中醫(yī)對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識探析

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1中醫(yī)病名

祖國醫(yī)學(xué)中，關(guān)于“痛風(fēng)”一名的最早描述可追溯到《靈樞》，其言：“賊風(fēng)邪氣傷人也，令人病焉……有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去?！闭J(rèn)為其病因為“賊風(fēng)邪氣”藏于血脈筋肉之間，且不易治愈。痛風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)濕病”范疇，《金匱要略》中雖并未見痛風(fēng)之名，但已有“風(fēng)濕”的病名，見于“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕?！睂㈥P(guān)節(jié)疼痛等相關(guān)病癥歸屬于風(fēng)濕病的范疇，因此，《金匱要略》對后世包括痛風(fēng)在內(nèi)的風(fēng)濕類疾病的辨證論治起到很好的引領(lǐng)作用?！巴达L(fēng)”一詞最早見于梁代陶弘景《名醫(yī)別錄》，其云“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者?！贝颂巸H是把痛風(fēng)作為一種癥狀提出，而非真正意義上的病名。真正創(chuàng)立“痛風(fēng)”病名的，是后世金元四大家之一的朱丹溪。朱丹溪認(rèn)為痛風(fēng)是一種人體骨與關(guān)節(jié)疼痛的疾病，在其《格致余論•痛風(fēng)論》曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉?，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也?！闭酱_立了“痛風(fēng)”這一病名，也較為詳細(xì)地論述了痛風(fēng)的臨床癥狀、病因病機，并提出了診治方法。但是，縱觀歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中，其“痛風(fēng)”病名并不完全等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“痛風(fēng)”疾病。古代中醫(yī)對于疾病名稱，多以癥狀或者病機等來命名，故古籍中對于“痛風(fēng)”的論述，主要指多關(guān)節(jié)腫痛的疾病，并不局限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的因尿酸鹽結(jié)晶在組織中沉積而導(dǎo)致的“痛風(fēng)”疾??；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“痛風(fēng)”也屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“歷節(jié)”、“白虎風(fēng)”、“腳氣”等所言之病癥。以下對這些中醫(yī)病名作一簡要論述：

1.1痹證

《素問•痹論篇》中關(guān)于痹證之論述，是中醫(yī)學(xué)歷史上對于痹證病名的最早定義和闡釋。其以病機立名，即所謂“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”又依據(jù)風(fēng)、寒、濕邪之不同側(cè)重，將痹證分為行痹，痛痹、著痹；依據(jù)發(fā)病部位之不同而將痹證分為五體痹，又言痹入臟腑可成五臟痹?！督饏T要略》中還提出“濕痹”這一病名，《痙濕暍病脈證第二》曰：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。”《景岳全書•風(fēng)痹》中言：“風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也?！贝颂幩灾达L(fēng)，是癥見肢體腫痛，且與風(fēng)寒等天氣因素有關(guān)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)所講的天氣誘因極具相似之處?！夺t(yī)宗金鑒》在論述痹證時言：“近世曰痛風(fēng)，曰流火，曰歷節(jié)風(fēng)，皆行痹之俗名也?！卑淹达L(fēng)歸為行痹，以游走上下為名。

1.2歷節(jié)、歷節(jié)風(fēng)

歷節(jié)病名，始見于《金匱要略》，張仲景在《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)、寒、濕外邪致痹”理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為本病與一般痹證有所區(qū)別，故以歷節(jié)命名?！督饏T要略•中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之”?！吨T病源候論•風(fēng)病諸候》曰“歷節(jié)風(fēng)之狀，歷節(jié)疼痛不可忍，屈身不得是也?！薄毒霸廊珪?#8226;風(fēng)痹》言“歷節(jié)風(fēng)痛，以其痛無定所，即行痹之屬也。”此處所言歷節(jié)風(fēng)痛，屬局部關(guān)節(jié)游走性疼痛之癥，且以晝輕夜重為特點，與現(xiàn)代痛風(fēng)疾病之特性頗為相似。此外，《圣濟(jì)總錄》言：“歷節(jié)風(fēng)者，由血氣衰弱，為風(fēng)寒所侵，血氣凝澀，不得流通關(guān)節(jié)……故為歷節(jié)風(fēng)也”。

