微血管心絞痛中醫(yī)研究進展

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［摘要］微血管性心絞痛（MVA）又稱心臟X綜合征（CXS），具有勞累性心絞痛發(fā)作、心電圖運動試驗陽性、冠狀動脈造影正常、麥角新堿激發(fā)試驗陰性等特征，在臨床上呈多發(fā)性。西醫(yī)主要從抗缺血、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、認知行為及心理方面治療。中醫(yī)根據(jù)其發(fā)病特點，認為氣滯血瘀者可從肝論治，用理氣寬胸活血法；絕經(jīng)期婦女腎虛血瘀者可從腎論治，填精益腎、化瘀通絡；痰瘀互結者可從脾論治，用調脾護心法。參考文獻34篇。

［關鍵詞］微血管性心絞痛；辨證論治；綜述微血管性

心絞痛（MVA）又稱心臟X綜合征（CXS），是具有典型勞累性心絞痛發(fā)作、心電圖運動試驗陽性（ST段缺血性下移1mm）或動態(tài)心電圖檢測出現(xiàn)至少1次ST段缺血性下移0.1mm、冠狀動脈造影正常、麥角新堿激發(fā)試驗陰性（排除大冠狀動脈痙攣）的一類臨床綜合征［1］。1973年由Kemp［2］正式命名。Cannon等［3］于1988年提出，由于小的冠狀動脈血管（<500μm）功能障礙所致的心肌缺血而引起MVA患者的胸痛，建議稱之為MVA。1998年對117例冠脈造影示無阻塞的胸痛患者進行乙酰膽堿激發(fā)試驗，發(fā)現(xiàn)29例（25%）無心外膜大血管痙攣但出現(xiàn)了心絞痛樣胸痛和（或）缺血性心電圖改變，其中82%患者冠狀竇中可檢測到乳酸的產(chǎn)生，DiFD等［4］認為這是由于“微血管痙攣”造成的，以此區(qū)別于大血管痙攣性心絞痛。微血管性心絞痛臨床表現(xiàn)有胸悶、胸痛、心悸、神疲乏力，多在勞累后發(fā)作，伴見情志抑郁，煩躁易怒，活動后加劇。西醫(yī)發(fā)病機制研究不明，常規(guī)用藥效果一般，中醫(yī)注重辨證論治，在防治微血管性心絞痛方面有一定優(yōu)勢，現(xiàn)將近年來中醫(yī)治療經(jīng)驗綜述如下。

1西醫(yī)研究

目前研究認為微血管性心絞痛可能與冠狀動脈內皮功能不全、炎癥反應、雌激素不足、自主神經(jīng)功能失調、冠狀動脈血管痙攣、冠狀動脈慢血流綜合征有關，有多個因素共同參與，并且不同的個體，發(fā)病機制不盡相同，心絞痛的表現(xiàn)形式也多種多樣。針對MVA的治療方法主要有抗缺血治療（硝酸酯類、腎上腺素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血栓調節(jié)蛋白與雌激素、曲美他嗪）［5］、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、認知行為及心理治療［6］。

