柔肝糖尿病臨床研究

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本文作者：高志生 王 旭 單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabeticperipheralneuropathy，DPN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致肢體的疼痛、麻木、感覺異常，甚至肌肉萎縮等，嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量，是糖尿病致殘的重要原因之一。本研究在良好控制血糖基礎(chǔ)上，運(yùn)用柔肝息風(fēng)通絡(luò)湯聯(lián)合甲鈷胺治療DPN30例，觀察臨床療效及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化。

1臨床資料

1.1一般資料所有患者為2010年6月～2011年8月上海新華醫(yī)院崇明分院內(nèi)分泌科收治入院的伴周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者共60例，采用隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)分為2組:治療組30例，男性16例，女性14例;對照組30例，男性17例，女性13例。2組患者年齡、性別、糖尿病病程、DPN病程和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間均衡性良好，具有可比性(P＞0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病(T2DM)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)，DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》［1］:①感覺異常:疼痛、肢體麻木、溫度感覺異常、蟻行感、手襪套感或活動受限;②體征:腱反射遲鈍或消失，對冷熱感覺減退;肌力減弱或肌肉萎縮;③肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)＜45m/s，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)＜40m/s。DPN診斷需符合①+②或③。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)所選病例均為2型糖尿病患者，且伴有周圍神經(jīng)病變并小于80歲;原使用前列腺素E1、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥、維生素B12及葉酸者需停藥2周以上;同意治療方案并簽署知情同意書者。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)周圍神經(jīng)病變由其他疾病引起者，如頸腰椎疾病、慢性酒精中毒、尿毒癥、格林巴利綜合癥等;嚴(yán)重心、腦、血管、肝、腎和眼等并發(fā)癥者;妊娠或哺乳期婦女、精神病患者、糖尿病酮癥酸中毒者和不愿配合治療者。

2方法

2.1方藥自擬柔肝息風(fēng)通絡(luò)湯藥物:白芍20g，天麻15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，僵蠶10g，絲瓜絡(luò)10g，白芥子6g，丹參20g，生甘草6g。所用中藥均來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院中藥房。

2.2治療方法對全部患者控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動、糖尿病教育，口服降糖藥物和/或胰島素治療，良好控制血糖:空腹血糖(FPG)控制在4.4～7.0mmol/L，餐后2h血糖(2hPG)控制在6.2～10.0mmol/L，HbA1C＜6.5%。同時根據(jù)患者并發(fā)高血壓、高脂血癥等情況，給予相應(yīng)降壓、調(diào)脂等治療。對照組口服甲鈷胺片(海南斯達(dá)制藥生產(chǎn))0.5mg，每天3次;治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用自擬柔肝息風(fēng)通絡(luò)湯，水煎服每日1劑，每日2次。2組均以8周為1個療程，治療1個療程。

2.3觀察指標(biāo)

2.3.1檢測指標(biāo)測定治療前和治療后的血糖、HbA1C、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(ALT)、肌酐(Scr)及神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)，最后做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.3.2療效觀察療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)擬定。①肢體疼痛:0分(無疼痛)，3分(偶爾刺痛)，6分(持續(xù)疼痛)，9分(持續(xù)疼痛，難以入寐);②局部壓痛:0分:無壓痛;2分:有壓痛;4分:壓痛明顯;6分:碰到皮膚，不能忍受;③肢端感覺異常:0分:無麻木現(xiàn)象，2分:肢端發(fā)麻不明顯;4分:持續(xù)麻木僅限手足現(xiàn)象，能忍受;6分:膝以下或肘以下持續(xù)麻木，難忍受;④皮膚溫度:手足畏寒:0分:無發(fā)冷、發(fā)紫;1分:肢端不溫;2分:肢端寒涼，身畏寒;3分:肢冷畏寒，得溫難減;手足心熱:0分:無手足心熱;1分:手足心熱較輕;2分:手足心熱，喜露衣被外;3分:手足心熱，握涼物方舒;⑤腱反射:0分:腱反射正常;3分:腱反射減退。2名主治醫(yī)生檢查患者的主觀癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征進(jìn)行療效判定。根據(jù)各組臨床癥狀總積分治療前后減分率進(jìn)行療效判定。判定標(biāo)準(zhǔn)如下:①顯效:減分率≥65%，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加(≥5m/s)或神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正常;②有效:減分率達(dá)25%～64%，肌電圖傳導(dǎo)速度增加(＜5m/s);③無效:減分率＜25%，肌電圖傳導(dǎo)速度無變化或惡化。減分率=［(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分］×100%。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示，組間顯著性比較采用t檢驗(yàn)，率的顯著性比較采用χ2檢驗(yàn)。

