干燥綜合征中醫(yī)研究
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［摘要］干燥綜合征（Sjogren'sSyndrome，SS）是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，起病隱匿，臨床特點多樣化，可引起多器官的損害，如心、肺、肝、脾、腎等。筆者汲取多家學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為SS病機(jī)一為外感燥邪致病，一為素體陰虛，臟腑功能失調(diào)，氣血津傷，日久陰陽俱虛。同時也離不開燥、瘀、毒等交結(jié)為患，因而治療SS時，要整體治療，因人因證，靈活遣方用藥，在調(diào)理臟腑功能時要兼顧清燥解毒、活血化瘀。通過論述SS的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證論治及臨床研究成果，以說明中醫(yī)在治療SS上有確切的臨床療效且較西醫(yī)有明顯的優(yōu)勢。
［關(guān)鍵詞］干燥綜合征（SS）；燥痹；病因病機(jī)；辨證論治；文獻(xiàn)綜述
1病因病機(jī)
對于燥痹的病因病機(jī)，古往今來各家有不同的見解。《素問•陰陽應(yīng)象大論》云：“燥勝則干”，可見燥為陽邪，燥氣偏勝易耗氣傷津?！额愖C治裁》曰：“天氣肅則燥盛，或風(fēng)熱致氣分，則津液不騰”，認(rèn)為外邪致燥。《張氏醫(yī)通》曰“嗜欲無節(jié)，以致腎水受傷，虛火為患，燥渴之病生焉?！薄端貑栃C(jī)原病式》提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，描述了燥證的臨床表現(xiàn)。路志正認(rèn)為燥痹分為內(nèi)因及外因，外燥或內(nèi)燥影響機(jī)體形成燥痹，經(jīng)久不愈，耗氣傷津，日久則氣血陰陽俱虛，燥熱、痰濁、血瘀在體內(nèi)形成，經(jīng)脈不通，關(guān)節(jié)、筋骨、脈絡(luò)失養(yǎng)，最終形成關(guān)節(jié)痹癥。因而，SS的根本病機(jī)是氣陰兩虛[1]。金實認(rèn)為陰虛絡(luò)滯為燥痹的主要病機(jī)，絡(luò)脈瘀阻、津凝痰聚、毒瘀互結(jié)是SS的主要病理因素[2]。朱良春認(rèn)為“燥甚化毒”，SS的燥不是外感燥邪或某種原因直接導(dǎo)致的，而是燥邪日久成毒，煎灼陰津，傷及肺、肝、脾胃、腎等臟腑，導(dǎo)致津傷成燥，燥盛傷津，互為因果，纏綿難愈[3]。王莒生則認(rèn)為素體陰虛或素體陽虛之先天不足是本病的先決條件，情志所傷、久病失養(yǎng)、誤治失治等所導(dǎo)致的痰瘀阻絡(luò)、臟腑失調(diào)是本病發(fā)生的關(guān)鍵[4]。
2辨證論治
2.1從臟腑辨證論治
閆小萍[5]提出“辨五液，調(diào)臟腑”論治SS，將SS辨證為燥傷肺陰、肺氣痹阻證，燥傷心陰、心脈痹阻證，燥傷脾胃、陰虛肌痹證，燥傷肝陰、筋脈痹阻證，燥傷腎陰、肢節(jié)痹阻證。并自創(chuàng)補(bǔ)腎清熱育陰湯，臨證時變通活用，治則補(bǔ)益肝腎為本，溫補(bǔ)腎陽為佐，兼顧滋養(yǎng)脾胃，酌情并用潤肺、養(yǎng)心之品，不忘祛邪利節(jié)，活血通絡(luò)貫穿始終。徐經(jīng)世認(rèn)為內(nèi)燥是本病的基本致病因素，肝腎陰虛是病機(jī)關(guān)鍵，故SS的基本病機(jī)在于肝腎陰虛、內(nèi)燥致病，治以滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)陰清熱，臨證常選二至丸合一貫煎加減治療，臨床療效頗佳[6]。顧軍花等[7]提出從肝論治，著重從中醫(yī)基礎(chǔ)理論、SS發(fā)病特點及癥候表現(xiàn)、以肝為中心進(jìn)行分型論治3個方面加以闡述，抓住肝為筋膜之主這一總病機(jī)，從肝論治SS，可從疏調(diào)肝氣，補(bǔ)氣養(yǎng)肝，柔肝養(yǎng)陰出發(fā)，較快的緩解臨床癥狀，較一般臨床常用之養(yǎng)陰法見效快。