心衰患者中醫(yī)研究論文

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1心衰的中西醫(yī)病因病機(jī)及證治情況

1.1心衰的中西醫(yī)病因病機(jī)研究

中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)中無“心衰”之名，根據(jù)其臨床特征，涉及中醫(yī)“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”、“痰飲”、“心痹”等范疇。大多數(shù)研究認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，以心之氣陽虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化為標(biāo)。中醫(yī)一般認(rèn)為“心主血脈”，心力衰竭的發(fā)生及心之氣陽虛衰關(guān)系最密切。心氣虛是心衰發(fā)病的始動(dòng)因素并貫穿于心衰發(fā)生發(fā)展的全過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為心力衰竭的發(fā)生和病情惡化涉及一系列的細(xì)胞分子生物學(xué)、功能和形態(tài)的進(jìn)行性改變。目前認(rèn)識(shí)到，心室重塑是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，是導(dǎo)致心力衰竭不斷進(jìn)展的病理生理基礎(chǔ)。心室重塑的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化，包括心肌細(xì)胞肥大和凋亡、胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)及心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床上表現(xiàn)為心室腔擴(kuò)大、室壁肥厚和心室形狀改變。整體來說，西醫(yī)學(xué)中對(duì)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制分析主要包括：神經(jīng)-內(nèi)分泌細(xì)胞因子的激活（交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、血管加壓素、肽類信號(hào)系統(tǒng)、炎性細(xì)胞因子激活等）、心肌重塑和心室重塑等。

1.2中西醫(yī)對(duì)心衰的臨床治療證治情況研究

1.2.1中醫(yī)對(duì)于心力衰竭的臨床治療研究

辨證論治始終是中醫(yī)診療特色，盡管目前辨證各有千秋。辨證分型主要有：（1）心肺氣虛——益氣養(yǎng)心——養(yǎng)心湯，生脈散，歸脾湯加減。代表醫(yī)家史載祥，許心如，成啟予等。（2）氣陰兩虛——益氣養(yǎng)陰——生脈散合炙甘草湯加減。代表醫(yī)家：顧景琰等。（3）陽虛水泛——溫陽利水——真武湯，苓桂術(shù)甘湯，五苓散加減。代表醫(yī)家：陳鼎祺，鄧鐵濤，韓子江，廖家楨，馬連珍，刑月朋，趙錫武，秦伯末等。（4）血瘀水阻——活血利水——桃紅四物湯合五苓散，血府逐瘀湯加減。代表醫(yī)家：湯益明，李介鳴，劉家駿等；（5）陽氣虛脫——回陽救逆——參附龍牡湯，四逆湯加減。代表醫(yī)家：柯雪帆，周次清，任繼學(xué)等。根據(jù)馬術(shù)明臨床治療研究總結(jié)有以下幾點(diǎn):（1）心衰早期多以心肺氣虛為主，晚期以心腎陽虛為主，故益氣補(bǔ)陽為常用方法，參芪桂附為主治之藥。（2）心衰乃心主血脈失常之病，無論陽虛、氣虛或停痰蓄水，均有淤血的表現(xiàn)，故活血化瘀之藥?？杉佑茫商岣忒熜?。（3）由于心病發(fā)展致心衰多時(shí)日已久，故治療時(shí)守方守法，方可取得較好療效。（4）中醫(yī)有“勞則耗氣”之說，此病尤為突出，心衰一經(jīng)確診，務(wù)要病人做到體力、腦力同時(shí)休息，以利元?dú)饣謴?fù)。水腫重者，囑令其斷卻鹽味。中醫(yī)在治療心衰上治法多樣，藥味眾多，副作用較小，療效可靠。中藥在糾正心衰癥狀的同時(shí)，還可以增加心肌供血，增加心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量，營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心肌代謝，如人參、黃芪等。同時(shí)在中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上，如聯(lián)合西藥對(duì)癥處理，常得到事半功倍的結(jié)果。

1.2.2西醫(yī)對(duì)于心力衰竭的臨床治療研究

傳統(tǒng)的心衰的治療原則是“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”。新的心衰治療指南目的是改善患者的生活質(zhì)量以及延長(zhǎng)患者的壽命，大量事實(shí)證明舊的治療原則雖能暫時(shí)改善患者的癥狀，但對(duì)患者的生存率沒有太大的意義。實(shí)驗(yàn)證明現(xiàn)代治療心衰的新理念是從防到治的全面策略，從以往的短期血液動(dòng)力學(xué)、藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性的策略。目的是有力地改變衰竭的心臟的生物學(xué)性質(zhì)。新的常規(guī)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療是以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的ACE-I類，β受體阻滯劑，利尿劑，地高辛。其中改善癥狀的有ACE-I類、利尿劑、地高辛，β受體阻滯劑，硝酸酯類、螺內(nèi)酯；改善預(yù)后的有：ACE-I，β受體阻滯劑，螺內(nèi)酯。心衰的生物學(xué)治療就是抑制與心肌重塑有關(guān)的刺激——介導(dǎo)因素，從而改善心肌的生物學(xué)功能。這些介導(dǎo)因素包括去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AⅡ)、機(jī)械刺激、內(nèi)皮素(ET)等。慢性心力衰竭治療的其他新進(jìn)展還包括內(nèi)皮素受體拮抗劑、腦利鈉多肽、基因治療、心臟移植、人工心臟及心室機(jī)械輔助裝置等。