3結(jié)果

3.12組治療前后NCV比較表1顯示，2組治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)MNCV、SNCV較治療前均有改善，有顯著性差異(P＜0.01);治療組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)MNCV、SNCV的改善程度均優(yōu)于對照組，有顯著性差異(P＜0.01)。

3.22組治療前后癥狀積分變化比較表2顯示，將患者治療前后的積分進(jìn)行比較，2組患者治療后癥狀積分均較治療前降低，癥狀均有明顯改善，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.01)。同時，治療組癥狀積分降低程度大于對照組，有顯著性差異(t=4.703，P＜0.01)。3.32組治療后療效的比較表3顯示，治療后對照組有效率為63.3%，而治療組有效率為90.0%，2組療效比較有顯著性差異(χ2=5.963，P＜0.05)。

3.4降糖療效比較及毒副反應(yīng)每組治療前后血糖比較有所改善，但2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療過程中未出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)，有2例患者初服中藥時有惡心、中上腹不適感等輕度胃腸道反應(yīng)，堅(jiān)持服藥后癥狀消失。

4討論

DPN為消渴之變證，屬中醫(yī)學(xué)“消渴”日久而致“痹證”、“痿證”范疇。消渴日久，耗津傷氣，精血虧耗，漸及肝腎，肝體失養(yǎng)，虛風(fēng)妄動，肝風(fēng)旁走四肢，風(fēng)性善行而數(shù)變，筋剔肉潤，陣發(fā)性四肢麻木、疼痛。進(jìn)一步發(fā)展津枯血澀、煉液成痰，痰瘀膠著、脈絡(luò)痹阻，不通則痛，不榮則不仁，故麻木、疼痛更甚，甚則痿弱不用。所以DPN除與“瘀”有關(guān)，還與“肝陰血虧虛”、“肝風(fēng)”、“痰濁”密切相關(guān)。因此診治DPN不可僅囿于一個“瘀”字，還應(yīng)想到肝體、肝風(fēng)、痰濁等因素。筆者謹(jǐn)守病機(jī)，處以柔肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)之法治療DPN。自擬柔肝息風(fēng)通絡(luò)湯，以白芍、天麻共為君藥，柔養(yǎng)肝體，息風(fēng)止痛;臣藥為當(dāng)歸、川芎、丹參，養(yǎng)血活血，柔肝通絡(luò);佐以僵蠶、絲瓜絡(luò)、白芥子，以達(dá)化痰通絡(luò)之功;甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。方中白芍、當(dāng)歸、川芎、甘草，宗“肝苦急、食甘以緩之”之旨，滋養(yǎng)陰血，柔養(yǎng)肝體，緩急止痛。《本草綱目》曰:“天麻乃稱定風(fēng)草，為治風(fēng)之神藥”，其入肝經(jīng)，平肝息風(fēng)甚佳;而僵蠶為靈異之品，具有息風(fēng)化痰通絡(luò)多重功效;白芥子善祛皮里膜外一切之痰;“一味丹參-功同四物”，絲瓜絡(luò)、丹參二藥性涼而不燥，化痰活血通絡(luò)而不傷陰血，與“消渴”病機(jī)甚為合拍。諸藥合用，陰血得補(bǔ)，肝體得養(yǎng)，肝風(fēng)得息，濕痰死血得除，脈絡(luò)暢通，諸癥得除?，F(xiàn)代藥理研究表明，白芍、絲瓜絡(luò)具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛功效，而芍藥甘草湯既能抑制外周神經(jīng)末梢引起的疼痛又能抑制繼發(fā)炎性反應(yīng)所致的疼痛［3］;天麻具有鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)障礙功效，同時能提高機(jī)體對缺氧的耐受性［4］;川芎和當(dāng)歸具有擴(kuò)張血管、抗血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善血液流變學(xué)等多種藥理作用［5，6］，同時川芎、當(dāng)歸和丹參還具有抗氧化、清除自由基的作用。研究［7，8］還發(fā)現(xiàn)，僵蠶在體內(nèi)外對凝血酶和二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集均有明顯的抑制作用，白芥子醇提物對熱損傷造成的疼痛也有較強(qiáng)的對抗作用。經(jīng)過8周治療，2組DPN患者臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯改善，且治療組明顯優(yōu)于對照組，說明運(yùn)用柔肝息風(fēng)通絡(luò)湯聯(lián)合甲鈷胺治療DPN在改善臨床癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面優(yōu)于單用甲鈷胺治療。而通過對2組療效比較發(fā)現(xiàn)，治療組療效顯著高于對照組。本研究中發(fā)現(xiàn)，中藥組可較快改善DPN患者的麻木、疼痛癥狀，一般用藥1周后患者即感覺麻、痛減輕，明顯優(yōu)于對照組，這可能與方中白芍、芍藥甘草湯及天麻、白芥子、絲瓜絡(luò)等具有良好的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。