非酒精性脂肪性肝炎的中醫(yī)治療解析

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摘要：當(dāng)前非酒精性脂肪性肝炎的西醫(yī)治療手段與不斷升高的發(fā)病率呈不相吻合的趨勢(shì)。在臨床治療中，中醫(yī)藥治療具有重要地位?；仡櫧昱R床文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以“痰”“瘀”“肝脾”論治本病較多，并取得了良好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：脂肪性肝??；脂肪性肝炎；非酒精性；藥物治療；綜述

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是一類無(wú)明顯飲酒史，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕±硖卣鞯呐R床病理綜合征。而非酒精性脂肪性肝炎[1]（NonalcoholicSteatohepatitis，NASH）表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷、炎癥及過(guò)多脂肪堆積，是NAFLD其中一個(gè)亞組，與酒精性脂肪性肝炎幾乎沒(méi)有組織學(xué)上的區(qū)別。但進(jìn)展到NASH則可增高肝硬化、肝衰竭及肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還和肥胖、2型糖尿病、冠心病及腦血管疾病等密切相關(guān)。隨著糖尿病特別是2型糖尿病及肥胖的增多，NASH也日趨增多，有資料研究顯示[2]我國(guó)脂肪肝患病率大約在15%~17%，其中90%左右均為非酒精性脂肪性肝病，非酒精性脂肪性肝病是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，在富裕及貧窮國(guó)家同樣普遍流行。非酒精性脂肪性肝病的治療以進(jìn)行生活方式矯正和應(yīng)用藥物為主，兩者都是很關(guān)鍵的，生活方式矯正中控制飲食和運(yùn)動(dòng)是大多數(shù)患者的主要治療措施[3]，但目前還沒(méi)有國(guó)際或國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)的藥物。盡管國(guó)外指南推薦[4-5]可采用一些胰島素增敏劑（如二甲雙胍、吡格列酮）、抗氧化劑（如維生素E）及他汀類藥物，尤其是維生素E[6]和吡格列酮[7]得到了重點(diǎn)推薦，但在國(guó)內(nèi)[8]因其療效仍不理想，停藥后也易發(fā)生反彈，所以采用藥物多樣化，盡管西藥研究中沒(méi)有取得更多突破性進(jìn)展，但在中醫(yī)藥研究中還是很多新配方新藥脫穎而出的，顯示出其有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和良好的療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，有廣闊的應(yīng)用前景。中醫(yī)藥在是我國(guó)治療本病患者主要治療方法之一[9]。結(jié)合近3年的中醫(yī)治療文獻(xiàn)主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行論治：

1病因病機(jī)及治法

1.1痰濕及祛痰除濕法

痰濕是致病因素，也是本病的一項(xiàng)主要病因，在治療上基于此形成的方劑比較多見(jiàn)，如王邦才等[10]以痰濕理論，予泄?jié)峄龇街委煼蔷凭灾拘愿窝?，能夠改善患者乏力等臨床癥狀及體征，還能對(duì)肝功能有一定的恢復(fù)和調(diào)節(jié)血脂代謝，對(duì)本病的臨床療效較好。蔡岳等11]也以痰濕立論，取行氣化痰治法，治療后不僅臨床癥狀改善較對(duì)照組明顯，而且治療前后患者甘油三酯、總膽固醇及彩超的肝/脾CT值，較對(duì)照組均明顯改善，說(shuō)明本法可以調(diào)節(jié)血脂，減輕影像學(xué)指標(biāo)。趙文霞等[12]采用化痰利濕活血方加減可降低NASH患者ALT水平及提高肝/脾CT值，從而更好的治療NASH。

1.2脾腎兩虛和補(bǔ)益脾腎法

脾為先天之本，腎為后天之本，補(bǔ)益脾腎可以補(bǔ)益先后天之本，從而治療本病，王雁翔等[13]以臨床研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎益脾法治療本病，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)益脾腎，可以改善患者的體重指數(shù)，對(duì)肝功能、及血脂和糖代謝有一定優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明補(bǔ)益脾腎是從多個(gè)環(huán)節(jié)治療本病。本類治法在臨床中研究較少，從臨床治療上看，一般治療以補(bǔ)瀉間施的方法多見(jiàn)。

