醫(yī)療市場化全文(5篇)

［摘要］文章剖析了新醫(yī)改的現(xiàn)狀及其問題，進而從市場化道路失敗、社會結(jié)構(gòu)因素、重大公共衛(wèi)生事件推動三方面分析問題產(chǎn)生的原因，介紹新醫(yī)改進程以及福建三明、江蘇宿遷和華西模式，從思想理念、醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)院經(jīng)營三個角度提出對策。

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改;醫(yī)療衛(wèi)生;醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域

1概述及現(xiàn)狀

黨的報告指出“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。矛盾同樣體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，［1］人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求從“享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”轉(zhuǎn)化為“全方位、全周期的健康服務(wù)”。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求日益增長，2018年全國門、急診量高達83.1億人次。但對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域來說，廉價、便利、高水平三者很難兼顧，這也是醫(yī)改的核心問題。2009年公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，即“新醫(yī)改”，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解看病難、看病貴”的近期目標(biāo)和“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為公眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標(biāo)。［2］目前我國已建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，形成了多層次的醫(yī)療保障制度，覆蓋率達到98%以上。［3］

2背景與原因分析———從何處來

2.1市場化道路的失敗

1979年，萌芽于改革開放背景下的醫(yī)改照搬經(jīng)濟領(lǐng)域經(jīng)驗，走市場化道路。政府逐步降低對公立醫(yī)院的補貼，1980年政府支出占衛(wèi)生總費用的36.2%，2001年下降到15.9%;而個人負擔(dān)由21.2%增加到近60%。［4］醫(yī)院要自己養(yǎng)活自己，負擔(dān)最終落到了百姓身上，“看病難、看病貴”成為重大民生問題，背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性初衷，嚴(yán)重影響了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

摘要:公立醫(yī)院的公益性問題是長久以來爭論不休的話題。本文從公共管理的角度對公立醫(yī)院的公益性進行界定，認為公立醫(yī)院的公益性是指醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)帶來的正外部性。公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因不是政府財政投入不足，而是對于最能體現(xiàn)公益性的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域投入不夠，而且允許公立醫(yī)院合理合法地逐利。加強公立醫(yī)院公益性首先需要政府加大對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，并加強對不合理逐利行為的監(jiān)督與懲罰。

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院;公益性;公共管理

2009年新醫(yī)改政策出臺以來，公立醫(yī)院改革一直是社會普遍關(guān)注的焦點問題。作為新醫(yī)改的重點和難點，醫(yī)療費用不斷上漲、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題一直困擾著公立醫(yī)院，社會要求恢復(fù)公立醫(yī)院公益性的呼聲越來越高。目前公立醫(yī)院正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，如何增強公立醫(yī)院的公益性至關(guān)重要。

1公立醫(yī)院公益性的內(nèi)含

1．1學(xué)者對公立醫(yī)院公益性的認識

公立醫(yī)院的公益性如何定義，學(xué)術(shù)界存在許多爭論。①雷海潮(2012)認為，公立醫(yī)院的公益性是指一定區(qū)域內(nèi)的居民，人人都有獲得公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機會及其受益程度大?。?］。②李玲(2010)認為，公立醫(yī)院的公益性，是指公立醫(yī)院的行為和目標(biāo)與政府意志相一致，進而與社會福利最大化的目標(biāo)相一致［2］。③周金玲(2008)認為，公益性即公共利益的范圍，公立醫(yī)院的改革要確定政府與市場的分工，保證市場不愿提供但又涉及國民利益的醫(yī)療服務(wù)的提供［3］。

1．2從公共物品的視角認識公立醫(yī)院的公益性

[摘要]地方融資平臺為籌資建設(shè)城市基礎(chǔ)設(shè)施和推進地方經(jīng)濟增長發(fā)揮了重要作用，但其市場化存在的問題也不容忽視，如政企不分、融資渠道單一、內(nèi)部治理不規(guī)范以及向社會提供公共品和公共服務(wù)的能力還不夠強等。需要在研究地方融資平臺政企關(guān)系市場化、融資市場化、內(nèi)部治理市場化和經(jīng)營市場化機制的基礎(chǔ)上，進一步理順政企關(guān)系、明確地方融資平臺的職能定位與發(fā)展方向、規(guī)范地方融資平臺內(nèi)部治理實施市場化運作、創(chuàng)新融資方式實現(xiàn)融資多元化以及推動地方融資平臺提供公共服務(wù)和公共品市場化，以促進地方融資平臺市場化轉(zhuǎn)型。