紀(jì)偉主張脾胃為后天之本，為氣血生化之源、氣機(jī)之樞紐，若脾胃功能失常，則不能運(yùn)化水谷精微，難以生成營衛(wèi)氣血，故認(rèn)為中焦脾胃氣陰虧虛是根本病機(jī)，治療以益氣養(yǎng)陰，顧護(hù)脾胃為主，從脾胃著手治療該疾病方可標(biāo)本兼治，有利于徹底根治此病[8]。戴恩來等[9]認(rèn)為本病系由肺失宣肅，水液代謝失常，津液輸布障礙所致，治療當(dāng)從肺論治，采用益氣養(yǎng)陰、宣肺通絡(luò)之法。藥用麥冬、沙參、百合、西洋參、黃芪、牡丹皮、天花粉等治療SS。張華東認(rèn)為治療SS可以從調(diào)治心腎入手，心腎關(guān)系失調(diào)引起氣機(jī)升降失宜，表里內(nèi)外不通，陰陽未濟(jì)不生是本病發(fā)病的關(guān)鍵。治療上應(yīng)和合陰陽，溝通表里，調(diào)和升降[10]。
2.2從三焦辨證論治
清代吳鞠通在前人的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，提出了“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”的三焦辨證理論，為后人治療SS提供了新的思路。劉維等[11]提出了病在上焦，治以甘寒滋陰；病在中焦，祛邪養(yǎng)陰并重；病在下焦，咸寒增液兼以祛邪。張奕[12]選取43名SS患者，上燥組予以清燥飲加桑葉、百合；中燥組予清燥飲加玉竹、生石膏；下燥組予清燥飲加熟地黃、山茱萸、白芥子；對照組服用帕夫林膠囊，觀察12周后，三焦辨證分治SS在改善病人癥狀、體征、實驗室指標(biāo)等方面均優(yōu)于單純西藥治療。
2.3從燥熱、血瘀等辨證論治
孫素平等[13]闡述了燥毒是該病的病因病機(jī)關(guān)鍵，認(rèn)為燥毒為害，使機(jī)體臟腑虛損，津液無源，臟腑不榮，機(jī)體失潤，故重在解毒清燥，佐以滋陰潤燥、活血化瘀之法。王新昌認(rèn)為氣虛、陰虧、血瘀為燥痹的根本，燥熱為標(biāo)，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主，兼顧活血化瘀[14]。
2.4從陰陽辨證論治
趙美娥[15]認(rèn)為SS日久大多為陰陽兩虛、氣血不足，治療過程中要注意陰陽互根，善補(bǔ)陰者必于陽中求陰，陰得陽助，生化無窮。選方以桂枝湯、小建中湯為代表方。綜上所述，SS主要為先天稟賦不足及后天因素致病，病機(jī)一為外感燥邪致病，一為素體陰虛，臟腑功能失調(diào)，氣血津傷，日久陰陽俱虛。同時也離不開燥、瘀、毒等交結(jié)為患，因而治療SS時，要整體治療，因人因證，靈活遣方用藥，在調(diào)理臟腑功能時要兼顧清燥解毒、活血化瘀等方面。
3臨床研究成果
茅建春等[16]予益氣健脾湯(黃芪、太子參、白術(shù)、北沙參、麥冬、五味子、大白芍、甘草、烏梅、丹參、雞血藤等)口服治療20例SS患者作為治療組，予潑尼松口服治療20例SS患者作為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥治療能明顯改善SS患者的臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)，且其療效優(yōu)于潑尼松。韓善夯等[17]研究發(fā)現(xiàn)宣肺布津顆粒治療SS的總有效率為84.21%，明顯優(yōu)于鹽酸溴已新片，能明顯降低SS患者口干、眼干等主要癥狀積分，且安全有效，有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。呂文增等[18]將124例SS患者隨機(jī)分為治療組74人予津原湯，對照組50人予必嗽平，觀察發(fā)現(xiàn)治療組總體有效率為97.30%，對照組為72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見津原湯治療SS臨床療效顯著。黃潯芳等[19]通過觀察一貫煎加減聯(lián)合甲氨蝶呤和羥氯喹及單獨(dú)使用西藥甲氨蝶呤和羥氯喹的療效，發(fā)現(xiàn)一貫煎聯(lián)合西藥治療SS的總有效率、口干癥狀評分、眼干癥狀評分、C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)及紅細(xì)胞沉降率(Erythrocytesedimentationrate，ESR)水平均優(yōu)于單獨(dú)西藥治療。