2中醫(yī)證型分析

心絞痛屬于中醫(yī)學胸痹范疇，胸痹是以胸部悶痛，甚至胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一類疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背、背痛徹心。病因多與寒邪內侵、飲食失調、情志失節(jié)、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關，其病機有虛實兩方面，實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，虛為氣虛、陰傷、陽虛，病位在心，涉及肝脾肺腎，主要病機為心脈痹阻。胸痹總屬本虛標實之證，辨證首先辨別虛實，分清標本［7］。毛靜遠等［8］收集51例心臟X綜合征患者臨床資料，按證候診斷標準，分析中醫(yī)證候特點，表明心臟X綜合征多見胸悶、胸痛、脘悶腹脹、情志抑郁等實證表現(xiàn)，舌質多見紫暗或伴瘀斑，舌苔多膩，脈象以弦為主。氣滯血瘀痰阻證占34例（66.7%），屬單純實證；氣滯痰阻血瘀兼心氣虛、心陰虛合計17例（33.3%），屬虛實夾雜證。提示氣滯痰阻血瘀證是其基本證型，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)心氣虛、心陰虛。雖然血瘀、痰阻屬主要癥狀，情志不遂亦起重要作用。畢穎婓等［9］運用Delphi法在全國范圍內對微血管性心絞痛的中醫(yī)癥候類型進行專家咨詢和調查，表明微血管性心絞痛中醫(yī)證候要素有血瘀、氣滯、氣虛、痰濁等（由高到低）。證候類型有心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結等（有高到低）。齊峰等［10］分析150例長春地區(qū)微血管性心絞痛患者中醫(yī)證候要素在不同年齡、性別等方面的分布規(guī)律，其中醫(yī)證候為陰虛、氣滯、陽虛、氣虛、痰濁、血瘀。中青年主要以痰濁、血瘀為主，老年主要以氣虛、陰虛為主，女性以氣虛明顯比男性多，且本病女性多于男性。老年患者應以益氣養(yǎng)陰為主，年輕患者應以化痰祛瘀為主。葛炎良［11］認為因肝郁不舒、胸陽不振、血脈失和、脈絡阻滯而致胸悶心痛、心悸怔忡、胸脅脹痛。患者以女性居多，病情常因疲勞、心情不佳加重，具有氣滯血瘀痰濁以及氣虛多重病機。張敏州等［12］認為本虛標實證者居多。實者以瘀血多見，虛者以氣虛、陰虛為主。氣虛血行無主，停而為瘀，瘀血阻滯心脈，不通則痛而為胸痹，瘀血日久，血行不暢，必然會影響氣，而致氣虛或氣滯。另外水谷生化乏源，血不榮、氣不衛(wèi)，榮衛(wèi)失序而致血凝脈絡，發(fā)為胸痹。張廣平等［13］選取135例住院病例。治療組70例，對照組65例，治療組在對照組基礎上加用血府逐瘀湯，總有效率治療組98.5%，對照組81%。認為氣滯血瘀痰濁是本病的病機，氣滯血瘀始終貫穿疾病的始終。黨曉晶等［14］認為本病多為本虛標實之證，心脾氣虛是本病的內因，痰濁與瘀血是繼發(fā)因素，心脾相關，因痰致瘀是基本病機。心脾相關理論認為患者情志、飲食、勞倦等諸多因素影響脾時，多以脾虛為始動環(huán)節(jié)，因虛生痰，痰瘀互結，痹阻血脈而發(fā)為胸痹心痛病。治療應著重調脾護心、益氣除痰化瘀。朱曉紅等［15］認為本病多為情志不遂所致，病機以痰瘀交阻為主，兼有氣虛、陽虛及氣滯。

