膽汁反流性胃炎中醫(yī)研究

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膽汁反流性胃炎（Bilerefluxgastritis）是指胃大部切除胃空腸吻合術(shù)后或非手術(shù)因素（吸煙、膽道疾病、心理因素等）造成幽門解剖結(jié)構(gòu)異常和胃-幽門-十二指腸協(xié)調(diào)運動失調(diào)，使堿性十二指腸內(nèi)容物異常過多地反流入胃，引起胃黏膜的損害。其約占胃炎的25.5%，是臨床上常見的較難治療的上消化道疾病。近年來，隨著臨床上消化道內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展應(yīng)用，膽汁反流性胃炎的檢出率明顯增高，受到了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界越來越多的關(guān)注和重視。目前西醫(yī)主要以促胃動力藥、抑酸藥聯(lián)合黏膜保護(hù)劑三聯(lián)治療。中醫(yī)藥則通過臨床辨證與辨病相結(jié)合的方法及進(jìn)行實驗研究，對本病的診斷和治療積累了寶貴的經(jīng)驗。以下對近5年中醫(yī)藥治療膽汁反流性胃炎的文獻(xiàn)做綜述。

1中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)并沒有與之對應(yīng)的明確病名，一般根據(jù)癥狀將它歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”“吐（吞）酸”“嘔膽（苦）”“膽癉”等范疇。但是其多為該病發(fā)展過程中的癥狀，可為主癥，也可為兼次癥，可單一出現(xiàn)，也可兼雜出現(xiàn)，但同樣都可因膽腑郁熱，氣機(jī)逆亂而致。故臨床上對于膽汁反流性胃炎的中醫(yī)辨病診斷仍需具體認(rèn)識，整體分析，因人制宜，靈活診斷?，F(xiàn)代醫(yī)家對膽汁反流性胃炎病因病機(jī)認(rèn)識側(cè)重點也各有不同。有研究認(rèn)為導(dǎo)致本病的主要病邪為濕、氣、瘀，強調(diào)以脾胃氣虛，升降失常為發(fā)病基礎(chǔ)，膽邪犯胃為基本病理變化，肝膽郁熱為其主要病機(jī)。姜樹民認(rèn)為，濕濁蘊阻中焦，中焦氣機(jī)失常，濕熱毒邪逆于胃，胃絡(luò)灼傷是本病常見的主要病機(jī)。膽汁膽火隨胃氣上逆灼傷胃絡(luò)，故見胃脘灼熱疼痛，痞滿不舒，嘔惡酸苦等病癥。單兆偉教授認(rèn)為“邪非在膽，逆亦在胃”，其病機(jī)多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。脾胃虛弱可以導(dǎo)致痰濕，也可化熱而為濕熱，可以導(dǎo)致氣滯，久而或傷陰或為血瘀，而這些病理產(chǎn)物亦可以反過來成為致病因素，相互影響，終致樞機(jī)不利，膽汁上逆。盡管現(xiàn)代各醫(yī)家的觀點不盡相同，但歸納起來病位主要在肝、膽、脾、胃4臟。病因主要為肝郁、濕熱、氣滯、血瘀、脾虛。病機(jī)為肝失疏泄，膽汁排泄失常，脾胃虛弱，升降失司，膽汁隨胃氣上逆，致氣機(jī)郁滯，化濕生火，郁于中焦，總屬“本虛標(biāo)實”。