1.3白虎歷節(jié)、白虎風(fēng)

明代醫(yī)家張石頑在所著《張氏醫(yī)通》中明確提出：“按痛風(fēng)一癥，《靈樞》謂之賊風(fēng)，《素問》謂之痹，《金匱要略》名曰歷節(jié)，后世更名曰白虎歷節(jié)。”清•喻嘉言《醫(yī)門法律》曰：“痛風(fēng)，名白虎歷節(jié)風(fēng)，實則痛痹也”，提出白虎歷節(jié)乃痛風(fēng)之甚者。宋代《太平圣惠方》卷二十二有關(guān)“白虎風(fēng)”的敘述，言“其疾晝靜而夜發(fā)，即徹骨髓酸疼，其痛如虎之嚙，故名曰白虎風(fēng)病也?！毙蜗笊鷦拥孛枋隽送达L(fēng)疼痛之甚。

1.4腳氣

《華佗神醫(yī)秘傳•論腳弱狀候不同》云：“人病腳氣與氣腳有異者，即邪毒從內(nèi)而注入腳者，名曰腳氣”。提出“腳氣”之發(fā)展由下而上，與痛風(fēng)初發(fā)多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，后漸延伸至足踝、膝關(guān)節(jié)等較為類似?！毒霸廊珪?#8226;腳氣》云：“自內(nèi)而致者，以肥甘過度，酒醴無節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛，或上連手節(jié)者，此內(nèi)因也”?？梢娖渌浴澳_氣”之臨床癥狀特征為局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀相似。

1.5濁瘀痹

國醫(yī)大師朱良春教授則認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)所言之痛風(fēng)乃廣義之痹證，西醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂引起的代謝性風(fēng)濕病，所以雖然病名相同，實則概念有異，故而獨創(chuàng)“濁瘀痹”一名［1］。朱老把痛風(fēng)病機概括為“濁毒瘀滯”，這既不同于西醫(yī)，又可統(tǒng)一于中醫(yī)學(xué)痹證之范疇，提出濁、瘀、痰內(nèi)邪互為因果致痹的論點，補充了包括《內(nèi)經(jīng)》在內(nèi)的歷代中醫(yī)文獻(xiàn)有關(guān)痹證分類的理論。