[關(guān)鍵詞]地方融資平臺；政企關(guān)系；市場化問題；市場化機制；市場化轉(zhuǎn)型

近年來，地方融資平臺在推進城鎮(zhèn)化建設(shè)和促進地方經(jīng)濟增長中發(fā)揮了重要作用，但是隨著我國經(jīng)濟發(fā)展步入新階段，其舉債發(fā)展的粗放型增長模式已經(jīng)難以為繼。從審計署2013年審計結(jié)果來看，融資平臺公司舉借的債務(wù)占到地方政府性債務(wù)的45.67%，規(guī)模較大。在融資平臺公司的債務(wù)資金來源中，銀行貸款和發(fā)行債券分別占78.07%和12.06%，融資渠道單一。一些地方融資平臺通過BT、信托等方式變相融資，融資方式不夠規(guī)范。而且部分地方融資平臺資產(chǎn)質(zhì)量較差、償債能力不強，隱藏著巨大的債務(wù)風(fēng)險。為解決地方政府債務(wù)風(fēng)險問題，國務(wù)院相繼頒布了修訂后的《中華人民共和國預(yù)算法實施條例》（以下簡稱《預(yù)算法實施條例》）、《國務(wù)院關(guān)于加強地方政府性債務(wù)管理的意見》〔國發(fā)（2014）43號文〕等文件，以規(guī)范地方政府債務(wù)管理。2017年監(jiān)管層對地方債務(wù)監(jiān)管繼續(xù)加碼，財政部出臺了《關(guān)于進一步規(guī)范地方政府舉債融資行為的通知》和《關(guān)于堅決制止地方以政府購買服務(wù)名義違法違規(guī)融資的通知》，以負面清單的方式對當(dāng)前地方政府舉債融資出現(xiàn)的種種亂象進行了全方位的監(jiān)管，這說明地方政府舉債融資已進入到了規(guī)范發(fā)展的關(guān)鍵階段，地方政府已不能對地方融資平臺舉債進行任何顯性或隱性形式的擔(dān)保，地方融資平臺市場化轉(zhuǎn)型已勢在必行。當(dāng)前，地方融資平臺已成為影響經(jīng)濟發(fā)展的焦點，政府過度干預(yù)市場、政府債務(wù)規(guī)模過大和融資平臺企業(yè)效率低下等問題都需要通過推進地方融資平臺市場化改革來解決。因此探索如何推進地方融資平臺市場化轉(zhuǎn)型，以促進新時代中國經(jīng)濟持續(xù)健康發(fā)展，已成為一項引發(fā)各界關(guān)注的重要課題。地方融資平臺市場化轉(zhuǎn)型既涉及國家宏觀政策如何調(diào)整，又涉及融資平臺微觀上如何加強內(nèi)部治理完善和經(jīng)營管理提升，單一問題的研究難以解決當(dāng)前融資平臺市場化轉(zhuǎn)型所面臨的復(fù)雜問題。本文將在借鑒國內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上，基于當(dāng)前融資平臺所處的宏觀微觀環(huán)境，從地方融資平臺存在的問題出發(fā)，探索地方融資平臺市場化機制的構(gòu)建及轉(zhuǎn)型的對策，以促進地方融資平臺公司的可持續(xù)發(fā)展。