1.3肝郁脾虛及護(hù)肝健脾法

肝為本病主要受累之處，所以護(hù)肝調(diào)肝的方法是比較多見(jiàn)的?！督饏T要略》云“見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”，因其相克之聯(lián)系，故保肝護(hù)肝多先健脾。姚春艷等[14]以護(hù)肝調(diào)脂方治療本病發(fā)現(xiàn)，通過(guò)治療能使胰島素抵抗指數(shù)明顯下降，與對(duì)照組相比差異有顯著意義，另外護(hù)肝調(diào)脂方還能調(diào)節(jié)肝功能，即降低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；降低總膽固醇、甘油三酯等指標(biāo)，此外長(zhǎng)期服用還能改善肝臟彩超表現(xiàn)。馮高飛等[15]經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)疏肝健脾方還能抑制非酒精性脂肪性肝炎患者肝纖維化趨勢(shì)，防止疾病惡化，對(duì)疾病有一定保護(hù)作用。虞勝等[16]也以護(hù)肝健脾法為主，自擬清肝降脂湯治療本病，對(duì)脾虛痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪性肝病能顯著改善患者乏力等臨床癥狀，降低肝功能指標(biāo)，從而降低脂肪肝嚴(yán)重程度。蔡力等[17]清肝降脂湯應(yīng)用在非酒精性脂肪性肝炎患者中可以保護(hù)患者肝臟功能，并且改善體內(nèi)血脂紊亂狀態(tài)，增強(qiáng)肝臟抗氧化應(yīng)激反應(yīng)能力，值得在臨床上推廣應(yīng)用。劉繁榮等[18]以護(hù)肝健脾法自擬降脂理肝湯為主治療本病，結(jié)果顯示對(duì)非酒精性脂肪性肝病的癥狀有一定的改善。陳芳玉等[19]等以疏肝健脾化痰為法，治療非酒精性脂肪性肝病，治療后總有效率優(yōu)于對(duì)照組，影像學(xué)指標(biāo)也優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明疏肝健脾化痰方藥可以有改善影像學(xué)指標(biāo)的功效。戚團(tuán)結(jié)等[20]以健脾疏肝活血化痰為法，通過(guò)治療后顯示肝功能較前好轉(zhuǎn)，在癥狀上如胃脘痞脹、脅肋脹滿、食少、乏力、大便溏薄等主要癥狀積分均較治療前顯著改善，與對(duì)照組比較治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而得出結(jié)論健脾疏肝活血化痰法治療能夠改善患者的臨床癥狀、肝功能，而為治療非酒精性脂肪性肝病的一種方法。陳春先等[21]以調(diào)肝健脾為法，取消脂湯治療非酒精性脂肪性肝病也取得了較好的療效。張永利等[22]以理脾調(diào)肝化痰活血為治療原則，取血脂、身體指數(shù)及影像穴指標(biāo)，經(jīng)治療后顯示結(jié)果治療后對(duì)非酒精性脂肪性肝病緩解臨床癥狀、減輕肝臟炎癥、減少肝脂肪沉積及改善代謝狀態(tài)有較好的效果。李軍祥等[23]以中藥健脾疏肝方行多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究治療NASH，起到消除肝臟脂肪，并起到保肝抗炎的作用，能有效改善ALT水平，肝/脾CT比值，在改善臨床癥狀方面優(yōu)于西藥易善復(fù)，尤其對(duì)神疲乏力、面色萎黃等癥狀療效明顯。郁強(qiáng)等[24]采用調(diào)肝理脾方配合生活方式干預(yù)治療進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照NAFLD肝郁脾虛證，能夠安全、有效地改善患者臨床癥狀，提高肝脾CT比值，并起到保肝抗炎和降脂的作用。護(hù)肝健脾法是臨床常用方法，以本法立方的臨床研究較多，也奠定了肝脾同治是治療本病的基本原則，此外脾虛不能運(yùn)化水濕還可生痰生濕生瘀，產(chǎn)生致病因素，從而更加重癥狀。