2中醫(yī)病因病機

對于痹證的病因病機，《素問•痹論篇》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，并根據(jù)三種病邪的輕重分為“痛痹”、“著痹”與“行痹”，但該篇將致病因素主要歸于風(fēng)、寒、濕等外邪，而對內(nèi)因的認(rèn)識不夠充分。漢代，張仲景《金匱要略•中風(fēng)歷節(jié)病脈癥并治》謂：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故日歷節(jié)?！?、“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。”明確指出了內(nèi)因在于肝腎氣血虛弱或素體肥胖、氣虛濕盛，外因是汗出入水或飲酒汗出當(dāng)風(fēng)而致感受風(fēng)寒濕邪，風(fēng)血相搏，流于關(guān)節(jié)筋骨，痹阻氣血經(jīng)絡(luò)，日久化熱傷陰所致，本虛標(biāo)實為其發(fā)病特點。同時，《金匱要略》提出了“濕痹”這一概念，《痙濕暍病脈證第二》曰：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹?！闭J(rèn)為濕為陰邪，其性陰柔，重濁粘滯，并常與風(fēng)寒雜合為患，纏綿難去，其致病或從外襲，或自內(nèi)生。自隋唐至宋，《諸病源候論》曰“此由血氣虛弱，若受風(fēng)寒濕毒，與血并行膚腠……故令痹弱也?！敝赋霰静∧藱C體本有虛損、氣血不足，復(fù)受風(fēng)寒濕毒之邪，濕毒互結(jié)，痹阻經(jīng)脈而發(fā)病。宋代《太平圣惠方》卷二十二：“夫白虎風(fēng)病者，是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所起……或在四肢，肉色不變……故名曰白虎風(fēng)病也?！币喑謨?nèi)因虧虛、外因風(fēng)寒的病機觀點。金元時期，《格致余論》中指出“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，……大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥地當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝滯，所以作痛”。認(rèn)為痛風(fēng)的病因病機是血熱當(dāng)風(fēng)，遇濕受寒后，污濁凝澀經(jīng)絡(luò)而發(fā)病，為后世醫(yī)家從痰、瘀認(rèn)識痛風(fēng)的病因病機奠定了基礎(chǔ)。此外，《類證治裁•痹證論治》曰：“痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)。”也指出了痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物久滯經(jīng)絡(luò)可導(dǎo)致痹證的發(fā)生。明清時期，《景岳全書•腳氣》曰：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈，內(nèi)由平素肥甘過度，酒醴無節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，寒與濕邪相結(jié)，郁而化熱，停留肌膚，病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕”?！毒霸廊珪?#8226;風(fēng)痹》曰：“陰陽俱病者命曰風(fēng)痹。此所以風(fēng)病在陽，而痹病在陰也。然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證。”認(rèn)為痹證病因內(nèi)由平素嗜食肥甘厚膩、熱壅下焦，又受寒濕外襲，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，相與為病；或因勞倦病后氣血虧虛，或素體陰血不足，復(fù)為風(fēng)寒濕熱邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。吳鞠通認(rèn)為“寒痹勢重，而治反易，熱痹勢緩，而治反難”，痹證需以寒、熱、虛、實為辨證大綱，濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)為其基本病機，故配伍而成宣痹湯?！额愖C治裁》曰：“風(fēng)寒濕合而為成痹，蕰邪化熱蒸于經(jīng)絡(luò)，四肢不通，筋骨不舒?！敝赋鲲L(fēng)濕熱痹之形成，可因感受風(fēng)濕熱邪外，亦可因寒濕郁久化熱所致?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對痛風(fēng)病因病機的研究和認(rèn)識亦不斷深入，大多醫(yī)者認(rèn)為痛風(fēng)的病因責(zé)之內(nèi)、外二因。內(nèi)因或是先天稟賦不足，或是嗜食膏粱厚味，或是素體熱盛等。先天稟賦不足，則易致肝腎虧虛，嗜食肥甘厚膩，久之脾失健運，濕熱內(nèi)蘊；外因則為感受風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣，侵襲經(jīng)絡(luò)。內(nèi)外合邪，致氣血運行不暢，痰濕客于肌肉筋骨之間，郁而化熱，則臨床證見關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。

3辨證論治

現(xiàn)代中醫(yī)界許多醫(yī)家學(xué)者根據(jù)自身臨床經(jīng)驗、所處地域等不同，并結(jié)合臟腑辨證、氣血津液辨證等不同的辨證方法，對痛風(fēng)辨證論治提出了各自的觀點：袁全興［2］將痛風(fēng)辨證為寒濕型、濕熱型和痰瘀互阻型3種證型，分別對應(yīng)羌活勝濕湯、四妙勇安湯及大黃蟄蟲丸加減治療；蔣唯強［3］臨床善于臟腑辨證，依據(jù)病者癥狀和體征的差異，分為肝膽濕熱、脾腎濕濁及脾腎虧虛等3型，分別治以清利濕熱、涼血止痛，健脾利濕、化瘀消腫及健脾補腎、泄?jié)峄?。此外，由于痛風(fēng)存在顯著的緩解期與急性發(fā)作期的階段性差異，且不同階段臨床表現(xiàn)存在很大差異，故而越來越多的醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)對其進(jìn)行分期辨證論治。此種分期辨證論治特點是條理清楚、針對性較強。如劉迪加等［4］依據(jù)痛風(fēng)的不同階段，急性期以四妙丸或宣痹湯加減治之，而以獨活寄生湯化裁治其緩解期，取得了良好的臨床療效；王正雨［5］分析認(rèn)為，此病急性期往往同風(fēng)濕熱之邪相合，因而把急性期歸為痰瘀痹阻和風(fēng)濕熱毒兩種證型，分別治以祛痰通絡(luò)和清熱解毒祛濕；而將間歇期歸為肝腎虧虛和脾腎兩虛證型，分別治以補益肝腎和健脾益腎。但目前在中醫(yī)學(xué)界最被臨床所廣泛應(yīng)用的是由國家中管局于1994年所的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］，其中將痛風(fēng)辨證分型為4種證型，分別為濕熱蘊結(jié)、痰濁阻滯、瘀熱阻滯和肝腎陰虛型，分別選擇方藥四妙散、涼血四物湯、六安煎、杞菊地黃湯加減以治療。其中，AGA發(fā)病的臨床表現(xiàn)，和濕熱蘊結(jié)證型最相符合，故該型是臨床痛風(fēng)急性發(fā)作期的主要證型，占到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的約60%［7］。

