微血管心絞痛中醫(yī)研究進(jìn)展

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［摘要］微血管性心絞痛（MVA）又稱(chēng)心臟X綜合征（CXS），具有勞累性心絞痛發(fā)作、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、冠狀動(dòng)脈造影正常、麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性等特征，在臨床上呈多發(fā)性。西醫(yī)主要從抗缺血、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、認(rèn)知行為及心理方面治療。中醫(yī)根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為氣滯血瘀者可從肝論治，用理氣寬胸活血法；絕經(jīng)期婦女腎虛血瘀者可從腎論治，填精益腎、化瘀通絡(luò)；痰瘀互結(jié)者可從脾論治，用調(diào)脾護(hù)心法。參考文獻(xiàn)34篇。

［關(guān)鍵詞］微血管性心絞痛；辨證論治；綜述微血管性

心絞痛（MVA）又稱(chēng)心臟X綜合征（CXS），是具有典型勞累性心絞痛發(fā)作、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（ST段缺血性下移1mm）或動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)出現(xiàn)至少1次ST段缺血性下移0.1mm、冠狀動(dòng)脈造影正常、麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性（排除大冠狀動(dòng)脈痙攣）的一類(lèi)臨床綜合征［1］。1973年由Kemp［2］正式命名。Cannon等［3］于1988年提出，由于小的冠狀動(dòng)脈血管（<500μm）功能障礙所致的心肌缺血而引起MVA患者的胸痛，建議稱(chēng)之為MVA。1998年對(duì)117例冠脈造影示無(wú)阻塞的胸痛患者進(jìn)行乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)29例（25%）無(wú)心外膜大血管痙攣但出現(xiàn)了心絞痛樣胸痛和（或）缺血性心電圖改變，其中82%患者冠狀竇中可檢測(cè)到乳酸的產(chǎn)生，DiFD等［4］認(rèn)為這是由于“微血管痙攣”造成的，以此區(qū)別于大血管痙攣性心絞痛。微血管性心絞痛臨床表現(xiàn)有胸悶、胸痛、心悸、神疲乏力，多在勞累后發(fā)作，伴見(jiàn)情志抑郁，煩躁易怒，活動(dòng)后加劇。西醫(yī)發(fā)病機(jī)制研究不明，常規(guī)用藥效果一般，中醫(yī)注重辨證論治，在防治微血管性心絞痛方面有一定優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)綜述如下。

1西醫(yī)研究

目前研究認(rèn)為微血管性心絞痛可能與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全、炎癥反應(yīng)、雌激素不足、自主神經(jīng)功能失調(diào)、冠狀動(dòng)脈血管痙攣、冠狀動(dòng)脈慢血流綜合征有關(guān)，有多個(gè)因素共同參與，并且不同的個(gè)體，發(fā)病機(jī)制不盡相同，心絞痛的表現(xiàn)形式也多種多樣。針對(duì)MVA的治療方法主要有抗缺血治療（硝酸酯類(lèi)、腎上腺素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血栓調(diào)節(jié)蛋白與雌激素、曲美他嗪）［5］、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、認(rèn)知行為及心理治療［6］。