2臨床研究

2.1臨床證候

1989年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的慢性胃炎診斷試行標(biāo)準(zhǔn)分為六型，分別為肝胃不和型、脾胃虛弱（包括虛寒）型、脾胃濕熱型、胃陰不足型、胃絡(luò)瘀阻型、脾虛氣滯型。邵榮世教授據(jù)經(jīng)驗將膽汁反流性胃炎也分為六型，分別為胃火上炎，通降失司；肝氣郁結(jié)，膽胃失和；胃陰虧虛，虛火上逆；寒熱互結(jié)，中焦痞塞；脾陽虛損，飲停中焦；氣滯血瘀，胃絡(luò)受損。王燦暉教授認(rèn)為就臨床而言，本病以肝胃不和、肝胃郁熱、濕熱內(nèi)蘊、脾胃虛弱四型較為常見。單兆偉教授則認(rèn)為膽汁反流性胃炎患者初期以肝氣郁滯、濕熱中阻多見，隨病情發(fā)展陰陽漸耗出現(xiàn)脾胃虛弱，久病入絡(luò)、瘀血內(nèi)阻則形成瘀血停胃。

2.2臨床治療

2.2.1辨證施治目前中醫(yī)辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，各家也是各持己見。鐘堅據(jù)長期臨床實踐，將本病分為肝氣犯胃型、脾胃虛寒型、氣滯濕阻型、胃陰虧虛型、胃絡(luò)瘀阻型，分別治以疏肝和胃、溫中止痛、行氣化濕、養(yǎng)陰生津、化瘀通絡(luò)。強調(diào)應(yīng)補中有通，因人而異，均需加用理氣降逆和胃之品。金文忠［13］將本病辨證為肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、胃陰虛型、氣滯血瘀型。其治療運用疏肝和胃、清熱利濕，溫中散寒、養(yǎng)陰益胃、理氣活血等法。治療45例患者，結(jié)果痊愈27例，占60%；顯效10例，占22%；有效7例，占16%；無效1例，占2%。陸登輝治療本病99例，氣滯血瘀型選丹參飲合百合烏藥散加減，脾胃濕熱型選半夏瀉心湯，肝胃不和型選柴胡疏肝散，脾胃虛弱型選香砂六君子湯，胃陰虧損型選沙參麥冬湯，痰氣瘀阻型選半夏厚樸湯加減。隨機(jī)設(shè)西藥（莫沙比利、奧美拉唑、鋁碳酸鎂）對照組。結(jié)果總有效率分別為94.1%和87.1%（P＜0.05）。

2.2.2古方化裁劉增運以旋覆代赭湯為主方治療本病36例，隨癥化裁，辨證用藥治療42天后，患者臨床癥狀明顯改善，胃鏡下膽汁反流減少，胃黏膜炎癥好轉(zhuǎn)，臨床治愈8例，顯效12例，有效14例，無效2例，總有效率達(dá)94.5%。楊光以黃連溫膽湯加味治療本病58例，56例西藥對照組采用多潘立酮、奧美拉唑治療，經(jīng)8周治療后結(jié)果顯示，2組總有效率比較有顯著差異（治療組為93.10%，對照組為67.86%），治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。毛靚瑤等用半夏瀉心湯治療本病35例，隨癥加減，與西藥對照組（鋁碳酸鎂咀嚼片聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利分散片）療程均為4周，結(jié)果顯示中藥組總有效率92.1%，高于對照組的88.6%，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.3自擬方藥現(xiàn)代許多醫(yī)家據(jù)長期臨床經(jīng)驗，采用自擬經(jīng)驗方治療膽汁反流性胃炎，亦取得了較好療效。劉啟全等自擬清濁方（蒲公英、連翹、冬凌草、葉下珠、黃連、白蔻仁、紫蔻等）治療本病89例，經(jīng)8周治療后，臨床證候總有效率92.13%，病理療效總有效率66.29%，HP根除率77.14%，均高于西藥對照組（奧美拉唑、嗎丁啉）的67.82%、49.43%、42.43%，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。宋金玲予疏肝和胃清熱方（合歡皮、厚樸、枳殼、降香、柴胡、枳實等）治療本病30例，設(shè)西藥對照組（鋁碳酸鎂片）30例。經(jīng)治療4周及3個月后隨訪結(jié)果示，2組患者癥狀療效比較，治療組有效率為90%，對照組為73.3%。2組內(nèi)鏡療效比較，治療組有效率為86.7%,對照組為73.3%。2組復(fù)發(fā)率比較，治療組復(fù)發(fā)13.3%，對照組復(fù)發(fā)33.3%。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.4成藥治療王文輝等運用健胃消脹片（枳實、大腹皮、沉香、莪術(shù)、雞內(nèi)金、墨旱蓮、山藥等）治療本病61例，設(shè)對照組30例口服多潘立酮片和奧美拉唑膠囊治療。療程均為4周，結(jié)果示治療組與對照組的總有效率分別為93.44%、76.67%，差異有顯著性意義（P＜0.05）。魏卓紅［21］等以和胃調(diào)肝膠囊（柴胡、桂枝、法半夏、黃芩、白芍、黨參、厚樸等）治療本病40例，洛賽克、阿莫西林、克拉霉素作為對照藥物治療本病40例，治療8周后，總有效率治療組為87.5%，對照組為67.5%，2組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

