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中醫(yī)臨床課程教學(xué)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)

前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了中醫(yī)臨床課程教學(xué)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)范文,希望能給你帶來靈感和參考,敬請(qǐng)閱讀。

中醫(yī)臨床課程教學(xué)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)

摘要:高職高專中醫(yī)專業(yè)在教材、學(xué)生、教師、教學(xué)醫(yī)院等方面存在諸多問題,導(dǎo)致理論與實(shí)踐脫節(jié),分析原因主要在于學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)與中醫(yī)臨床思維缺乏。要在臨床課程教學(xué)中強(qiáng)化中醫(yī)臨床思維培養(yǎng),其中臟腑證治臨床思維培養(yǎng)尤為重要。先在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中樹立臟腑證治臨床思維,然后在中醫(yī)外、婦、兒科學(xué)教學(xué)中強(qiáng)化,并采用角色扮演教學(xué)法,取得了較好的效果。

關(guān)鍵詞:中醫(yī)臨床課程;臨床思維;臟腑證治;臨床能力

高職高專中醫(yī)專業(yè)學(xué)生是面向城鄉(xiāng)基層醫(yī)療、保健、預(yù)防機(jī)構(gòu)培養(yǎng)的,要求能運(yùn)用中醫(yī)知識(shí)處理基層內(nèi)、外、婦、兒科常見病、多發(fā)病,關(guān)鍵在于培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維。臨床課程中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)教學(xué)應(yīng)圍繞中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)這個(gè)中心目標(biāo)進(jìn)行,反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生中醫(yī)臨床思維和處方用藥技巧,縮短理論與實(shí)踐的距離,使學(xué)生畢業(yè)后更好地解決臨床實(shí)際問題。

1教學(xué)問題

目前,高職高專中醫(yī)臨床課程教材仍為本科教材的縮減版。而本科教材為適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)院校教育需要而編寫,分科、分系統(tǒng)、分病種、分證型論述,簡(jiǎn)潔明了,便于學(xué)生學(xué)習(xí)掌握。但人體是復(fù)雜的、整體的,人不可能完全按照教材生病,醫(yī)生也不能完全按照教材看病,那么教材疾病簡(jiǎn)化論述反而割裂了人的整體性和復(fù)雜性,使得理論與實(shí)踐脫節(jié)。??平滩臑轶w現(xiàn)實(shí)用性、操作性,在本科教材基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化了理論論述,疾病證型和方藥更簡(jiǎn)單,病種之間的聯(lián)系和不同證型之間的聯(lián)系均論述不足,導(dǎo)致學(xué)生疾病觀和診治思維缺乏。教師教學(xué)時(shí)照本宣科,不能培養(yǎng)學(xué)生面對(duì)臨床復(fù)雜情況辨證論治能力。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們生活水平不斷提高,對(duì)醫(yī)生及醫(yī)療水平的要求越來越高。2017年7月10日全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展工作會(huì)議召開,隨后國(guó)務(wù)院辦公廳了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》,指出“逐步實(shí)現(xiàn)本科臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)一本招生,提升醫(yī)學(xué)生學(xué)歷層次”。生源質(zhì)量與醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量確有較大關(guān)系。在我國(guó)農(nóng)村及某些城市社區(qū),醫(yī)學(xué)本科生不能做到“下得去、留得住”,高職高專學(xué)生就業(yè)更為穩(wěn)定。但不可否認(rèn)目前高職高專醫(yī)學(xué)生生源質(zhì)量較差。相比本科醫(yī)學(xué)教育,高職高專醫(yī)學(xué)教育時(shí)間大大壓縮,生源質(zhì)量較低,學(xué)生學(xué)習(xí)難度和壓力可想而知。在高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)中,由于課程多、任務(wù)重,學(xué)生難以擠出時(shí)間進(jìn)行課外和線上預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)。因此,學(xué)生難以掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和熟練的操作技能,更沒有精力去拓展和探索。目前大部分高職高專醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院實(shí)力并不強(qiáng),臨床教學(xué)條件不好、水平不高,難以做到真正的校院合一,故中醫(yī)專業(yè)臨床課程教師普遍不能教學(xué)、臨床雙肩挑。這就導(dǎo)致臨床課程教師臨床經(jīng)驗(yàn)不足,難以理論聯(lián)系實(shí)踐。正因?yàn)槟壳按嬖诘慕滩?、學(xué)生、教師、教學(xué)醫(yī)院諸多問題,學(xué)生難以將理論與實(shí)踐相聯(lián)系,畢業(yè)后不能快速“上手”。出現(xiàn)這些問題的主要原因在于學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)與中醫(yī)臨床思維缺乏,解決方案應(yīng)為引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí),夯實(shí)基礎(chǔ),反復(fù)訓(xùn)練,樹立正確的中醫(yī)臨床思維。由于臨床工作需要綜合應(yīng)用知識(shí)與能力,故在反復(fù)訓(xùn)練臨床思維的過程中,促使學(xué)生復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)。