2.心衰患者實(shí)施中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)的情況

2.1養(yǎng)生的定義

養(yǎng)生一詞最早見于道教書籍，是在《莊子》內(nèi)篇。養(yǎng)生，又有攝生、道生、養(yǎng)性、衛(wèi)生、保生、壽世等的意思。所謂生，就是生命、生存、生長(zhǎng)的意思；所謂養(yǎng)，即保養(yǎng)、調(diào)養(yǎng)、補(bǔ)養(yǎng)的意思?？傊B(yǎng)生就是根據(jù)生命的發(fā)展規(guī)律，達(dá)到保養(yǎng)生命、健康精神、增進(jìn)智慧、延長(zhǎng)壽命的目的的科學(xué)理論和方法。

2.2心衰患者中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)情況

祖國(guó)醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，積累了十分豐富的防病治病經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了以整體觀念為主導(dǎo)思想，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為核心內(nèi)容，以辯證論治為診療特點(diǎn)博大精深的理論體系，同時(shí)注重防病于未然的“治未病”的思想，中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)是一個(gè)巨大的寶庫(kù)，有著豐富的養(yǎng)生理論和獨(dú)特多的養(yǎng)生方法，有助于人類的身心康復(fù)。因患者知識(shí)層次，掌握疾病支持和信息程度的不同，宣教的個(gè)體化顯得極為重要，可對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，耐心準(zhǔn)確回答并解釋患者提出的問題，特別是對(duì)文化知識(shí)缺乏，理解力相對(duì)差的患者更應(yīng)將宣教個(gè)體化。可建議性的為患者制定養(yǎng)生處方，從四時(shí)，飲食，情志等方面給予患者參考。在健康教育的基礎(chǔ)上結(jié)合養(yǎng)生學(xué)的知識(shí)，制作通俗易懂，簡(jiǎn)明扼要的宣傳手冊(cè)或是對(duì)患者或其家屬進(jìn)行宣教，內(nèi)容可涵蓋養(yǎng)生學(xué)的八個(gè)要訣：說情志、戒私欲、遠(yuǎn)房室、適四時(shí)、節(jié)飲食、常運(yùn)動(dòng)、順性情、服藥餌。并結(jié)合心衰患者的特點(diǎn)“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”，重點(diǎn)講授如何強(qiáng)心。可具體提出養(yǎng)生方案，如囑患者保持心情愉快，每天讀書看報(bào)、聽聽音樂，注意休息等。利用走廊宣傳欄或醫(yī)院宣傳欄定期介紹養(yǎng)生的方法。豐富飲食療法，遵循目前國(guó)際健康教育領(lǐng)域主要理論基礎(chǔ)——知信行理論，將其關(guān)于衛(wèi)生知識(shí)和信息是建立積極、爭(zhēng)取的信念與態(tài)度，進(jìn)而改變相關(guān)行為的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度是行為改變的動(dòng)力的理論結(jié)合養(yǎng)生學(xué)的攝生康復(fù)之道，設(shè)計(jì)健康評(píng)估表，結(jié)合宣教達(dá)到提高患者生活質(zhì)量，減少發(fā)病率的目的?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)于心力衰竭的研究基本形成了完整的體系，對(duì)患者的健康教育也有一定的研究，中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)從順應(yīng)四時(shí)，養(yǎng)神全形，調(diào)暢情志等方面重視疾病的整體調(diào)節(jié)，有著鮮明的特色的優(yōu)勢(shì)，尤其是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及健康教育理論后，對(duì)與患者身心及社會(huì)諸多方面保持一種良好的狀態(tài)，減少發(fā)病率，提高生活質(zhì)量等方面有著非常重要的意義。

3.西醫(yī)對(duì)心衰患者進(jìn)行健康教育的開展情況

健康教育是一種有計(jì)劃、有目的、有評(píng)價(jià)的系統(tǒng)的教育活動(dòng)，通過健康教育幫助患者形成正確的行為和觀念。多數(shù)內(nèi)科疾病與生活方式密切行館，患者對(duì)于相關(guān)教育內(nèi)容的掌握程度直接影響疾病的康復(fù)、預(yù)后。

