非酒精性脂肪性肝炎的中醫(yī)治療解析

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摘要：當前非酒精性脂肪性肝炎的西醫(yī)治療手段與不斷升高的發(fā)病率呈不相吻合的趨勢。在臨床治療中，中醫(yī)藥治療具有重要地位?；仡櫧昱R床文獻，發(fā)現以“痰”“瘀”“肝脾”論治本病較多，并取得了良好的臨床療效。

關鍵詞：脂肪性肝?。恢拘愿窝?；非酒精性；藥物治療；綜述

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是一類無明顯飲酒史，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕±硖卣鞯呐R床病理綜合征。而非酒精性脂肪性肝炎[1]（NonalcoholicSteatohepatitis，NASH）表現為肝細胞損傷、炎癥及過多脂肪堆積，是NAFLD其中一個亞組，與酒精性脂肪性肝炎幾乎沒有組織學上的區(qū)別。但進展到NASH則可增高肝硬化、肝衰竭及肝細胞癌的風險，同時還和肥胖、2型糖尿病、冠心病及腦血管疾病等密切相關。隨著糖尿病特別是2型糖尿病及肥胖的增多，NASH也日趨增多，有資料研究顯示[2]我國脂肪肝患病率大約在15%~17%，其中90%左右均為非酒精性脂肪性肝病，非酒精性脂肪性肝病是一個重要的公共衛(wèi)生問題，在富裕及貧窮國家同樣普遍流行。非酒精性脂肪性肝病的治療以進行生活方式矯正和應用藥物為主，兩者都是很關鍵的，生活方式矯正中控制飲食和運動是大多數患者的主要治療措施[3]，但目前還沒有國際或國內批準的藥物。盡管國外指南推薦[4-5]可采用一些胰島素增敏劑（如二甲雙胍、吡格列酮）、抗氧化劑（如維生素E）及他汀類藥物，尤其是維生素E[6]和吡格列酮[7]得到了重點推薦，但在國內[8]因其療效仍不理想，停藥后也易發(fā)生反彈，所以采用藥物多樣化，盡管西藥研究中沒有取得更多突破性進展，但在中醫(yī)藥研究中還是很多新配方新藥脫穎而出的，顯示出其有獨特的優(yōu)勢和良好的療效，且無明顯不良反應，有廣闊的應用前景。中醫(yī)藥在是我國治療本病患者主要治療方法之一[9]。結合近3年的中醫(yī)治療文獻主要從以下幾個方面進行論治：

1病因病機及治法

1.1痰濕及祛痰除濕法

痰濕是致病因素，也是本病的一項主要病因，在治療上基于此形成的方劑比較多見，如王邦才等[10]以痰濕理論，予泄?jié)峄龇街委煼蔷凭灾拘愿窝?，能夠改善患者乏力等臨床癥狀及體征，還能對肝功能有一定的恢復和調節(jié)血脂代謝，對本病的臨床療效較好。蔡岳等11]也以痰濕立論，取行氣化痰治法，治療后不僅臨床癥狀改善較對照組明顯，而且治療前后患者甘油三酯、總膽固醇及彩超的肝/脾CT值，較對照組均明顯改善，說明本法可以調節(jié)血脂，減輕影像學指標。趙文霞等[12]采用化痰利濕活血方加減可降低NASH患者ALT水平及提高肝/脾CT值，從而更好的治療NASH。

1.2脾腎兩虛和補益脾腎法

脾為先天之本，腎為后天之本，補益脾腎可以補益先后天之本，從而治療本病，王雁翔等[13]以臨床研究發(fā)現補腎益脾法治療本病，發(fā)現補益脾腎，可以改善患者的體重指數，對肝功能、及血脂和糖代謝有一定優(yōu)勢，說明補益脾腎是從多個環(huán)節(jié)治療本病。本類治法在臨床中研究較少，從臨床治療上看，一般治療以補瀉間施的方法多見。