2中醫(yī)臨床思維

王永炎[1]認(rèn)為,中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)生在臨床收集疾病信息、分析病因病機(jī)、判斷疾病與證候、確立治則治法及處方用藥過程中的思維活動(dòng)。中醫(yī)有其獨(dú)特的思維方式,體現(xiàn)了臨床完整、復(fù)雜的思辨過程,這就是辨證論治或辨證施治。國(guó)醫(yī)大師孫光榮[2]總結(jié)了“中醫(yī)辨治六步程式”:四診審證→審證求因→求因明機(jī)→明機(jī)立法→立法組方→組方用藥。中醫(yī)專業(yè)學(xué)生初步接觸中醫(yī)臨床思維,可以從中醫(yī)診斷學(xué)課程所講授的辨證方法入手來培養(yǎng)辨證論治思維,即八綱辨證思維(表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽辨證)、病性辨證思維(六淫、氣血、津液辨證)、病位辨證思維(臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證)。初學(xué)中醫(yī)的學(xué)生還未經(jīng)歷臨床磨煉,學(xué)完中醫(yī)診斷學(xué)課程后,還要在臨床課程學(xué)習(xí)中進(jìn)一步訓(xùn)練中醫(yī)臨床思維。從教材編寫、教學(xué)要求和目標(biāo)來看,中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)等課程闡述最多的是臟腑證治思維,即要求學(xué)生辨出患者的病性、病位證素,分清主次,組織證型,然后處方用藥和交代醫(yī)囑。這是學(xué)生相對(duì)容易理解并可能在以后的臨床工作中廣泛應(yīng)用的中醫(yī)臨床思維,因此高職高專中醫(yī)專業(yè)學(xué)生應(yīng)該加強(qiáng)訓(xùn)練。在中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)課程教學(xué)中,應(yīng)有組織、有計(jì)劃地整體安排學(xué)生進(jìn)行臟腑證治思維訓(xùn)練,縮短理論與實(shí)踐的距離,使學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)前就“會(huì)看病”,有較強(qiáng)的臟腑證治能力。