2臨床常用藥物

2.1具體用藥

王邦才等[10]以痰濕理論，予泄?jié)峄龇街委煼蔷凭灾拘愿窝?，具體用藥為，蒼術(shù)15g、澤瀉20g、制大黃10g、生山楂30g、郁金20g、丹參30g、茜草20g、生山梔10g。蔡岳等[11]也以痰濕立論，取行氣化痰治法，具體方藥為荷葉10g、焦山楂10g、萊菔子10g、澤瀉10g。姚春艷等[14]以護(hù)肝調(diào)脂方治療本病，具體方藥為，柴胡20g、黃芪30g、澤瀉10g、生大黃5g、茵陳15g、葛根20g、山楂20g、丹參20g、虎杖10g、決明子10g、三七粉3g、補(bǔ)骨脂15共、苦丁茶20g。虞勝等[16]也以護(hù)肝健脾法為主，自擬清肝降脂湯治療本病，具體方藥為白茯苓12g、炒白術(shù)12g、丹參12g、片姜黃9g、陳皮6g、決明子20g、澤瀉9g。劉繁榮等[18]以護(hù)肝健脾法自擬降脂理肝湯為主治療本病，具體藥物為，丹參24g、生薏米18g、生山楂15g、蒼術(shù)10g、陳皮10g、澤瀉10g、郁金10g、甘草6g。通過(guò)對(duì)以上文獻(xiàn)和其他文獻(xiàn)分析可知，用于治療非酒精性脂肪性肝病頻率比較高的飲片有：山楂、澤瀉、丹參、茯苓、柴胡、白術(shù)、陳皮、甘草、郁金、枳殼、荷葉、虎杖等。山楂，《唐本草》記載其：“味酸，冷，無(wú)毒?！薄侗静萁?jīng)疏》記載其：“入足陽(yáng)明、太陰經(jīng)?！薄度沼帽静荨酚涊d其有：“化食積，行結(jié)氣，健胃寬膈，消血痞氣塊?！敝??！侗静菥V目》記載其：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血痛脹?！睗蔀a，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其：“味甘，寒?！薄独坠谥扑幮越狻酚涊d其：“入膀胱、腎、三焦、小腸四經(jīng)?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載其功用為：“主風(fēng)寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健。”《別錄》記載其功用：“補(bǔ)虛損五勞，除五臟痞滿，起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀胱、三焦停水?！钡?，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其：“味苦，微寒，無(wú)毒?！薄侗静萁?jīng)疏》記載其：“入手足少陰、足厥陰經(jīng)?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載其：“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣。”《別錄》記載其：“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣，腰脊強(qiáng)，腳痹；除風(fēng)邪留熱，久服利人。”《日華子本草》記載其：“養(yǎng)神定志，通利關(guān)脈。治冷熱勞，骨節(jié)疼痛，四肢不遂；排膿止痛，生肌長(zhǎng)肉；破宿血，補(bǔ)新生血；安生胎，落死胎；止血崩帶下，調(diào)婦人經(jīng)脈不勻，血邪心煩；惡瘡疥癬，癭贅腫毒，丹毒；頭痛，赤眼，熱溫狂悶?！卑仔g(shù)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其：“味苦，溫?！薄稖罕静荨酚涊d其：“入手太陽(yáng)、少陰，足陽(yáng)明、太陰，少陰、厥陰經(jīng)?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載其：“主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱消食。”《別錄》記載其：“主大風(fēng)在身面，風(fēng)眩頭痛，目淚出，消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，除心下急滿，及霍亂吐下不止，利腰臍間血，益津液，暖胃，消谷嗜食?！薄端幮哉摗酚涊d其：“主大風(fēng)頑痹，多年氣痢，心腹脹痛，破消宿食，開(kāi)胃，去痰誕，除寒熱，止下泄，主面光悅，駐顏去皯，治水腫脹滿，止嘔逆，腹內(nèi)冷痛，吐瀉不住，及胃氣虛冷痢?！薄度杖A子本草》記載其：“治一切風(fēng)疾，五勞七傷，冷氣腹脹，補(bǔ)腰膝，消痰，治水氣，利小便，止反胃嘔逆，及筋骨弱軟，痃癖氣塊，婦人冷癥瘕，溫疾，山嵐瘴氣，除煩長(zhǎng)肌?！庇艚穑侗窘?jīng)逢原》記載其性味為：“辛苦，平，無(wú)毒?！薄侗静菥V目》記載其：“入心及包絡(luò)?！薄侗静萁?jīng)疏》記載其：“入手少陰、足厥陰，兼通足陽(yáng)明經(jīng)?！薄短票静荨罚河涊d其“主血積，下氣，生肌，止血，破惡血，血淋，尿血，金瘡。”李杲稱其：“治陽(yáng)毒入胃，下血頻痛?！薄侗静菥V目》記載其：“治血?dú)庑母雇?，產(chǎn)后敗血沖心欲死，失心顛狂?！薄侗静菡酚涊d其：“止吐血，衄血；單用治婦人冷氣血積，結(jié)聚氣滯，心腹作痛。”《本草述》記載其：“治發(fā)熱，郁，咳嗽，齒衄，咳嗽血，溲血，頭痛眩暈，狂癇，滯下，淋，并眼目鼻舌咽喉等證?！薄侗静輦湟酚涊d其：“行氣，解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁。治婦人經(jīng)脈逆行。”枳殼，《雷公炮炙論》中記載其：“味辛苦?！薄独坠谥扑幮越狻分杏涊d其：“入肺、肝、胃、大腸四經(jīng)。”《日華子本草》中記載其：“健脾開(kāi)胃，調(diào)五臟，下氣，止嘔逆，消痰。治反胃，霍亂瀉痢，消食，破癥結(jié)痃癖，五膈氣，除風(fēng)明目及肺氣水腫，利大小腸，皮膚癢。痔腫可炙熨?！薄堕_(kāi)寶本草》中記載其：“主風(fēng)癢麻痹，通利關(guān)節(jié)，勞氣咳嗽，背膊悶倦，散留結(jié)、胸膈痰滯，逐水，消脹滿、大腸風(fēng)，安胃，止風(fēng)痛。”可見(jiàn)，枳殼可以理氣，治療各種郁滯。茵陳，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其：“味苦，平?！薄侗静萁?jīng)疏》中記載其入：“足陽(yáng)明、太陰、太陽(yáng)三經(jīng)?！薄侗静菝审堋分杏涊d其：“行滯，止痛，寬膈，化痰?！薄夺t(yī)林纂要》中記載其：“堅(jiān)腎，燥脾濕，去郁，解熱?！薄侗静菰傩隆分杏涊d其：“瀉火，平肝，化痰，止咳發(fā)汗，利濕，消腫，療瘡火諸毒?！币痍愒诜街屑扔袑⑺幬镆敫沃茫制鸬叫袦?，平肝之功?；⒄龋端幮哉摗分杏涊d其：“味甘，平，無(wú)毒。”《藥性論》中記載其功用為：“治大熱煩躁，止渴，利小便，壓一切熱毒。”《滇南本草》中記載其：“攻諸腫毒，止咽喉疼痛，利小便，走經(jīng)絡(luò)。治五淋白濁，痔漏，瘡癰，婦人赤白帶下?！薄夺t(yī)林纂要》中記載其：“堅(jiān)腎，強(qiáng)陽(yáng)益精，壯筋骨，增氣力。”虎杖，清熱而不傷正。