2中醫(yī)證型分析

心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)胸痹范疇，胸痹是以胸部悶痛，甚至胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一類(lèi)疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背、背痛徹心。病因多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)，其病機(jī)有虛實(shí)兩方面，實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，虛為氣虛、陰傷、陽(yáng)虛，病位在心，涉及肝脾肺腎，主要病機(jī)為心脈痹阻。胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，辨證首先辨別虛實(shí)，分清標(biāo)本［7］。毛靜遠(yuǎn)等［8］收集51例心臟X綜合征患者臨床資料，按證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析中醫(yī)證候特點(diǎn)，表明心臟X綜合征多見(jiàn)胸悶、胸痛、脘悶腹脹、情志抑郁等實(shí)證表現(xiàn)，舌質(zhì)多見(jiàn)紫暗或伴瘀斑，舌苔多膩，脈象以弦為主。氣滯血瘀痰阻證占34例（66.7%），屬單純實(shí)證；氣滯痰阻血瘀兼心氣虛、心陰虛合計(jì)17例（33.3%），屬虛實(shí)夾雜證。提示氣滯痰阻血瘀證是其基本證型，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)心氣虛、心陰虛。雖然血瘀、痰阻屬主要癥狀，情志不遂亦起重要作用。畢穎婓等［9］運(yùn)用Delphi法在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)微血管性心絞痛的中醫(yī)癥候類(lèi)型進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)和調(diào)查，表明微血管性心絞痛中醫(yī)證候要素有血瘀、氣滯、氣虛、痰濁等（由高到低）。證候類(lèi)型有心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等（有高到低）。齊峰等［10］分析150例長(zhǎng)春地區(qū)微血管性心絞痛患者中醫(yī)證候要素在不同年齡、性別等方面的分布規(guī)律，其中醫(yī)證候?yàn)殛幪?、氣滯、?yáng)虛、氣虛、痰濁、血瘀。中青年主要以痰濁、血瘀為主，老年主要以氣虛、陰虛為主，女性以氣虛明顯比男性多，且本病女性多于男性。老年患者應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主，年輕患者應(yīng)以化痰祛瘀為主。葛炎良［11］認(rèn)為因肝郁不舒、胸陽(yáng)不振、血脈失和、脈絡(luò)阻滯而致胸悶心痛、心悸怔忡、胸脅脹痛?；颊咭耘跃佣?，病情常因疲勞、心情不佳加重，具有氣滯血瘀痰濁以及氣虛多重病機(jī)。張敏州等［12］認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)證者居多。實(shí)者以瘀血多見(jiàn)，虛者以氣虛、陰虛為主。氣虛血行無(wú)主，停而為瘀，瘀血阻滯心脈，不通則痛而為胸痹，瘀血日久，血行不暢，必然會(huì)影響氣，而致氣虛或氣滯。另外水谷生化乏源，血不榮、氣不衛(wèi)，榮衛(wèi)失序而致血凝脈絡(luò)，發(fā)為胸痹。張廣平等［13］選取135例住院病例。治療組70例，對(duì)照組65例，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯，總有效率治療組98.5%，對(duì)照組81%。認(rèn)為氣滯血瘀痰濁是本病的病機(jī)，氣滯血瘀始終貫穿疾病的始終。黨曉晶等［14］認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，心脾氣虛是本病的內(nèi)因，痰濁與瘀血是繼發(fā)因素，心脾相關(guān)，因痰致瘀是基本病機(jī)。心脾相關(guān)理論認(rèn)為患者情志、飲食、勞倦等諸多因素影響脾時(shí)，多以脾虛為始動(dòng)環(huán)節(jié)，因虛生痰，痰瘀互結(jié)，痹阻血脈而發(fā)為胸痹心痛病。治療應(yīng)著重調(diào)脾護(hù)心、益氣除痰化瘀。朱曉紅等［15］認(rèn)為本病多為情志不遂所致，病機(jī)以痰瘀交阻為主，兼有氣虛、陽(yáng)虛及氣滯。