3臟腑證治臨床思維訓(xùn)練

3.1整體安排

三年制高職高專中醫(yī)專業(yè)一般第一學(xué)年安排基礎(chǔ)課程,第二學(xué)年安排臨床課程,第三學(xué)年安排實(shí)習(xí)。對(duì)于中醫(yī)臨床課程,一般在第三學(xué)期安排中醫(yī)內(nèi)科學(xué),第四學(xué)期安排中醫(yī)外、婦、兒科學(xué),這主要是考慮到中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程作為其他臨床課程基礎(chǔ)的重要性質(zhì),需先行開課學(xué)習(xí)。正由于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程的專業(yè)核心地位,且在中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中占比最高,一般醫(yī)藥院校設(shè)置課時(shí)較多,如我校中醫(yī)專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程每周10學(xué)時(shí),針灸推拿、中醫(yī)骨傷專業(yè)每周6學(xué)時(shí)。教材內(nèi)容中,內(nèi)科診治所用臨床思維主要為臟腑證治思維,內(nèi)科臨床實(shí)踐亦如此。因此,綜合以上條件,在中醫(yī)臨床課程教學(xué)中反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生臟腑證治思維,應(yīng)把重點(diǎn)放在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中,為在其他課程中進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。在臨床課程教學(xué)中,引導(dǎo)學(xué)生反復(fù)復(fù)習(xí)臟腑證治必需的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí),如藏象理論、病因病機(jī)學(xué)說、辨證能力、方藥知識(shí)等,使學(xué)生強(qiáng)化記憶,盡量達(dá)到爛熟于心、隨手拈來的程度。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床思維訓(xùn)練以臟腑證治思維訓(xùn)練為主,以此為基礎(chǔ),促使學(xué)生掌握各課程均需的專業(yè)知識(shí),具備臨床溝通能力、人文關(guān)懷能力等。在中醫(yī)外、婦、兒科學(xué)課程教學(xué)中,注重訓(xùn)練專科臨床思維能力,層次遞進(jìn),整體安排中醫(yī)臨床課程教學(xué)中的臟腑證治思維訓(xùn)練。

3.2臟腑證治思維的能力要素

其一,臟腑證治的前提是掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的藏象學(xué)說、病因病機(jī)理論。掌握藏象學(xué)說,有助于快速、熟練辨別、歸類各種病象,以內(nèi)在聯(lián)系形成證候,為臟腑證治的辨證關(guān)鍵。掌握病因病機(jī)學(xué)說,則能明確人體生理、病理及相互之間的聯(lián)系。在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程時(shí),需要概述內(nèi)科病證的共性常見病因病機(jī)及整體臟腑病證辨治概要,這一內(nèi)容可以參考本科教材添加。其二,熟悉八綱、病性、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血等辨證方法與臟腑辨證的相互關(guān)系。各種辨證方法均有其實(shí)用價(jià)值,中醫(yī)專業(yè)學(xué)生應(yīng)全面掌握這些辨證方法的內(nèi)容,尤其是各辨證方法的適用范圍及其與臟腑辨證的關(guān)系,做到重點(diǎn)掌握臟腑辨證而不偏廢其他辨證,爭(zhēng)取做到熟練判斷選擇。其三,培養(yǎng)從整體出發(fā)的臨床決斷能力。臟腑辨證的準(zhǔn)確與否,與病位、病性的辨別準(zhǔn)確與否有關(guān),學(xué)生還需善于判斷病位、病性的輕重或主次,明確主證與兼夾。辨證準(zhǔn)確后,才能確立相應(yīng)的治則治法;分清病理因素的輕重主次,才能明確治療的先后主次。臨證決斷條理清楚,層次分明,這是需要扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為鋪墊的。其四,牢固掌握方藥基礎(chǔ)知識(shí)。掌握方藥知識(shí)是臨證處方的基本要求,而高職高專中醫(yī)專業(yè)學(xué)生往往在這方面做得不好。學(xué)生中藥飲片辨識(shí)能力強(qiáng),能為理解、記憶中藥的性味歸經(jīng)、功效主治打下基礎(chǔ)。方劑的組成、配伍特點(diǎn)及主治均需牢固記憶,多背方,臨證時(shí)才會(huì)有“站得高望得遠(yuǎn)”的感覺,隨手拈來,更為對(duì)證,療效也更好。其五,能隨證加減變化組方。能熟練隨證加減變化的前提是熟悉中藥的性味功效、多背誦方劑和熟練掌握并應(yīng)用中醫(yī)基本理論,尤其是方劑配伍理論、陰陽五行學(xué)說、治則治法理論等,在理論指導(dǎo)下進(jìn)行藥物加減。加味的選藥往往是從方中而來,方中有藥,藥中有方。其六,學(xué)會(huì)交代醫(yī)囑(含辨證調(diào)護(hù))。醫(yī)囑內(nèi)容包含中藥的煎服法,尤其是特殊煎服法,以及配合藥物治療的飲食、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)整等養(yǎng)生保健措施。這就需要學(xué)生掌握中藥煎服注意事項(xiàng),熟悉中醫(yī)藥養(yǎng)生保健以及常見病、多發(fā)病的辨證調(diào)護(hù)措施。