孟慶一等[20]發(fā)現(xiàn)加味益胃湯用于治療原發(fā)性SS患者，能更有效改善臨床癥狀，改善SchirmerⅠ試驗結(jié)果，增加靜態(tài)唾液流量，改善免疫球蛋白情況。馬佳星等[21]將96例SS患者分為治療組和對照組，對照組48例采用白芍總苷膠囊治療，治療組48例在對照組基礎(chǔ)上采用養(yǎng)陰生津方治療，連續(xù)治療2個月后發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰生津方治療原發(fā)性SS有較好療效，可提高患者生活質(zhì)量，改善血清免疫球蛋白A(ImmunoglobulinA，IgA)、白細(xì)胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)、可溶性白細(xì)胞介素-2受體(Solubleinterleukin-2receptor，SIL-2R)水平。孫蓬遠(yuǎn)等[22]通過對比硫酸羥氯喹聯(lián)合益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方模擬劑顆粒治療及硫酸羥氯喹聯(lián)合益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方顆粒治療，發(fā)現(xiàn)后者治療氣陰兩虛型SS患者總有效率優(yōu)于前者，且不增加患者的不良反應(yīng)。馮艷廣[23]等將76例SS患者隨機(jī)分為2組，對照組36例，予硫酸羥氯喹治療；治療組40例，在對照組用藥基礎(chǔ)上，給予電針聯(lián)合烏梅丸加減治療，療程12周。發(fā)現(xiàn)電針、烏梅丸加減聯(lián)合硫酸羥氯喹治療SS有協(xié)同作用，療效肯定，安全性高，不良反應(yīng)少。何清華等[24]觀察發(fā)現(xiàn)加味逍遙散聯(lián)合硫酸羥氯喹治療SS在改善患者口干、眼干癥狀，提高患者生活質(zhì)量，增加唾液流率、淚液流率、淚膜破碎時間及降低炎癥指標(biāo)CRP水平方面均明顯優(yōu)于口服硫酸羥氯喹治療，加味逍遙散與硫酸羥氯喹合用，能協(xié)同加強(qiáng)抗炎和調(diào)節(jié)免疫作用而未見明顯不良反應(yīng)，臨床療效確切。
4小結(jié)
近年來中醫(yī)學(xué)對SS的認(rèn)識及研究進(jìn)一步加深。各醫(yī)家對SS的論述頗多，但都是在中醫(yī)整體觀及辨證論治的指導(dǎo)下，結(jié)合患者自身的體制特點、證候虛實及疾病所處的不同階段，辨證論治，遣方用藥，且都取得了不錯的療效，不良反應(yīng)小。中醫(yī)治療SS的手段比較靈活，耐受性及安全性較西藥好，在改善癥狀、降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險、提高生活質(zhì)量等方面具有明顯的優(yōu)勢。然而中醫(yī)治療SS的相關(guān)文獻(xiàn)研究仍以臨床觀察及經(jīng)驗總結(jié)為主，缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持及動物實驗的研究，病因病機(jī)、辨證論治、診療方案及遣方用藥不能統(tǒng)一，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此，臨床上中藥治療SS多為西藥的輔助治療，不能完全發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢，今后應(yīng)加強(qiáng)動物實驗和大樣本數(shù)據(jù)的臨床研究，為中醫(yī)治療SS的療效提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。制定一個統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，觀察長期療效，以求規(guī)范辨病、辨證、治療以及療效評價，充分發(fā)揮中醫(yī)治療SS的優(yōu)勢。
作者：王蕊 金濤 單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江省中醫(yī)院