3中醫(yī)辨證論治

3.1從肝論治高愛(ài)愛(ài)［16］認(rèn)為患MVA的更年期婦女天癸將竭，腎氣漸衰，沖任兩脈虛憊，陰陽(yáng)平衡失調(diào)。肝體陰而用陽(yáng)，肝腎陰虛、肝失柔養(yǎng)則肝陽(yáng)上亢，肝失疏泄則氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，痹阻心絡(luò)則胸痛，故病因病機(jī)是陰血不足為本，氣滯血瘀為標(biāo)。治療應(yīng)滋陰養(yǎng)血、疏肝解郁、活血止痛，逍遙散為其代表方劑，從肝論治。臨床觀(guān)察63例患者，治療組以逍遙散加減，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，治療組治療7，14，21，28d的總有效率分別為39.3%、73.3%、81.8%、96.9%，對(duì)照組總有效率分別為33.3%、51.5%、46.6%、63.6%，28d后兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。王賢良等［17］認(rèn)為本病病因在肝，病位在心，與脾臟功能失常有關(guān)。結(jié)合氣滯痰阻血瘀證的病機(jī)特點(diǎn)，理氣、寬胸、活血法為其治療原則。通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)理氣寬胸活血法（柴胡、枳殼、川芎、瓜蔞、丹參、茯苓、白術(shù)、陳皮等）的臨床療效，結(jié)果表明其在改善心絞痛癥狀和中醫(yī)證候，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量的同時(shí)，尚能抑制血管壁的炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。李月娟等［18］認(rèn)為氣滯痰阻血瘀證是基本證型。擬方：柴胡12g、枳殼12g、陳皮12g、茯苓12g、當(dāng)歸12g、川芎12g、黃連12g、瓜蔞皮15g、丹參15g、炒萊菔子12g、紅花15g、郁金15g、桂枝6g。趙習(xí)德［19］認(rèn)為本病肝氣郁結(jié)為誘因，心肝陽(yáng)虛為內(nèi)因，兩者又可相互影響。治以溫心肝解郁通絡(luò)，方用桂枝加桂湯合四逆散（桂枝30g、白芍20g、枳實(shí)10g、柴胡10g、炙甘草15g、生姜10g、大棗5枚）。李登偉等［20］認(rèn)為肝郁氣滯是本病的根本原因，氣滯則導(dǎo)致血瘀、痰濁等有形實(shí)邪痹阻心脈，終致胸痹心痛。治療應(yīng)以理氣寬胸、活血通絡(luò)為法，方以四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減（柴胡、枳殼、檀香、甘松、紅花、川芎、水蛭、炙甘草各10g，赤芍、薤白各15g，丹參30g）。3.2從腎論治流行病學(xué)資料顯示微血管性心絞痛高發(fā)于絕經(jīng)期婦女，雌激素可引起冠狀血管擴(kuò)張，維持血管張力，保持血流穩(wěn)定。因此雌激素缺乏可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈張力增加，可能是絕經(jīng)期婦女患MVA的原因之一［21］。2004年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)國(guó)家心肺及血液研究院（NHLBI）報(bào)道，CXS中60%～70%是女性，其中60%為絕經(jīng)后女性。Peters等［22］觀(guān)察了25例伴CXS的絕經(jīng)后女性在經(jīng)皮膚吸收17β-雌二醇后，胸痛癥狀明顯減輕。張玉芬等［23］認(rèn)為本病病位在心，病本在腎，病機(jī)在于腎虛血瘀，所以確定填精益腎、化瘀通絡(luò)的治法。在二仙湯基礎(chǔ)上酌加葛根、香附、遠(yuǎn)志。二仙湯原為調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、滋陰降火之方，由淫羊藿、仙茅、知母、黃柏、巴戟天、當(dāng)歸組成，臨床用來(lái)治療圍絕經(jīng)期綜合征及原發(fā)性高血壓等。方中淫羊藿、仙茅溫補(bǔ)腎陽(yáng)，知母、黃柏滋腎陰清熱，巴戟天通沖任，當(dāng)歸補(bǔ)血和血。臨床觀(guān)察選取符合MVA絕經(jīng)后女性患者，二仙湯加味治療組心絞痛發(fā)作頻率明顯低于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)缺血性ST段壓低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療前后運(yùn)動(dòng)至ST段下移1mm的時(shí)間短于對(duì)照組。常規(guī)藥物合用二仙湯加味對(duì)絕經(jīng)后女性微血管性心絞痛治療安全有效。汶醫(yī)寧等［24］臨床觀(guān)察68例MVA絕經(jīng)患者，治療組予以常規(guī)西藥加服補(bǔ)腎活血顆粒（淫羊藿、仙茅、三七、川芎、檀香），治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，治療組能較好地減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)，改善臨床癥狀，積極改善心電圖ST段與T波形態(tài)，顯著提高ET-1水平而抑制NO水平。3.3從脾論治已故名醫(yī)岳美中從痰瘀同治理論指出：“冠心病老人猶見(jiàn)，因年高者代謝失調(diào)，胸陽(yáng)不振，津液不能蒸化，血行緩慢郁滯，易成痰濁、血瘀”。名醫(yī)冉雪峰認(rèn)為冠心病心絞痛，辨證多為“痰熱內(nèi)阻，夾有瘀血”。蘇天生等［25］認(rèn)為胸痹的基本病機(jī)是胸陽(yáng)不振，陰邪上乘或痰濁痹阻導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢。吳煥林等［26］臨床選取56例患者（男27例、女29例），門(mén)診服用調(diào)脾護(hù)心中藥，應(yīng)用冠心方隨證加減（法半夏15g、橘紅6g、茯苓15g、白術(shù)15g、蒼術(shù)15g、甘草5g、五爪龍25g、枳殼6g、竹茹10g、黨參30g、三七10g），水煎服，日1劑，3月為1療程。56例患者中，共隨訪(fǎng)21例，男8例（38%），女13例（62%），21例患者均存活。除2例長(zhǎng)期西藥治療外，余19例（90%）均持續(xù)或間斷服用調(diào)脾護(hù)心中藥治療，結(jié)果4例心絞痛癥狀消失，15例心絞痛癥狀減輕，運(yùn)動(dòng)后氣短癥狀均明顯改善，心功能均有不同程度改善，未見(jiàn)患者發(fā)生心肌梗死，未見(jiàn)患者因心臟病原因再次入院。吳建萍等［27］認(rèn)為氣滯、痰阻、血瘀致心脈痹阻是MVA的基本病機(jī)，復(fù)合型氣滯、痰阻、血瘀作為基本證型貫穿于病程始終。治療上以補(bǔ)法、通法為兩大法，通法以化痰、祛瘀為主，補(bǔ)法以益氣、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)為主。以溫膽湯為基礎(chǔ)方擬冠心方（橘紅6g、半夏10g、茯苓12g、甘草5g、枳殼6g、竹茹10g、黨參10g、三七12g）為主方隨證加減。林凱旋等［28］認(rèn)為痰熱內(nèi)蘊(yùn)、風(fēng)邪阻絡(luò)是微血管性心絞痛主要病機(jī)，擬清心化痰、祛風(fēng)通絡(luò)的青靈湯（毛冬青、羌活、防風(fēng)、威靈仙、半夏、橘紅等）。結(jié)果心絞痛發(fā)作頻率顯著減少，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)缺血性ST段壓低幅度顯著改善，ET-1、CRP水平明顯下降。3.4從絡(luò)病論治《素問(wèn)•繆刺論》云：“邪客于足少陰之絡(luò)，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿(mǎn)?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》認(rèn)為：“厥心痛因內(nèi)外邪犯心之包絡(luò)，或他臟犯心之支絡(luò)?！睆牟∥簧险f(shuō)明了心之絡(luò)脈滯澀、心失所養(yǎng)，是導(dǎo)致胸痹心痛發(fā)作的直接原因。梅瓊等［29］認(rèn)為絡(luò)脈瘀滯是絡(luò)病（包括心之絡(luò)脈病變）的證候核心，痰瘀既是冠心病的主要證型，也是絡(luò)病病機(jī)的重要組成部分，通絡(luò)以改善微循環(huán)可以防治冠心病。杜海波等［30］認(rèn)為，微血管心絞痛的病位在孫絡(luò)和纏絡(luò)，病機(jī)為絡(luò)脈壅塞、攣急或不通，治療原則應(yīng)以通絡(luò)為主，如溫經(jīng)通絡(luò)、解毒通絡(luò)、益氣通絡(luò)、豁痰通絡(luò)、理氣通絡(luò)、養(yǎng)血通絡(luò)等。中醫(yī)從整體（如臟腑、氣血、陰陽(yáng)等）到局部（絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)）進(jìn)行辨證論治，治療效果覆蓋人體各個(gè)部位。氣虛絡(luò)瘀證，治法益氣活血、化瘀通絡(luò)，方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，中成藥以麝香保心丸、芪參益氣滴丸、養(yǎng)心氏片、步長(zhǎng)腦心通膠囊等。氣虛絡(luò)瘀、痰濁阻絡(luò)證，治法益氣化瘀、豁痰通絡(luò)，方以參紅通絡(luò)方加減。絡(luò)氣瘀滯證，治法以益氣養(yǎng)血、理氣通絡(luò)，方以養(yǎng)心湯和逍遙散加減，中藥通心絡(luò)膠囊。朱華剛等［31］加用益心舒膠囊可明顯改善MVA患者否認(rèn)臨床癥狀及血管內(nèi)皮功能。劉紫燕等［32］應(yīng)用通心絡(luò)膠囊與對(duì)照組比較，治療組可顯著改善心臟X綜合征、心絞痛癥狀及心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，并可降低血漿VWF水平。陳豐［33］聯(lián)合腦心通膠囊治療MVA具有協(xié)同增效作用。苗永國(guó)等［34］采用麝香保心丸治療明顯緩解了MVA臨床癥狀，提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐力，縮短了運(yùn)動(dòng)時(shí)的心肌缺血時(shí)間。