4治療方法

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界多數(shù)醫(yī)家［8-9］認(rèn)為需結(jié)合痛風(fēng)急性期和間歇期的不同臨床特點，采用分期論治的方法。急性期患者可見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，多由寒濕郁熱化毒、濕熱、痰瘀、濁毒為主，治療以清熱解毒、利濕化痰、活血化瘀為主；間歇期多為臟腑氣血不足導(dǎo)致痰、瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，以補益肝腎、運脾化濕、舒筋通絡(luò)、祛瘀化痰等為主。而其具體治療方法多樣，有口服中藥為主的內(nèi)治法，有針灸、中藥外敷、中藥熏洗等外治法，均獲得了較好的臨床療效。舉例如下：

4.1內(nèi)治法

李小娟教授［10］認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬濕熱痹范疇，分為濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重3型，治以調(diào)和營衛(wèi)，佐以清熱利濕、通痹止痛，以桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)方，濕重于熱者合薏苡仁湯加減；熱重于濕者合白虎加桂枝湯加減；濕熱并重者合四妙丸加減。周翠英教授［11］以薏苡仁、虎杖、土茯苓、大黃、山慈菇、赤芍等組方痛風(fēng)飲，具有清熱解毒、祛濕通絡(luò)、活血化瘀功效，在治療濕熱瘀阻型痛風(fēng)患者中取得了較好的療效。范永升教授［12］認(rèn)為痛風(fēng)與肝脾腎三臟關(guān)系密切，主要病機為津液代謝輸布異常，日久成“濕熱痰瘀互結(jié)”，治療上應(yīng)遵循“清熱利濕”之法，組方“加味四妙丸”，靈活化裁，兼以祛風(fēng)、解毒、活血、通絡(luò)。對28例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床研究發(fā)現(xiàn)，“加味四妙丸”聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片療效顯著優(yōu)于單純西藥治療組［13］。金相哲［14］認(rèn)為急性痛風(fēng)治療應(yīng)以清熱解毒、通絡(luò)泄?jié)釣橹?，方用五味消毒飲，五種清熱解毒的中藥為重，輔利濕涼血之薏苡仁、丹皮、土茯苓等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)五味消毒飲對62例急性痛風(fēng)患者具有緩解疼痛，降尿酸、血沉、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞數(shù)目的作用。崔曉軍［15］認(rèn)為肝脾腎虧損為本，風(fēng)寒痰濕瘀痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，將本病分為濕熱痹阻型、風(fēng)寒濕痹型、痰瘀阻滯型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型等5型治療，方選四妙白虎湯、桂枝烏頭湯、二陳桃紅飲、附子理中湯、獨活寄生湯加減，均取得了良好的臨床療效。此外，近年來有學(xué)者在臨床使用“溫通法”治療痛風(fēng)，認(rèn)為痛風(fēng)屬中醫(yī)“痹證”范疇，寒濕為陰邪，多乘虛侵襲，易傷人體的陽氣，陽氣功能失于宣達(dá)，則氣機阻滯，“不通則痛”，治療以宣達(dá)陽氣為首務(wù)，使郁陽得以宣通，則“通則不痛”。用藥當(dāng)以辛溫為主，慎勿寒涼冰伏，腠理開則氣血和，痹痛自瘥。李清松［16］在臨床中運用“溫通法”配合“強通法”治療各類痛風(fēng)患者60例，取得了較好的療效。