1.3肝郁脾虛及護肝健脾法

肝為本病主要受累之處，所以護肝調肝的方法是比較多見的?！督饏T要略》云“見肝之病，當先實脾”，因其相克之聯系，故保肝護肝多先健脾。姚春艷等[14]以護肝調脂方治療本病發(fā)現，通過治療能使胰島素抵抗指數明顯下降，與對照組相比差異有顯著意義，另外護肝調脂方還能調節(jié)肝功能，即降低丙氨酸氨基轉移酶；降低總膽固醇、甘油三酯等指標，此外長期服用還能改善肝臟彩超表現。馮高飛等[15]經臨床研究發(fā)現疏肝健脾方還能抑制非酒精性脂肪性肝炎患者肝纖維化趨勢，防止疾病惡化，對疾病有一定保護作用。虞勝等[16]也以護肝健脾法為主，自擬清肝降脂湯治療本病，對脾虛痰瘀互結型非酒精性脂肪性肝病能顯著改善患者乏力等臨床癥狀，降低肝功能指標，從而降低脂肪肝嚴重程度。蔡力等[17]清肝降脂湯應用在非酒精性脂肪性肝炎患者中可以保護患者肝臟功能，并且改善體內血脂紊亂狀態(tài)，增強肝臟抗氧化應激反應能力，值得在臨床上推廣應用。劉繁榮等[18]以護肝健脾法自擬降脂理肝湯為主治療本病，結果顯示對非酒精性脂肪性肝病的癥狀有一定的改善。陳芳玉等[19]等以疏肝健脾化痰為法，治療非酒精性脂肪性肝病，治療后總有效率優(yōu)于對照組，影像學指標也優(yōu)于對照組，說明疏肝健脾化痰方藥可以有改善影像學指標的功效。戚團結等[20]以健脾疏肝活血化痰為法，通過治療后顯示肝功能較前好轉，在癥狀上如胃脘痞脹、脅肋脹滿、食少、乏力、大便溏薄等主要癥狀積分均較治療前顯著改善，與對照組比較治療后差異有統(tǒng)計學意義，從而得出結論健脾疏肝活血化痰法治療能夠改善患者的臨床癥狀、肝功能，而為治療非酒精性脂肪性肝病的一種方法。陳春先等[21]以調肝健脾為法，取消脂湯治療非酒精性脂肪性肝病也取得了較好的療效。張永利等[22]以理脾調肝化痰活血為治療原則，取血脂、身體指數及影像穴指標，經治療后顯示結果治療后對非酒精性脂肪性肝病緩解臨床癥狀、減輕肝臟炎癥、減少肝脂肪沉積及改善代謝狀態(tài)有較好的效果。李軍祥等[23]以中藥健脾疏肝方行多中心大樣本隨機對照研究治療NASH，起到消除肝臟脂肪，并起到保肝抗炎的作用，能有效改善ALT水平，肝/脾CT比值，在改善臨床癥狀方面優(yōu)于西藥易善復，尤其對神疲乏力、面色萎黃等癥狀療效明顯。郁強等[24]采用調肝理脾方配合生活方式干預治療進行的隨機對照NAFLD肝郁脾虛證，能夠安全、有效地改善患者臨床癥狀，提高肝脾CT比值，并起到保肝抗炎和降脂的作用。護肝健脾法是臨床常用方法，以本法立方的臨床研究較多，也奠定了肝脾同治是治療本病的基本原則，此外脾虛不能運化水濕還可生痰生濕生瘀，產生致病因素，從而更加重癥狀。