4總結(jié)

西醫(yī)治療微血管心絞痛多以常規(guī)治療為主，缺乏特異性，中醫(yī)可根據(jù)患者證型特點(diǎn)予以辨證治療。氣滯血瘀者，可從肝論治，用理氣寬胸活血法；絕經(jīng)期婦女腎虛血瘀者，可從腎論治，填精益腎、化瘀通絡(luò)；痰瘀互結(jié)者，可從脾論治，用調(diào)脾護(hù)心法?！夺t(yī)醇賸義》云：“七情之傷，雖分五臟，而必歸于本心”，亦可從調(diào)養(yǎng)心神方面出發(fā)，予以夜交藤、炒酸棗仁、合歡皮、柏子仁等養(yǎng)心安神，或予以龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等重鎮(zhèn)安神，也可從針灸方面予以治療。微血管心絞痛患者應(yīng)保持心情愉快、精神樂(lè)觀(guān)，避免情緒激動(dòng)，注意生活起居，保持生活規(guī)律，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。然而目前對(duì)于微血管心絞痛治療方法仍未統(tǒng)一，仍需要進(jìn)行大量的臨床研究以增強(qiáng)研究的科學(xué)性、規(guī)范性及嚴(yán)謹(jǐn)性。

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作者:張冰睿 單位:山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院