2.2.5中西藥結(jié)合陶雙友等以半夏厚樸湯為基礎(chǔ)方，辨證化裁，臨證加減，同時口服鋁碳酸鎂、莫沙比利片治療本病41例。4周為1個療程，結(jié)果：治愈11例，顯效16例，有效11例，無效3例，總有效率92.6%。楊波［23］等以四逆散合左金丸為主方，辨證化裁，并口服克拉霉素、奧美拉唑、嗎丁啉聯(lián)合治療本病80例。6周后觀察療效，臨床治愈42例，顯效14例，有效18例，無效6例，總有效率92.5%。

2.2.6針?biāo)幉⒂酶吆Ｒ葬樉娜⊙ǎㄗ闳?、陽陵泉、中脘、脾俞、?nèi)關(guān)、公孫為主）配合服用補中益氣湯加減治療本病，30例中治愈2例，顯效10例，有效17例，無效1例，總有效率96.67%。潘宇等取足三里、膽囊穴、脾俞、胃俞、肝俞、膽俞為主穴，同時配合口服自擬清熱降逆方加減（蒲公英、黃連、連翹、柴胡、黃芩、枳實、三七粉、白芍、半夏等）。經(jīng)1個月治療后，痊愈18例，顯效6例，有效5例，無效1例，總有效率96.7%。

2.2.7其他治療王全權(quán)等采用穴位注射黃芪注射液（取背部肝、膽、脾、胃俞穴）結(jié)合推拿（取章門、京門、中脘、關(guān)元、天樞、足三里等，運用點按、彈撥、運三脘、摩腹揉按等手法）治療本病36例，設(shè)西藥治療組（鋁碳酸鎂片、莫沙比利）36例，治療28天后治療組治愈率為61.1%，明顯高于對照組的19.4%,具有顯著性差異（P＜0.01）。劉曉輝等采用埋線療法中的注線療法治療本病61例，穴取中脘、天樞、肝俞、膈俞、心俞、脾俞、下脘，左右側(cè)穴位交替注線，10天1次，連續(xù)治療5次，設(shè)西藥對照組（奧美拉唑膠囊）60例。結(jié)果顯示治療組總有效率95.1%，優(yōu)于對照組的80.0%，差異具有顯著意義（P＜0.05）。