3中醫(yī)辨證論治

3.1從肝論治高愛愛［16］認為患MVA的更年期婦女天癸將竭，腎氣漸衰，沖任兩脈虛憊，陰陽平衡失調。肝體陰而用陽，肝腎陰虛、肝失柔養(yǎng)則肝陽上亢，肝失疏泄則氣機不暢，氣滯則血瘀，痹阻心絡則胸痛，故病因病機是陰血不足為本，氣滯血瘀為標。治療應滋陰養(yǎng)血、疏肝解郁、活血止痛，逍遙散為其代表方劑，從肝論治。臨床觀察63例患者，治療組以逍遙散加減，隨著治療時間的延長，治療組治療7，14，21，28d的總有效率分別為39.3%、73.3%、81.8%、96.9%，對照組總有效率分別為33.3%、51.5%、46.6%、63.6%，28d后兩組療效差異有統(tǒng)計學意義，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。王賢良等［17］認為本病病因在肝，病位在心，與脾臟功能失常有關。結合氣滯痰阻血瘀證的病機特點，理氣、寬胸、活血法為其治療原則。通過隨機對照研究進一步評價理氣寬胸活血法（柴胡、枳殼、川芎、瓜蔞、丹參、茯苓、白術、陳皮等）的臨床療效，結果表明其在改善心絞痛癥狀和中醫(yī)證候，提高患者運動耐量的同時，尚能抑制血管壁的炎癥反應，保護血管內皮功能。李月娟等［18］認為氣滯痰阻血瘀證是基本證型。擬方：柴胡12g、枳殼12g、陳皮12g、茯苓12g、當歸12g、川芎12g、黃連12g、瓜蔞皮15g、丹參15g、炒萊菔子12g、紅花15g、郁金15g、桂枝6g。趙習德［19］認為本病肝氣郁結為誘因，心肝陽虛為內因，兩者又可相互影響。治以溫心肝解郁通絡，方用桂枝加桂湯合四逆散（桂枝30g、白芍20g、枳實10g、柴胡10g、炙甘草15g、生姜10g、大棗5枚）。李登偉等［20］認為肝郁氣滯是本病的根本原因，氣滯則導致血瘀、痰濁等有形實邪痹阻心脈，終致胸痹心痛。治療應以理氣寬胸、活血通絡為法，方以四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減（柴胡、枳殼、檀香、甘松、紅花、川芎、水蛭、炙甘草各10g，赤芍、薤白各15g，丹參30g）。3.2從腎論治流行病學資料顯示微血管性心絞痛高發(fā)于絕經(jīng)期婦女，雌激素可引起冠狀血管擴張，維持血管張力，保持血流穩(wěn)定。因此雌激素缺乏可導致冠狀動脈張力增加，可能是絕經(jīng)期婦女患MVA的原因之一［21］。2004年美國心臟協(xié)會（AHA）和美國國家心肺及血液研究院（NHLBI）報道，CXS中60%～70%是女性，其中60%為絕經(jīng)后女性。Peters等［22］觀察了25例伴CXS的絕經(jīng)后女性在經(jīng)皮膚吸收17β-雌二醇后，胸痛癥狀明顯減輕。張玉芬等［23］認為本病病位在心，病本在腎，病機在于腎虛血瘀，所以確定填精益腎、化瘀通絡的治法。在二仙湯基礎上酌加葛根、香附、遠志。二仙湯原為調節(jié)陰陽、滋陰降火之方，由淫羊藿、仙茅、知母、黃柏、巴戟天、當歸組成，臨床用來治療圍絕經(jīng)期綜合征及原發(fā)性高血壓等。方中淫羊藿、仙茅溫補腎陽，知母、黃柏滋腎陰清熱，巴戟天通沖任，當歸補血和血。臨床觀察選取符合MVA絕經(jīng)后女性患者，二仙湯加味治療組心絞痛發(fā)作頻率明顯低于對照組，運動持續(xù)時間、運動平板試驗缺血性ST段壓低幅度明顯優(yōu)于對照組，治療前后運動至ST段下移1mm的時間短于對照組。常規(guī)藥物合用二仙湯加味對絕經(jīng)后女性微血管性心絞痛治療安全有效。汶醫(yī)寧等［24］臨床觀察68例MVA絕經(jīng)患者，治療組予以常規(guī)西藥加服補腎活血顆粒（淫羊藿、仙茅、三七、川芎、檀香），治療組的總有效率明顯高于對照組，治療組能較好地減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)，改善臨床癥狀，積極改善心電圖ST段與T波形態(tài)，顯著提高ET-1水平而抑制NO水平。3.3從脾論治已故名醫(yī)岳美中從痰瘀同治理論指出：“冠心病老人猶見，因年高者代謝失調，胸陽不振，津液不能蒸化，血行緩慢郁滯，易成痰濁、血瘀”。名醫(yī)冉雪峰認為冠心病心絞痛，辨證多為“痰熱內阻，夾有瘀血”。蘇天生等［25］認為胸痹的基本病機是胸陽不振，陰邪上乘或痰濁痹阻導致氣血運行不暢。