3小結(jié)與展望

非酒精性脂肪性肝病在治療中一些中成藥、院內(nèi)制劑、經(jīng)驗(yàn)方、辨證論治等也為患者提供了多種運(yùn)用形式。其中中成藥[25]殼脂膠囊、飛利肝寧、垂盆草沖劑、五味子制劑等均廣泛應(yīng)用于臨床。龔享文等[26]Meta分析表明中藥治療非酒精性脂肪性肝病在臨床療效、肝功能改變、血脂改變、B超好轉(zhuǎn)等方面均優(yōu)于西藥組治療；未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。但GRADE證據(jù)質(zhì)量所選文獻(xiàn)顯示為低級(jí)別證據(jù)，具有很強(qiáng)的偏倚性。但是從用藥數(shù)據(jù)分析看[27]：痰、濕、瘀、氣滯是本病發(fā)病的關(guān)鍵，病位在肝、脾，證型以實(shí)證和虛實(shí)夾雜證為主，攻補(bǔ)兼施是的基本治則。目前，中醫(yī)治療非酒精性肝病的病因病機(jī)，均為某一階段的辨證論治，均無(wú)對(duì)該病病因病機(jī)的演化的探討，均為小樣本的研究。對(duì)于該病的中醫(yī)預(yù)防及養(yǎng)護(hù)尚無(wú)探討。下一步的研究，還應(yīng)建立在大樣本上的流行病學(xué)的探討，及大數(shù)據(jù)的分析。探討不同體質(zhì)下，該病的演變規(guī)律。通過(guò)對(duì)目前臨床常用中藥飲片的分析，可知對(duì)于本病的治療，均未涉及重癥脂肪肝，均未從臟腑生理特點(diǎn)進(jìn)行治療。這是本病下一步具體治療的研究方向。

參考文獻(xiàn)

[1]朱鵬，徐宗，王宇明.世界胃腸病學(xué)會(huì)全球指南：非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎[J].臨床肝膽病雜志，2014(9)：842-845.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）[J].中華肝臟病雜志，2010，18(3)：163-166.

作者:盧義 單位:沈陽(yáng)市中醫(yī)院