一、地方融資平臺市場化存在的問題

我國地方融資平臺存在的問題主要源于我國計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型進程。地方融資平臺雖然是一個企業(yè)，但是與政府關(guān)系依然十分緊密，市場化程度較低，經(jīng)營效益不高，具有明顯的時代特征。第一，地方融資平臺作為特殊的國有企業(yè)，普遍存在政企不分的問題。一方面，地方融資平臺背后的實際控制者是地方政府，平臺公司與政府之間的職能關(guān)系使得地方融資平臺往往在行使地方政府的職能[1-3]。另一方面，地方政府常借助融資平臺行使市場配置資源的職能，形成對市場的“越位”，并對民營企業(yè)投資產(chǎn)生明顯的“擠出效應(yīng)”[4]。此外，融資平臺以財政資金或土地作為自有資本金，需要地方政府為其提供隱性擔(dān)保[5]。修訂的《預(yù)算法實施條例》賦予了地方政府依法適度舉債融資的權(quán)限，同時也明確規(guī)定政府債務(wù)不得通過企業(yè)舉借，企業(yè)債務(wù)不得推給政府償還。就目前情況而言，如何準(zhǔn)確界定政府和市場邊界，明確融資平臺的發(fā)展定位，創(chuàng)新政府投融資模式，是解決地方融資平臺政企不分的重點。第二，地方融資平臺融資渠道單一。西方國家基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目以直接融資為主，其中發(fā)行公債、PPP、資產(chǎn)證券化、BOT等是主要融資渠道[6-7]。我國則主要以政府信用擔(dān)保的銀行貸款為主[8-9]，財政補貼及土地出讓收入作為補充，利用資本市場直接融資比例過低，缺乏持續(xù)融資的多元順暢通道。目前，地方政府債務(wù)和國有融資平臺債務(wù)有較大的償債壓力，需要通過地方融資平臺市場化轉(zhuǎn)型、PPP模式等措施來化解償債壓力[10-11]。但政府如何為融資平臺創(chuàng)造良好的市場化融資和經(jīng)營環(huán)境，以及銀行如何創(chuàng)新與融資平臺的合作方式都需要進一步研究。第三，地方融資平臺內(nèi)部治理不規(guī)范。不少學(xué)者認為融資平臺類公司普遍存在公司治理結(jié)構(gòu)不完善、償債風(fēng)險大、信息披露機制不健全等問題，并提出了減少政府干預(yù)、推行余額管理等建議[12-13]。也有學(xué)者認為大多數(shù)融資平臺沒有依照一般有限責(zé)任公司的治理結(jié)構(gòu)進行運營，內(nèi)部控制不到位會導(dǎo)致風(fēng)險管理隨之失效[14]。因此，進一步理順政企關(guān)系、推進地方融資平臺內(nèi)部治理和經(jīng)營的市場化對融資平臺的提質(zhì)增效尤為關(guān)鍵。第四，由于我國經(jīng)濟發(fā)展階段和市場機制的不完善，地方融資平臺向社會提供公共品和公共服務(wù)的能力還不夠強。20世紀(jì)中葉以來，西方發(fā)達國家經(jīng)濟滯脹、政府公共服務(wù)無效率，引發(fā)了各國對“官僚制”弊端的反思，進而有眾多學(xué)者提出了新公共管理理論，主張引入市場機制以改進政府公共產(chǎn)品的供給機制。在此背景下，公共服務(wù)市場化成為代替官僚制的重要備擇制度安排[15]。鄭忠良等認為，營利性平臺公司需要全面市場化，將政府債務(wù)和平臺債務(wù)隔離，通過產(chǎn)品和服務(wù)升級實現(xiàn)市場化轉(zhuǎn)型，部分地方融資平臺在進行市場化改革時可轉(zhuǎn)向公共服務(wù)部門，融資平臺可與政府合作，大力推行實施PPP模式[14]。如何構(gòu)建起政府與平臺公司的契約關(guān)系，在提升融資平臺的經(jīng)營效率和化解債務(wù)風(fēng)險的基礎(chǔ)上，進一步增強地方融資平臺向社會提供公共品和公共服務(wù)的能力，是構(gòu)建地方融資平臺市場化核心價值的一個重要問題。

二、地方融資平臺市場化機制分析

推進地方融資平臺市場化的目的，是要通過多環(huán)節(jié)激勵約束機制的構(gòu)建，促進地方融資平臺參與市場競爭，以提高地方融資平臺的運營質(zhì)量和效率。本文將從以下四個方面來分析地方融資平臺市場化機制的構(gòu)建：

