則推動無力，日久亦可致血瘀。慢性乙肝的后期，正氣不足，各臟腑的功能失調(diào)，氣血濕熱瘀阻不去，此時病情較重，大多數(shù)可發(fā)展為肝硬化的征象，如逐漸出現(xiàn)面色晦黯，肝脾腫大，脅肋痛處固定不移，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑、瘀點等氣血瘀阻的特征;若病情繼續(xù)發(fā)展，三焦氣化失司，決瀆無權(quán)水道不利，則可形成氣血水瘀互結(jié)之鼓脹［11］。

3治則治法

對于慢性乙肝的治療也應(yīng)和其他疾病一樣，在治療時也應(yīng)注意標(biāo)本緩急，陰陽調(diào)和，整體觀念，辨證論治。但乙肝的發(fā)病規(guī)律有它的獨特性，有從輕到重、由淺到深的過程，而且每個階段的機理也不相同，故在治療中應(yīng)該注意辨證，分段論治?？偟闹蝿t應(yīng)把握住扶正、祛邪和調(diào)理氣血陰陽相結(jié)合的方法，采用清熱利濕、疏肝健脾、滋陰補腎、活血祛瘀的治法［12］。在應(yīng)用這些方法的同時，應(yīng)根據(jù)疾病在臨床中所表現(xiàn)的具體證候，靈活運用，從而體現(xiàn)中醫(yī)的辨證論治。在治療上，尤其是抗病毒方面，可能單純中藥的治療并沒有明顯的優(yōu)勢，卻能夠在組織學(xué)改善，以及提高符合抗病毒治療適應(yīng)證且西藥應(yīng)答不佳人群的療效方面有所明顯療效［13］，故應(yīng)該分階段進(jìn)行治療，目前提倡中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，但中西醫(yī)結(jié)合治療不應(yīng)是單純的中藥加西藥，而是在恰當(dāng)?shù)臅r機分階段使用中藥和/或中藥加西藥的治療以提高療效。

4分型與論治

4.1初期

4.1.1肝郁脾虛

此類患者為肝郁日久，木郁克土，肝郁脾虛，脾虛運化失常，氣血生化不足，致使肝脾失調(diào)，肝脾同病;主要臨床表現(xiàn)為脅肋脹滿竄痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，納呆腹脹，腹痛欲瀉，或排便不爽，舌苔白，脈弦或緩。在治療上須以疏肝健脾為主，扶正祛邪，常用柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、黨參、黃芪、甘草、延胡索、木香、三七、焦三仙等。柴胡以疏肝解郁;白芍以養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽;當(dāng)歸以補血活血;白術(shù)、黨參、黃芪、甘草以補氣健脾;茯苓以利水滲濕;木香、延胡索以行氣止痛［14］;三七以養(yǎng)血活血;焦三仙以健脾和胃。

4.1.2肝膽濕熱

此類多為痰濕體質(zhì)，濕郁化熱，濕熱郁結(jié)于肝膽;主要表現(xiàn)為脅肋脹痛、厭食腹脹，口苦泛惡，大便不調(diào)，小便短赤，或往來寒熱，身目橘黃，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)［15］。常用茵陳、大黃、梔子、金錢草、龍膽草、黃芪、茯苓、太子參、陳皮、半夏、當(dāng)歸、柴胡、白芍、赤芍、白花蛇舌草、苦參等，茵陳、大黃、梔子、金錢草、龍膽草以清利肝膽濕熱［16］;清熱利濕必用苦寒之品，易傷脾胃，故在清利濕熱的同時應(yīng)顧護脾胃，故用黃芪、茯苓、太子參、陳皮以補氣健脾;黃芪、白芍、柴胡以疏肝健脾;赤芍以活血化瘀;白花蛇舌草以清熱利濕解毒，現(xiàn)代研究表明白虎蛇舌草中含有諸多化學(xué)成分，如蒽醌類、黃酮類、有機酸類、生物堿類等［17］;苦參清熱燥濕，苦參中含有的苦參素則可提高IL－12、IL－18的水平，從而提高免疫力［18］。

4.2中期

4.2.1脾腎陽虛

初期肝郁脾虛治療失當(dāng)或病情發(fā)展，脾胃虛弱，后天不能補養(yǎng)先天，日久則腎虛。臨床主要表現(xiàn)為形寒肢冷，面色白光白，腹脹，納差，脅肋隱痛，腰膝或腹部冷痛，小便不利，大便稀溏，舌淡胖苔白滑，脈沉遲而無力。常用干姜、附子、桂枝、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、白芍、郁金、丹皮、三七等。干姜以溫補脾陽;附子以溫腎助陽;桂枝以溫經(jīng)通陽;人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等以補氣健脾利濕，白芍、郁金以養(yǎng)血柔肝、活血止痛;丹皮以活血散瘀;三七活血定痛。

4.2.2肝腎陰虛

初期肝膽濕熱治療失當(dāng)，進(jìn)展為肝腎陰虛。臨床表現(xiàn)為脅肋隱痛，腹脹納呆，頭暈?zāi)垦?，健忘耳鳴，失眠多夢，腰膝痠軟、口燥咽干，五心煩熱，男子遺精，女子經(jīng)少，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)［19］。常用熟地、當(dāng)歸、枸杞子、女貞子、沙參、太子參、黃芪、當(dāng)歸、麥冬、丹參等。熟地、當(dāng)歸、枸杞子、女貞子以養(yǎng)肝腎之陰;丹參以養(yǎng)血活血;沙參、麥冬以養(yǎng)陰生津;太子參、黃芪以補氣養(yǎng)陰。

4.3末期

肝病遷延日久，久病入絡(luò)，致使氣血濕熱瘀阻，此時病情為本虛標(biāo)實。主要臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，痛處固定不移，腹部脹滿，肝脾腫大，乏力，納呆，面色晦黯，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點，脈弦細(xì)。常用柴胡、郁金、黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、三七、藕節(jié)炭、側(cè)柏炭、白術(shù)、茯苓等。黃芪、當(dāng)歸以補氣血;桃仁、紅花、丹參、以活血化瘀;三七活血定痛，止血化瘀，且化瘀不傷正;藕節(jié)炭、側(cè)柏炭以涼血止血;柴胡、郁金以疏肝理氣;白術(shù)、茯苓以健脾和胃［20－21］。用藥之重在于調(diào)整肝脾腎三臟，三臟和順才能進(jìn)一步的抗病毒［22］。除應(yīng)用藥物治療，還應(yīng)在養(yǎng)生調(diào)養(yǎng)等方面多加關(guān)注，從飲食起居等方方面面，給予相應(yīng)的變化以順應(yīng)四時之候。

5結(jié)語

慢性乙肝的治療是一個復(fù)雜的過程，在診療中應(yīng)謹(jǐn)守病機及其變化規(guī)律，運用整體觀念與辨證論治，根據(jù)患者病情的變化給予合適的藥品及用量，切不可隨意辨證及一方多用，造成失治甚至勿治。

參考文獻(xiàn)

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作者：陳瑞年 盧秉久 單位：遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院