蛋白尿辨證醫(yī)治研究
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本文作者：卞廣忠
1概述
1.1西醫(yī)對(duì)糖尿病腎病蛋白尿的認(rèn)識(shí)：蛋白尿是糖尿病腎病最常見的臨床表現(xiàn)之一，是確診糖尿病腎病的必需指征。蛋白尿的發(fā)生機(jī)制是由于腎小球?yàn)V膜的通透性增大，致使血漿蛋白，特別是白蛋白大量漏出，超過近端腎小管對(duì)蛋白的重吸收能力而形成的。
1.2中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病蛋白尿的認(rèn)識(shí)：“蛋白尿”這個(gè)西醫(yī)術(shù)語(yǔ)在中醫(yī)理論中并沒有相關(guān)名稱與之對(duì)應(yīng)，而“蛋白質(zhì)”則屬中醫(yī)理論所說的“精微”、“陰精”、“精氣”的組成部分,蛋白尿的大量出現(xiàn)常伴有腎臟疾病的其他表現(xiàn)，如水腫、高血壓、腎區(qū)痛等，所以，亦可屬于中醫(yī)“水腫”，“眩暈”“，腰痛”等病癥的范疇。蛋白尿造成精微的喪失是因邪氣侵襲、臟腑功能失調(diào)所致。其中，脾腎失調(diào)是蛋白尿產(chǎn)生的根本機(jī)制；而風(fēng)邪、濕熱（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的發(fā)生及病情加重的過程中則有重要影響。
2辨證論治
2.1腎元虧虛癥見：尿中泡沫增多，面浮肢腫，腰膝酸痛，小便清長(zhǎng)或短少，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。治法：培補(bǔ)腎元。方藥：金匱腎氣丸加減，常用藥物有附片、桂枝、生地、山茱萸、茯苓、山藥、牡丹皮、澤瀉、黃芪、蒼術(shù)、懷牛膝等。若伴五更泄瀉或下利清谷，日行數(shù)次，加補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子等；腎藏精，肝藏血，精血互生，若腎精不足，肝失濡養(yǎng)，可導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，可見頭暈頭痛，可加天麻、鉤藤、石決明等以平肝潛陽(yáng)；若水腫較甚，血糖增高，且陰虛傾向加重則溫燥利水藥應(yīng)中病即止，以免傷精耗液，主張用六味地黃丸加黃芪、蒼術(shù)、黃精、石斛、玉竹、天花粉、沙參等，以補(bǔ)腎潤(rùn)肺養(yǎng)胃，控制血糖、尿糖，改善腎小球?yàn)V過功能。
2.2脾腎兩虛，氣血不足：癥見尿中有泡沫，口渴形瘦，精神倦怠，肢軟乏力，眼瞼微浮，畏寒肢冷，面色不華，心悸失眠，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)脾益腎、益氣養(yǎng)血。方藥：益氣固本湯加減，常用藥物有黃芪、蒼術(shù)、生地、熟地、山藥、茯苓、生牡蠣、五倍子、何首烏、黃精、麥冬、葛根等。若脾虛失運(yùn)，大便溏薄，完谷不化，一日數(shù)行，按上方去麥冬、熟地加藿香、白術(shù)、廣木香、雞內(nèi)金等，待腹瀉好轉(zhuǎn)后，合理調(diào)配優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病飲食。若血糖正常，但貧血癥狀明顯者，可選用歸脾湯加仙茅、仙靈脾等脾腎雙補(bǔ)，以增強(qiáng)造血功能。
2.3腎氣虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)癥見：尿中有泡沫，小便頻數(shù)，淋漓澀痛，腰痛綿綿，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈細(xì)或數(shù)。治法：補(bǔ)腎清熱利尿。方藥：知柏地黃湯加味，常用藥物有黃柏、知母、山藥、生地、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮、茅根、懷牛膝、杜仲等。男子尿道刺痛，會(huì)陰不適者，加通草、忍冬藤、炒山梔等。女子外陰瘙癢，少腹墜脹，帶下赤白者，用龍膽瀉肝湯配合外熏洗劑，藥用麻黃、苦參、蛇床子、枯礬、黃連。糖尿病腎病常合并泌尿生殖系感染，應(yīng)予以重視，謹(jǐn)防上行感染對(duì)腎臟損害。
2.4瘀血阻滯：癥見尿中有泡沫，伴有面色晦暗，皮膚瘀斑，肌膚甲錯(cuò)，腰痛固定不移，痛如針刺，夜間加重，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治法：活血化瘀。方藥：桃紅四物湯加減，常用藥物有當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、益母草、澤蘭、蒲黃、牛膝、大小薊、茜草、赤芍等。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，水液運(yùn)行不暢，溢于肌膚而形成水腫，故治療上應(yīng)配以利水消腫，行氣活血，如陳皮、大腹皮、砂仁、冬瓜皮、澤瀉等，正所謂“氣行則血行，氣行則水行”。
3小結(jié)糖尿病腎病蛋白尿的出現(xiàn)總屬本虛標(biāo)實(shí)，但不同的病理階段，不同的患者其本虛標(biāo)實(shí)各有偏重。由于糖尿病腎病患者臟腑虛弱，應(yīng)以扶正為主，根據(jù)辨證分型，分別以健脾、益腎或二者兼顧。在正虛與濕熱瘀血并存時(shí)，予以扶正祛邪，切忌祛除濕熱瘀血時(shí)不可過用苦寒滋膩之品，使祛邪不傷正，扶正不留邪。當(dāng)糖尿病腎病蛋白尿合并嚴(yán)重高血壓、水腫、高脂血癥、感染、低蛋白血癥等情況時(shí)，應(yīng)予以降壓、利尿、調(diào)脂、控制感染等對(duì)癥治療。
4養(yǎng)生蛋白尿纏綿反復(fù)，故在用藥的基礎(chǔ)上注意養(yǎng)生。
4.1合理控制飲食：糖尿病性腎病的早期治療以飲食治療為主。對(duì)于輕癥患者，僅用飲食療法，病情就可有不同程度改善。限制蛋白質(zhì)的攝入，低蛋白飲食，有助于延緩腎臟疾病的進(jìn)展。一般認(rèn)為，應(yīng)少用或不用植物蛋白，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。
4.2適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)：糖尿病性腎病患者根據(jù)其自身情況安排適當(dāng)活動(dòng)，ADA推薦至少應(yīng)隔日運(yùn)動(dòng)1次，其運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可以心率作為指標(biāo)，控制在該年齡所達(dá)到的最高心率的60～80％。運(yùn)動(dòng)前后及時(shí)監(jiān)控血糖，運(yùn)動(dòng)中隨身攜帶食品避免低血糖發(fā)生?；蛘呙恐苌⒉?～4次，每次散步時(shí)間30分。