3實驗研究

綜觀近5年來中醫(yī)藥治療本病的實驗研究，中醫(yī)藥多采取自擬中藥復(fù)方及單味藥物治療本病，通過保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃和十二指腸運動及調(diào)節(jié)胃腸道分泌功能等多種機(jī)制發(fā)揮作用，并取得一定療效。楊牧祥等通過多年臨床觀察篩選效方胃炎飲（柴胡、香附、川楝子、延胡索、陳皮、茯苓、姜半夏、姜竹茹等），通過大量的動物實驗研究證明，該組方可明顯改善實驗性膽汁反流性胃炎大鼠胃黏膜病理組織學(xué)，同時可升高模型大鼠血漿62酮2前列腺素F1A(62Keto2PGF1A)水平和降低血栓素B2(TXB2)水平，以提高胃黏膜血流量，加強胃黏膜的黏液-碳酸氫鹽屏障，減輕反流液對胃黏膜的損傷；可升高模型大鼠胃黏膜前列腺素E2（PGE2）含量，加強胃黏膜的黏液-碳酸氫鹽屏障，提高胃黏膜對攻擊因子的抵抗力；可降低模型大鼠胃黏膜腫瘤壞死因子A(TNF2A)、白細(xì)胞介素8(IL-8)含量，以減輕反流液對胃黏膜的炎性損害；可通過降低模型大鼠胃黏膜細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）含量,減輕胃黏膜的炎癥損傷；可提高模型大鼠血漿胃動素（MOT）含量，促進(jìn)消化間期胃排空和反流液的清除；可顯著升高模型大鼠血清胃泌素（GAS）含量,改善胃分泌和運動,促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。甘愛萍等研究黃竹欣胃湯（黃連、竹茹、全瓜蔞、郁金、浙貝母、茯苓、殺砂仁、香櫞皮等）對膽汁反流性胃炎的作用時發(fā)現(xiàn)，其可改善模型大鼠胃黏膜病理組織學(xué)損害，提高胃組織胃動素（MTL）的含量，從而促進(jìn)胃排空。并可通過提高大鼠胃組織中前列腺素E2的含量，降低大鼠胃組織中內(nèi)皮素-1的含量，以增加黏膜血流，改善微循環(huán)。魚濤等對膽汁反流性胃炎大鼠予疏肝和胃膠囊（柴胡溫膽湯加蓽澄茄、金錢草）后觀察胃黏膜發(fā)現(xiàn)，其可減輕胃黏膜腺體增生，減輕炎細(xì)胞浸潤、腸上皮化生，并提高胃排空率。陸喜榮等研究胃炎片（柴胡、木香、枳殼、厚樸、蒲公英、黃芩等）對膽汁反流性胃炎的作用時發(fā)現(xiàn)，其具有提高胃黏膜P物質(zhì)（SP）含量，降低血清胃泌素（GAS）水平，增加胃黏膜保護(hù)及促進(jìn)胃動力的作用。劉金里等通過觀察化濁降逆和胃湯（藿香、砂仁、佩蘭、白豆蔻、半夏、瓜蔞等）對膽汁反流性胃炎模型大鼠的治療，發(fā)現(xiàn)其可提高血清胃泌素（GAS）及胃竇黏膜前列腺素（PG）E2含量，通過促進(jìn)黏膜血液循環(huán)，營養(yǎng)胃黏膜，增強胃黏膜抵抗力，產(chǎn)生細(xì)胞保護(hù)作用。姚萍等探討蓽茇根提取物對膽汁反流性胃炎模型大鼠胃黏膜的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制與升高血清胃泌素（GAS）、胃黏膜前列腺素（PG）E2，降低胃黏膜TNF-α、IL-8炎性細(xì)胞因子有關(guān)。