3.3臨床思維訓(xùn)練方法

采用情景教學(xué)法模擬演繹臨床病例[3],尤其能鍛煉學(xué)生臟腑證治思維,重在問診,思考病性、病位等證素,分析證素主次得出證型,并據(jù)思路處方用藥、交代醫(yī)囑。這種師生互動(dòng)情景教學(xué)法能大大提高學(xué)生積極性,逐漸學(xué)會(huì)處理臨床復(fù)雜問題。在教給學(xué)生臨床問診基本技巧之后,課前教師精心選擇較復(fù)雜的臨床病例,先給出患者基本信息及舌脈,然后師生分別扮演不同角色,教師引導(dǎo)學(xué)生按照問診思路演繹病例,邊應(yīng)答問診邊在黑板上簡(jiǎn)單記錄病歷。情景教學(xué)結(jié)束后布置課后作業(yè),要求學(xué)生寫出診斷、證型、治則治法、處方和醫(yī)囑。下次課一開始教師抽查學(xué)生的處方用藥,選取個(gè)別處方講解分析。筆者在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用情景教學(xué)法,學(xué)生普遍反映操作性強(qiáng),臨證感覺與體會(huì)多,尤其是反復(fù)問診思維訓(xùn)練和辨證論治實(shí)踐使得臟腑證治思維深入人心[4]。情景教學(xué)法學(xué)生接受度高,得到的臨床思維訓(xùn)練機(jī)會(huì)多,效果較好,但對(duì)教師臨床能力要求較高,某些年輕教師及臨床經(jīng)驗(yàn)不足的教師感到壓力較大。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步和信息化時(shí)代的到來,各種線上線下相結(jié)合的教學(xué)法如雨后春筍般涌現(xiàn),如翻轉(zhuǎn)課堂、PBL、TBL、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)等,均借助互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[5]。這些教學(xué)法能增強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí),激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,確保學(xué)習(xí)主體地位,有利于創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。隨著網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)的建立,精品在線課程不斷涌現(xiàn)并得以共享,有利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)。實(shí)施線上線下混合式教學(xué),學(xué)生線上預(yù)習(xí)、師生互動(dòng)、集體討論等,有助于中醫(yī)臨床病例的展示,有助于討論、分析和考核。但在高職高專院校,部分教師信息化教學(xué)水平較低,加之學(xué)生自主學(xué)習(xí)時(shí)間少,信息設(shè)備落后,阻礙了混合式教學(xué)的開展,不利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。讓學(xué)生走上講臺(tái)講解某個(gè)小專題,如分析病例,能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性,提高自主學(xué)習(xí)能力,鍛煉口頭表達(dá)能力,增強(qiáng)自信心,提高綜合素質(zhì),同時(shí)教學(xué)相長(zhǎng),促使教師不斷加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)[6-8]。但在高職高專院校,學(xué)生人數(shù)多,課程任務(wù)重,這種教學(xué)法不可能全面實(shí)施,切實(shí)得到鍛煉的學(xué)生不多。

3.4臨床思維訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)

中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練關(guān)鍵在于教學(xué)過程,故考核重點(diǎn)在于每次臨床思維訓(xùn)練,可以采用積分制。中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)課程教學(xué)結(jié)束后均安排臨床考核,師生扮演不同角色演繹病例,然后處方用藥和交代醫(yī)囑。另外,在學(xué)生實(shí)習(xí)前及畢業(yè)前,組織中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格模擬考試,進(jìn)行技能考核和綜合筆試,這兩次大型綜合考試均涉及對(duì)學(xué)生中醫(yī)臨床思維的重點(diǎn)考核。

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作者:李勇華 蔣祥林 鄧禮林 楊夢(mèng)琳 楊勤 楊昆 單位:重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校中醫(yī)學(xué)院

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