吳煥林等［26］臨床選取56例患者（男27例、女29例），門診服用調脾護心中藥，應用冠心方隨證加減（法半夏15g、橘紅6g、茯苓15g、白術15g、蒼術15g、甘草5g、五爪龍25g、枳殼6g、竹茹10g、黨參30g、三七10g），水煎服，日1劑，3月為1療程。56例患者中，共隨訪21例，男8例（38%），女13例（62%），21例患者均存活。除2例長期西藥治療外，余19例（90%）均持續(xù)或間斷服用調脾護心中藥治療，結果4例心絞痛癥狀消失，15例心絞痛癥狀減輕，運動后氣短癥狀均明顯改善，心功能均有不同程度改善，未見患者發(fā)生心肌梗死，未見患者因心臟病原因再次入院。吳建萍等［27］認為氣滯、痰阻、血瘀致心脈痹阻是MVA的基本病機，復合型氣滯、痰阻、血瘀作為基本證型貫穿于病程始終。治療上以補法、通法為兩大法，通法以化痰、祛瘀為主，補法以益氣、養(yǎng)陰、溫陽為主。以溫膽湯為基礎方擬冠心方（橘紅6g、半夏10g、茯苓12g、甘草5g、枳殼6g、竹茹10g、黨參10g、三七12g）為主方隨證加減。林凱旋等［28］認為痰熱內蘊、風邪阻絡是微血管性心絞痛主要病機，擬清心化痰、祛風通絡的青靈湯（毛冬青、羌活、防風、威靈仙、半夏、橘紅等）。結果心絞痛發(fā)作頻率顯著減少，心電圖運動試驗缺血性ST段壓低幅度顯著改善，ET-1、CRP水平明顯下降。3.4從絡病論治《素問•繆刺論》云：“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿?！薄夺t(yī)學入門》認為：“厥心痛因內外邪犯心之包絡，或他臟犯心之支絡?！睆牟∥簧险f明了心之絡脈滯澀、心失所養(yǎng)，是導致胸痹心痛發(fā)作的直接原因。梅瓊等［29］認為絡脈瘀滯是絡?。òㄐ闹j脈病變）的證候核心，痰瘀既是冠心病的主要證型，也是絡病病機的重要組成部分，通絡以改善微循環(huán)可以防治冠心病。杜海波等［30］認為，微血管心絞痛的病位在孫絡和纏絡，病機為絡脈壅塞、攣急或不通，治療原則應以通絡為主，如溫經(jīng)通絡、解毒通絡、益氣通絡、豁痰通絡、理氣通絡、養(yǎng)血通絡等。中醫(yī)從整體（如臟腑、氣血、陰陽等）到局部（絡、纏絡、孫絡）進行辨證論治，治療效果覆蓋人體各個部位。氣虛絡瘀證，治法益氣活血、化瘀通絡，方以補陽還五湯加減，中成藥以麝香保心丸、芪參益氣滴丸、養(yǎng)心氏片、步長腦心通膠囊等。氣虛絡瘀、痰濁阻絡證，治法益氣化瘀、豁痰通絡，方以參紅通絡方加減。絡氣瘀滯證，治法以益氣養(yǎng)血、理氣通絡，方以養(yǎng)心湯和逍遙散加減，中藥通心絡膠囊。朱華剛等［31］加用益心舒膠囊可明顯改善MVA患者否認臨床癥狀及血管內皮功能。劉紫燕等［32］應用通心絡膠囊與對照組比較，治療組可顯著改善心臟X綜合征、心絞痛癥狀及心電圖運動試驗結果，并可降低血漿VWF水平。陳豐［33］聯(lián)合腦心通膠囊治療MVA具有協(xié)同增效作用。苗永國等［34］采用麝香保心丸治療明顯緩解了MVA臨床癥狀，提高了患者的運動耐力，縮短了運動時的心肌缺血時間。

4總結

西醫(yī)治療微血管心絞痛多以常規(guī)治療為主，缺乏特異性，中醫(yī)可根據(jù)患者證型特點予以辨證治療。氣滯血瘀者，可從肝論治，用理氣寬胸活血法；絕經(jīng)期婦女腎虛血瘀者，可從腎論治，填精益腎、化瘀通絡；痰瘀互結者，可從脾論治，用調脾護心法。《醫(yī)醇賸義》云：“七情之傷，雖分五臟，而必歸于本心”，亦可從調養(yǎng)心神方面出發(fā)，予以夜交藤、炒酸棗仁、合歡皮、柏子仁等養(yǎng)心安神，或予以龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等重鎮(zhèn)安神，也可從針灸方面予以治療。微血管心絞痛患者應保持心情愉快、精神樂觀，避免情緒激動，注意生活起居，保持生活規(guī)律，堅持長期治療。然而目前對于微血管心絞痛治療方法仍未統(tǒng)一，仍需要進行大量的臨床研究以增強研究的科學性、規(guī)范性及嚴謹性。

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作者:張冰睿 單位:山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院