2臨床常用藥物

2.1具體用藥

王邦才等[10]以痰濕理論，予泄?jié)峄龇街委煼蔷凭灾拘愿窝?，具體用藥為，蒼術15g、澤瀉20g、制大黃10g、生山楂30g、郁金20g、丹參30g、茜草20g、生山梔10g。蔡岳等[11]也以痰濕立論，取行氣化痰治法，具體方藥為荷葉10g、焦山楂10g、萊菔子10g、澤瀉10g。姚春艷等[14]以護肝調脂方治療本病，具體方藥為，柴胡20g、黃芪30g、澤瀉10g、生大黃5g、茵陳15g、葛根20g、山楂20g、丹參20g、虎杖10g、決明子10g、三七粉3g、補骨脂15共、苦丁茶20g。虞勝等[16]也以護肝健脾法為主，自擬清肝降脂湯治療本病，具體方藥為白茯苓12g、炒白術12g、丹參12g、片姜黃9g、陳皮6g、決明子20g、澤瀉9g。劉繁榮等[18]以護肝健脾法自擬降脂理肝湯為主治療本病，具體藥物為，丹參24g、生薏米18g、生山楂15g、蒼術10g、陳皮10g、澤瀉10g、郁金10g、甘草6g。通過對以上文獻和其他文獻分析可知，用于治療非酒精性脂肪性肝病頻率比較高的飲片有：山楂、澤瀉、丹參、茯苓、柴胡、白術、陳皮、甘草、郁金、枳殼、荷葉、虎杖等。山楂，《唐本草》記載其：“味酸，冷，無毒?！薄侗静萁浭琛酚涊d其：“入足陽明、太陰經。”《日用本草》記載其有：“化食積，行結氣，健胃寬膈，消血痞氣塊。”之功。《本草綱目》記載其：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血痛脹。”澤瀉，《神農本草經》記載其：“味甘，寒。”《雷公炮制藥性解》記載其：“入膀胱、腎、三焦、小腸四經?！薄渡褶r本草經》記載其功用為：“主風寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健?！薄秳e錄》記載其功用：“補虛損五勞，除五臟痞滿，起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀胱、三焦停水?！钡?，《神農本草經》記載其：“味苦，微寒，無毒?！薄侗静萁浭琛酚涊d其：“入手足少陰、足厥陰經?！薄渡褶r本草經》記載其：“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣?！薄秳e錄》記載其：“養(yǎng)血，去心腹痼疾結氣，腰脊強，腳痹；除風邪留熱，久服利人。”《日華子本草》記載其：“養(yǎng)神定志，通利關脈。治冷熱勞，骨節(jié)疼痛，四肢不遂；排膿止痛，生肌長肉；破宿血，補新生血；安生胎，落死胎；止血崩帶下，調婦人經脈不勻，血邪心煩；惡瘡疥癬，癭贅腫毒，丹毒；頭痛，赤眼，熱溫狂悶。”白術，《神農本草經》記載其：“味苦，溫。”《湯液本草》記載其：“入手太陽、少陰，足陽明、太陰，少陰、厥陰經。”《神農本草經》記載其：“主風寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱消食?！薄秳e錄》記載其：“主大風在身面，風眩頭痛，目淚出，消痰水，逐皮間風水結腫，除心下急滿，及霍亂吐下不止，利腰臍間血，益津液，暖胃，消谷嗜食?！薄端幮哉摗酚涊d其：“主大風頑痹，多年氣痢，心腹脹痛，破消宿食，開胃，去痰誕，除寒熱，止下泄，主面光悅，駐顏去皯，治水腫脹滿，止嘔逆，腹內冷痛，吐瀉不住，及胃氣虛冷痢?！薄度杖A子本草》記載其：“治一切風疾，五勞七傷，冷氣腹脹，補腰膝，消痰，治水氣，利小便，止反胃嘔逆，及筋骨弱軟，痃癖氣塊，婦人冷癥瘕，溫疾，山嵐瘴氣，除煩長肌?！庇艚?，《本經逢原》記載其性味為：“辛苦，平，無毒?！薄侗静菥V目》記載其：“入心及包絡?！薄侗静萁浭琛酚涊d其：“入手少陰、足厥陰，兼通足陽明經?！薄短票静荨罚河涊d其“主血積，下氣，生肌，止血，破惡血，血淋，尿血，金瘡?！崩铌椒Q其：“治陽毒入胃，下血頻痛?！薄侗静菥V目》記載其：“治血氣心腹痛，產后敗血沖心欲死，失心顛狂?！薄侗静菡酚涊d其：“止吐血，衄血；單用治婦人冷氣血積，結聚氣滯，心腹作痛?！薄侗静菔觥酚涊d其：“治發(fā)熱，郁，咳嗽，齒衄，咳嗽血，溲血，頭痛眩暈，狂癇，滯下，淋，并眼目鼻舌咽喉等證?！薄侗静輦湟酚涊d其：“行氣，解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁。治婦人經脈逆行?！辫讱ぃ独坠谥苏摗分杏涊d其：“味辛苦?！薄独坠谥扑幮越狻分杏涊d其：“入肺、肝、胃、大腸四經。”《日華子本草》中記載其：“健脾開胃，調五臟，下氣，止嘔逆，消痰。治反胃，霍亂瀉痢，消食，破癥結痃癖，五膈氣，除風明目及肺氣水腫，利大小腸，皮膚癢。痔腫可炙熨?！薄堕_寶本草》中記載其：“主風癢麻痹，通利關節(jié)，勞氣咳嗽，背膊悶倦，散留結、胸膈痰滯，逐水，消脹滿、大腸風，安胃，止風痛。”可見，枳殼可以理氣，治療各種郁滯。茵陳，《神農本草經》中記載其：“味苦，平。”《本草經疏》中記載其入：“足陽明、太陰、太陽三經?！薄侗静菝审堋分杏涊d其：“行滯，止痛，寬膈，化痰?！薄夺t(yī)林纂要》中記載其：“堅腎，燥脾濕，去郁，解熱?！薄侗静菰傩隆分杏涊d其：“瀉火，平肝，化痰，止咳發(fā)汗，利濕，消腫，療瘡火諸毒。”茵陳在方中既有將藥物引入肝之用，又起到行滯，平肝之功?；⒄?，《藥性論》中記載其：“味甘，平，無毒。”《藥性論》中記載其功用為：“治大熱煩躁，止渴，利小便，壓一切熱毒?！薄兜崮媳静荨分杏涊d其：“攻諸腫毒，止咽喉疼痛，利小便，走經絡。治五淋白濁，痔漏，瘡癰，婦人赤白帶下?！薄夺t(yī)林纂要》中記載其：“堅腎，強陽益精，壯筋骨，增氣力?！被⒄?，清熱而不傷正。