4.2外治法

中醫(yī)學(xué)外治法已有較長的應(yīng)用歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，包括針灸、刺絡(luò)放血、中藥外敷、中藥熏洗、拔罐、灌腸等，常能迅速緩解臨床癥狀，且安全可靠、又便于操作。

4.2.1針灸：邵紅巖等［17］以陰陵泉、太沖為主穴，并根據(jù)癥狀選取不同穴位治療痛風(fēng)患者52例，急性發(fā)作期配合刺絡(luò)放血療法，治愈率80.8%，總有效率為96.2%。朱艷［18］采用刺血加溫針灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用溫針灸（選阿是穴、腎俞、脾俞等）及刺血（阿是穴）治療，治療后比較發(fā)現(xiàn)治療組C反應(yīng)蛋白與血尿酸水平均明顯下降，療效明顯優(yōu)于對照組。許學(xué)猛教授［19］針?biāo)幗Y(jié)合分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：急性期以苦碟子行痛點穴位注射聯(lián)合四妙散加味，慢性期以參附針行痛點穴位注射聯(lián)合真武湯加味，均取得了較好的臨床療效。雷海燕［20］采用阿是穴刺絡(luò)放血加補母瀉子針法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，總有效率為100%。

4.2.2中藥外敷：張晶瑩等［21］研究發(fā)現(xiàn)：采用雙柏散合四生散加減方外敷治療，能明顯緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛，鎮(zhèn)痛起效時間及鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純西藥治療。宋彩霞［22］將48例急性痛風(fēng)患者隨機分為兩組，治療組外敷自擬三黃散（大黃、黃連、黃柏、梔子、冰片），對照組服用新癀片治療。結(jié)果顯示外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效較好。趙巴根那等［23］采用納米技術(shù)將中藥粉碎后外敷局部病灶關(guān)節(jié)，以此可以增加藥物的透入性與吸收率，使藥物較快的發(fā)揮作用，迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛。何進(jìn)［24］運用“中藥冰療痛風(fēng)膏”治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者30例，總有效率為96.7%。具有明顯的清熱解毒，消腫止痛之效，且冰敷對急性發(fā)作期的患者有更好的解

4.2.3中藥熏洗：徐慧等［25］將40例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻型患者隨機分為2組，基礎(chǔ)治療相同，治療組20例給予熱痹熏洗劑熏洗治療，對照組20例給予扶他林乳膠劑外搽治療，療程均為10d。治療組治療后在關(guān)節(jié)疼痛、癥狀體征總積分、血尿酸下降方面，效果均明顯優(yōu)于對照組。于莉［26］分期辨證運用中藥熏洗方法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者26例，急性期辨證為濕熱互結(jié)、氣血壅滯，用中藥熏洗1號（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、忍冬藤等）；緩解期辨證為脾虛失健、濕濁內(nèi)生，用中藥熏洗2號（黨參、白術(shù)、茯苓等）治療，取得較好療效。謝海芳等［27］將患者隨機分為治療組和對照組各30例，治療組口服清熱通痹湯聯(lián)合中藥熏洗（桃仁、紅花、生大黃、黃芩、黃柏、延胡索），對照組口服秋水仙堿或塞來昔布。結(jié)果示總有效率治療組為96.7%，對照組為90.0%，兩組相當(dāng)，但治療組在緩解關(guān)節(jié)疼痛和腫脹方面明顯優(yōu)于對照組。

5結(jié)語

縱觀中醫(yī)歷代文獻(xiàn)，對于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有深刻形象的認(rèn)識，并且在臨床治療中積累了極為豐富的經(jīng)驗，治療方法形式多樣，收到了良好的臨床療效?，F(xiàn)代中醫(yī)對于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治更是在前人基礎(chǔ)上取得了長足的發(fā)展，尤其在中西醫(yī)結(jié)合治療上發(fā)揮出了中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，進(jìn)一步提高了臨床療效，造福患者。

作者：袁曉 陳夏涼 單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科