3.1西醫(yī)對(duì)心衰患者健康教育的重點(diǎn)對(duì)象及主要內(nèi)容

以下四類別那個(gè)人為反復(fù)教育的對(duì)象：（1）日常生活能力顯著下降者（2）身體健康狀況較差，自護(hù)能力較低者（3）住院次數(shù)多且自認(rèn)為疾病知識(shí)有較多了解者（4）對(duì)疲勞等癥狀易于忽視的病人及家屬。心衰患者健康教育內(nèi)容要因人而異，根據(jù)患者具體需要確定方案并注意隨時(shí)評(píng)估，不斷調(diào)整，才能做到有的放矢，成效突出。

3.2　心理健康教育

心血管疾病的發(fā)病、病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與心理、情緒、社會(huì)刺激等因素有密切相關(guān)，患者能否維持健康及生活質(zhì)量提高有重要的相關(guān)性，同時(shí)還應(yīng)教會(huì)家屬提供情感支持，給予患者理解和關(guān)心。

3.3避免誘發(fā)因素教育

據(jù)統(tǒng)計(jì)有80%～90%患者病情復(fù)發(fā)是由誘發(fā)因素誘發(fā)的，對(duì)防治心力衰竭有重要意義。要教會(huì)患者如何做好防感染、防體力勞動(dòng)過度、限制鈉鹽攝入、忌暴食暴飲、做好避孕措施并堅(jiān)持服藥。

3.4服藥指導(dǎo)

指導(dǎo)患者應(yīng)定期復(fù)診，不能麻痹大意，按時(shí)服用強(qiáng)心藥，教會(huì)患者自測(cè)脈搏和觀察洋地黃毒性反應(yīng)表現(xiàn)。間斷使用利尿劑以及必要時(shí)加用擴(kuò)血管藥等。掌握各種服用方法、劑量、副作用及注意事項(xiàng)，定期復(fù)查。

3.5癥狀和體征的自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)

指導(dǎo)患者每天測(cè)體重、計(jì)尿量，評(píng)價(jià)水腫消退情況，定時(shí)測(cè)量血壓，同時(shí)應(yīng)教會(huì)其對(duì)急性發(fā)作處理、如何改善睡眠、防體位改變跌倒的具體方法。根據(jù)心臟功能合理制定活動(dòng)計(jì)劃，逐步提高活動(dòng)量，維持和提高心臟代償功能。

3.6培養(yǎng)患者自我護(hù)理能力

心力衰竭的主要特點(diǎn)有：長(zhǎng)期性、反復(fù)發(fā)作性、疾病復(fù)雜性、預(yù)后差、直接影響日常生活，消耗一定費(fèi)用。因此培養(yǎng)心力衰竭患者自我護(hù)理的能力，調(diào)節(jié)生活習(xí)慣，實(shí)施自我管理疾病有著重要的意義。教會(huì)患者自我護(hù)理知識(shí)和技術(shù)有助于患者主動(dòng)參與，積極配合治療和護(hù)理，控制疾病發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥，減少傷殘程度，促進(jìn)功能恢復(fù)，力求最好的預(yù)后。

4現(xiàn)存問題及展望、設(shè)想

綜觀心衰患者的治療與護(hù)理，重點(diǎn)實(shí)施的還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與護(hù)理方面的健康教育，實(shí)施中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)僅僅是極少的。當(dāng)然，也有一些客觀原因，例如心衰患者的知識(shí)層次、對(duì)中醫(yī)的了解程度、對(duì)養(yǎng)生的理解以及環(huán)境因素等。為此，筆者認(rèn)為對(duì)心衰的健康教育應(yīng)從中醫(yī)理論教育為切入點(diǎn)，讓患者及家屬對(duì)一個(gè)對(duì)心衰的中醫(yī)知識(shí)系統(tǒng)化、全面化的認(rèn)識(shí)；同時(shí)，要向患者及家屬?gòu)?qiáng)化中醫(yī)養(yǎng)生的概念和養(yǎng)生意義的教育，實(shí)施飲食護(hù)理、情志護(hù)理、生活起居護(hù)理各方面與養(yǎng)生相結(jié)合的特有的中醫(yī)健康教育，由此便可有效延長(zhǎng)心衰患者的生命、提高生存質(zhì)量。據(jù)趙立華統(tǒng)計(jì)，對(duì)心衰出院后的病人實(shí)施2年隨訪及健康教育，規(guī)范健康教育組病死率、再住院率等均高于對(duì)照組（p<0.01）。由此看來，應(yīng)進(jìn)行持之以恒的實(shí)施養(yǎng)生教育，加強(qiáng)出院后的隨訪等。