紫癜的中醫(yī)辨證分型思維

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【摘要】特發(fā)性血小板減少紫癜按照中醫(yī)學(xué)應(yīng)該屬于“紫癜病”、“肌衄”“葡萄疫”的病名范疇。本病是一種因體表或臟腑出血性疾病，其病變部位廣泛。按中醫(yī)辨證分型應(yīng)該有濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾氣虛弱證、肝脾不和證、熱毒傷血證。筆者按照中醫(yī)四診特點(diǎn)逐一列舉證型診治特點(diǎn)進(jìn)行敘述。

【關(guān)鍵詞】紫癜病，中醫(yī)，辨證分型

1紫癜病的中西醫(yī)概述

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病范疇為特發(fā)性血小板減少性紫癜[1]、血栓性血小板減少性紫癜等出血性疾病。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為是一種與自身免疫炎性反應(yīng)有關(guān)的廣泛出血的特有性疾病。本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以分為原發(fā)性（免疫性）（特發(fā)性）血小板減少性紫癜、繼發(fā)性血小板減少性紫癜兩種。繼發(fā)性血小板減少性紫癜的常見誘發(fā)疾病是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RF）、干燥綜合征（SS）、多發(fā)性肌炎（PM）、甲亢、甲減、MCTD、肝硬化、脾機(jī)能亢進(jìn)、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥（MDS）、低增生性白血病等。

2紫癜病的中醫(yī)病因病機(jī)及現(xiàn)代認(rèn)知

《景岳全書•血證論》概括病因是“故有以七情而動(dòng)火者，有以七情傷氣者，有以勞倦色欲而動(dòng)火者”。出血發(fā)生由外感邪氣、七情傷內(nèi)，飲食傷脾胃、色欲勞倦內(nèi)耗等致使。這不就是諸病源候論的內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因意思。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為出血性疾病的病因?yàn)橥飧小?nèi)傷、內(nèi)外共傷三種。出血性疾病的病機(jī)為①外感邪氣，入里化熱傷脈，血溢脈外②七情內(nèi)傷、脾胃失于運(yùn)化、脾使統(tǒng)攝、勞倦腎精虧耗虛火上炎，血生化異常、血于脈內(nèi)巡行異常、脈絡(luò)統(tǒng)攝異常，而致使血出于脈外③先由外感邪氣損傷，加之機(jī)體臟腑虛弱，同時(shí)使血的運(yùn)行、脈絡(luò)統(tǒng)攝受損，使血出于脈外發(fā)病，或者先由內(nèi)傷在先，外感后置，亦致使血出于脈外發(fā)病的情況。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于出血的論述有，楊宇飛[2]等認(rèn)為本病的特點(diǎn)是以肝、脾、腎三臟的虛損為本，以熱和瘀為標(biāo)，邪熱可迫血妄行，瘀則貫穿出血性疾病的全部過程，治宜從益氣血、補(bǔ)肝腎、調(diào)脾胃入手。傅汝林[3]等認(rèn)為脾胃虛弱是病理實(shí)質(zhì)，脾不統(tǒng)血是發(fā)病關(guān)鍵，治法應(yīng)該是以健脾益氣為核心。羅耀光等認(rèn)為出血性疾病是以血瘀兼脾肝腎虛損綜合發(fā)病，本虛而標(biāo)實(shí)，為虛實(shí)夾雜證，治則該以活血散瘀、兼調(diào)理脾肝腎三臟為主，但需要結(jié)合止血。王延豐[4]等認(rèn)為病機(jī)是一種邪熱迫血妄行，兼有氣虛血阻，是虛實(shí)夾雜狀態(tài)，治療應(yīng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)為核心，即涼血止血、益氣化瘀為法則。綜合分析后可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)家以①熱邪破血②脾不統(tǒng)血③血瘀內(nèi)阻為基本病機(jī)。

3中醫(yī)辨證分型論治思維

3.1熱毒傷血證：病因?yàn)闊岫局坝杀砣肜锘蛑苯尤肜?，邪氣入營(yíng)血后傷及血脈、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致營(yíng)血妄動(dòng)，營(yíng)血從肌膚、腠理等處溢出，瘀血堆積而成為紫癜；或者因?yàn)榛馃嵝岸救肜飩盃I(yíng)陰、津液，虛火上炎，血不歸脈，而致出血或瘀血；本證的病機(jī)為熱傷陰血或虛火上炎，致使血不歸經(jīng)發(fā)病。治療立法清熱、解毒、涼血，方劑可選用犀角地黃湯加減或涼血解毒湯加減，方藥主要有水牛角、生地黃、白茅根、紫草、仙鶴草、羊蹄草、茜草等，柴鐵嶺等人以上方研究，治療ITP30例，療程6個(gè)月，總結(jié)果為有效率90%，明顯高于醋酸潑尼松組73.3%。