3小結與展望

非酒精性脂肪性肝病在治療中一些中成藥、院內制劑、經驗方、辨證論治等也為患者提供了多種運用形式。其中中成藥[25]殼脂膠囊、飛利肝寧、垂盆草沖劑、五味子制劑等均廣泛應用于臨床。龔享文等[26]Meta分析表明中藥治療非酒精性脂肪性肝病在臨床療效、肝功能改變、血脂改變、B超好轉等方面均優(yōu)于西藥組治療；未出現明顯不良反應。但GRADE證據質量所選文獻顯示為低級別證據，具有很強的偏倚性。但是從用藥數據分析看[27]：痰、濕、瘀、氣滯是本病發(fā)病的關鍵，病位在肝、脾，證型以實證和虛實夾雜證為主，攻補兼施是的基本治則。目前，中醫(yī)治療非酒精性肝病的病因病機，均為某一階段的辨證論治，均無對該病病因病機的演化的探討，均為小樣本的研究。對于該病的中醫(yī)預防及養(yǎng)護尚無探討。下一步的研究，還應建立在大樣本上的流行病學的探討，及大數據的分析。探討不同體質下，該病的演變規(guī)律。通過對目前臨床常用中藥飲片的分析，可知對于本病的治療，均未涉及重癥脂肪肝，均未從臟腑生理特點進行治療。這是本病下一步具體治療的研究方向。

參考文獻

[1]朱鵬，徐宗，王宇明.世界胃腸病學會全球指南：非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎[J].臨床肝膽病雜志，2014(9)：842-845.

[2]中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）[J].中華肝臟病雜志，2010，18(3)：163-166.

作者:盧義 單位:沈陽市中醫(yī)院