4結(jié)語與展望

綜上所述，中醫(yī)在膽汁反流性胃炎的臨床治療中，常采用的治療方法為辨證施治、古方化裁、自擬方藥、成藥治療、結(jié)合西藥、針?biāo)幉⒂?、亦有配合穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位注射、注線療法等，均取得了療效，展現(xiàn)了廣闊的前景。在辨證施治中，各家緊抓肝失疏泄，膽汁排泄失常，脾胃虛弱，升降失司，膽汁隨胃氣上逆之病機(jī)，以疏肝利膽、和胃降逆為大法，并臨證加減，療效顯著。專方加減治療多選用旋覆代赭湯、黃連溫膽湯、半夏瀉心湯、柴胡疏肝散、大柴胡湯、左金丸等古方，亦有自擬經(jīng)驗方藥進(jìn)行加減的，藥物多選用柴胡、郁金、旋覆花、半夏、枳殼、陳皮、厚樸等疏肝理氣、和胃降逆之品，療效大多在90%以上。成藥治療多以臨床常用中藥顆粒劑、片劑、膠囊為主，亦以疏肝利膽、理氣和胃為原則，能有效緩解或減輕臨床癥狀，且臨床應(yīng)用不良反應(yīng)較少。結(jié)合西藥，通過中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的方式，發(fā)揮各自優(yōu)勢，共奏標(biāo)本兼顧之效，無論在癥狀改善還是治療總體效果上，均較單純運用西藥療效顯著。其他中醫(yī)特色療法，在中藥治療基礎(chǔ)上輔助針刺，按摩、穴位貼敷、注射、埋線等治療，可彌補內(nèi)服藥物的某些不足，優(yōu)勢互補，內(nèi)外協(xié)同，療效確切。但是,臨床上膽汁反流性胃炎的證候相兼錯雜，對其分型各家判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，不利于臨床的辨證施治。而且，臨床療效尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療程長短不一，各家自擬失于嚴(yán)謹(jǐn)，且胃鏡檢查受臨床經(jīng)驗和設(shè)備影響，檢查結(jié)果可信度欠缺，所以我們研究結(jié)果橫向比較滿意度較差。因此需要進(jìn)一步構(gòu)建系統(tǒng)的理論體系，建立客觀的診斷指標(biāo)，研究規(guī)范的辨證方法，完善療效的評定標(biāo)準(zhǔn)，只有夯實中醫(yī)治療疾病的基礎(chǔ)，才能夠直接影響到中醫(yī)治療疾病的效果。實驗研究中醫(yī)與西醫(yī)相互滲透，通過多種機(jī)制治療膽汁反流性胃炎，實驗指標(biāo)主要選取胃泌素、前列腺素、血漿62酮2前列腺素F1A、血栓素B2、腫瘤壞死因子A、白細(xì)胞介素8、細(xì)胞間黏附分子1、胃動素（MOT）等，研究層次較深，范圍較廣，有利于更深入地了解中藥的作用機(jī)制。中醫(yī)藥實驗造模多采用自制反流液（牛黃膽酸鈉2.5g，胰酶1.5g，卵磷脂0.25g溶于蒸餾水100mL）灌胃，也有采取胃空腸吻合術(shù)法造模者。造模標(biāo)準(zhǔn)比較統(tǒng)一，較為符合膽汁反流性胃炎的病理機(jī)制，然而從研究結(jié)果的橫向比較中不難發(fā)現(xiàn)，各家采用不同的中藥方劑對某些已驗證陽性結(jié)果的指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)測試，意義不大。但值得關(guān)注的是陸喜榮等對胃炎片的研究結(jié)果顯示，其可通過降低血清胃泌素（GAS）水平，以減弱胃底舒張、胃竇收縮從而促進(jìn)胃排空，與其他各家升高胃泌素水平以促進(jìn)黏膜血液循環(huán)，營養(yǎng)胃黏膜等途徑減輕反流液對胃黏膜上皮的損害具有研究機(jī)制上的差異性，值得進(jìn)一步靶向研究以評測胃泌素含量對膽汁反流性胃炎的具體影響和療效差異。但是，中藥方劑之間的療效差異尚缺乏統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，對某一方面的確切機(jī)制暫缺乏肯定的說服性，同時也很難確定其療效機(jī)制具體為某一方面還是綜合因素的影響。因此，我們需要更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)地設(shè)計實驗，深入探究實驗的作用機(jī)制與明確發(fā)揮作用藥物的機(jī)理，通過動物實驗探討中醫(yī)藥的療效，反過來驗證和發(fā)展中醫(yī)理論，推進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展。

作者：劉源 張立平 陳麗如 聶瑋 姚玉璞 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京中醫(yī)藥大學(xué)國際交流與合作處