3.2脾氣虛弱證：病因?yàn)槠馓撊跛碌钠⒉唤y(tǒng)血所致出血。治則為益氣健脾止血。方劑可以選用歸脾湯加減。鄭佩華等依據(jù)紫癜病患癥狀為體倦無力，食少懶言，納差厭食，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)，治療32例患者，結(jié)果為有效率96%。

3.3肝脾不和證：李達(dá)醫(yī)家認(rèn)為肝脾不和是構(gòu)成ITP發(fā)病的基本病證，以“久病必有郁”的觀點(diǎn)立論，故法從調(diào)和肝脾法之“和法”為治則，自擬經(jīng)驗(yàn)方怡癜飲（主要方藥是柴胡、黃芩、白芍、半夏、黃芪、甘草、商陸等），其用其方施治于初治、慢性者、激素依賴、難治的ITP患者，亦有良好治療效果，血小板均有不同程度上升。

3.4濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕重于熱，氣滯血阻，日久傷及氣陰，血熱妄行于脈外而發(fā)病。病癥突出癥狀為形體豐滿、兩顴潮紅、手足心熱、汗出、舌邊尖紅、苔厚、脈滑等，立法為清化濕熱、佐以養(yǎng)陰益氣，方藥選擇為三仁湯加減。郭亞雄等認(rèn)為難治性血小板減少性紫癜患者為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，傷及氣陰的證候?yàn)橹?，?yīng)該以三仁湯加減治療，其治療難治ITP患者15例，總有效率為80％。

4中醫(yī)證型分布研究規(guī)律

近年來，已有部分著名醫(yī)家依據(jù)不同臨床表現(xiàn)，分析病證突出特征，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，歸納總結(jié)ITP患者的證型分布規(guī)律[5]。如：施怡等醫(yī)家對(duì)75例免疫性血小板減少性紫癜患者樣本分析，結(jié)果按統(tǒng)計(jì)分析先后順序?yàn)闉闅馓摗⒀?、陰虛、血虛、陽虛、血熱、痰濁。其中以氣虛、血瘀、陰虛證候發(fā)生率最高，尤其是氣虛證患者占比最高。與其他證型患者比較，氣虛患者多見于年齡大、病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、病情反復(fù)多次復(fù)發(fā)等。又結(jié)合其他的因子分析，氣虛血瘀可能是難治性免疫性血小板減少性紫癜的重要證候。其代表癥狀有神疲乏力、氣短、皮下紫癜呈暗紅色、口唇紫暗，女性月經(jīng)紫呈黑色有血塊，代表舌脈為舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱。陰虛為其次的證候要素，代表癥狀為五心煩熱、潮熱盜汗、口干、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。因此益氣活血為治療難治性血小板減少性紫癜的主要癥狀。

5結(jié)語

特發(fā)性血小板減少性紫癜現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以一線、二線藥物區(qū)分，一線藥物有糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白，二線藥物有免疫抑制劑、類雄激素、促血小板生成素、細(xì)胞毒藥物等。糖皮質(zhì)激素的使用雖然起效快，但其眾多的藥物副作用，已逐漸被人詬病，其中最為突出的就是繼發(fā)性糖尿病、激素性骨病，甚至部分患者使用后可出現(xiàn)激素依賴現(xiàn)象。而免疫球蛋白治療費(fèi)用昂貴，且不可持續(xù)性穩(wěn)定病情，也無法使其大量運(yùn)用臨床，僅局限在急重癥患者。相比之下中醫(yī)中藥的運(yùn)用可以體現(xiàn)出廉價(jià)、長(zhǎng)效、低毒副作用的優(yōu)勢(shì)，部分患者無需使用西醫(yī)治療，也可以經(jīng)中藥雙向調(diào)節(jié)作用，調(diào)理體質(zhì)，改善出血及癥狀，充分體現(xiàn)以人為本，個(gè)體化診療理念。

參考文獻(xiàn)

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[3]益氣攝血湯治療特發(fā)性血小板減少性紫癜43例[J].郝洪波.陜西中醫(yī).2012(11).

作者：劉俊軍 杜悅欣 袁婧 單位：內(nèi)蒙古巴彥淖爾市中醫(yī)醫(yī)院