摘要：隨著我國醫(yī)療體系的不斷完善和發(fā)展，醫(yī)院成本管理與控制得到了更多人的重視。基于新時期的大背景下，作為市場經(jīng)濟體制中的獨立核算主體，醫(yī)院既肩負著公益性責(zé)任，也要借鑒現(xiàn)代化財務(wù)管理體制優(yōu)化日常的經(jīng)濟活動，確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。本文就現(xiàn)階段醫(yī)院成本管理問題進行論述，提出有效的解決辦法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；成本管理；新理念；創(chuàng)新

引言：

成本管理在醫(yī)院中的運轉(zhuǎn)主要是以服務(wù)過程中所耗費的人力、物力、財力等資源，通過貨幣的表現(xiàn)形式并按照一定方法進行歸集核算。在改革發(fā)展的前期，醫(yī)院作為非營利性服務(wù)主體，并沒有對成本管理控制加以深入研究。而隨著醫(yī)院格局的不斷多元化，醫(yī)院服務(wù)也發(fā)展成為由市場引導(dǎo)，不僅要滿足自身建設(shè)的資金流動，還要為滿足患者的需求兜底。因此，及時引入先進的管理理念，明確醫(yī)療活動的財力保障具有一定的現(xiàn)實意義。

1.醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

1.1成本管理的重要性

一般情況下，從短期效益來看，進行成本核算管理主要是追求經(jīng)濟利潤；而從長期效益來看，則是要探求到適合醫(yī)院發(fā)展、最大程度凸顯價值的方案措施。自2012年開始國家便進行了藥物體制的改革，全面啟動零差價政策并在各地落實。新政策的推行不僅改變了醫(yī)院以往獲取經(jīng)濟的結(jié)構(gòu)，還進一步壓縮了利潤空間，促使企業(yè)不得不通過強化成本控制來保證長遠運轉(zhuǎn)。開展成本管理，既是醫(yī)院順應(yīng)時展的必然需求，也是促進醫(yī)療改革的關(guān)鍵措施。成熟的成本管理不能僅限于資金投入時的產(chǎn)出預(yù)期控制，而是要兼顧內(nèi)外財務(wù)環(huán)境和市場需求的變動，在建立內(nèi)部財務(wù)數(shù)據(jù)庫的條件下充分考慮外界環(huán)境對未來成本的影響，如國家出臺政策、社會發(fā)展的需求、市場競爭等。同時還要引入歷史數(shù)據(jù)分解各類成本的影響因素，為下一個投資作出成本預(yù)算。通過一系列科學(xué)有效的措施來實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)才是醫(yī)院體系改革的核心力量。

一、持續(xù)拓展資金籌集的方式

一是政府財政要進一步下定決心，持續(xù)加大新農(nóng)合資金支持力度。中央和地方各級政府在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)健康發(fā)展上，具有不可推卸的責(zé)任，具體體現(xiàn)在資金籌集上，應(yīng)持續(xù)加大財政支持力度。在2014年全國“兩會”政府工作報告中，總理表示2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障財政補助標(biāo)準(zhǔn)由2013年的280元提高到人均320元，這充分展示了中央政府加大醫(yī)療保障投入的決心，也說明了隨著國家財政實力增強，中央政府具備了加大農(nóng)村醫(yī)療保障投入的能力。另外，地方政府由于財政實力的持續(xù)增強，也應(yīng)根據(jù)實際情況進一步做好財政資金統(tǒng)籌，安排好專項資金對新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予支持，確保所承擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金及時足額到位。二是農(nóng)民要確保個人參合資金投入能夠足額到位。參合農(nóng)民是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的最終受益者，應(yīng)承擔(dān)起合作醫(yī)療制度的主體責(zé)任，每年按時足額繳納參合費用。另外，廣大農(nóng)民群眾應(yīng)該認識到，在農(nóng)村家庭中一旦某個成員發(fā)生重大疾病，受拖累的不僅是患者本身，整個家庭甚至整個家族在經(jīng)濟上將受到重大影響。因此，各級政府要對廣大農(nóng)民群眾加大宣貫力度，切實改變其傳統(tǒng)醫(yī)療風(fēng)險意識，同時增強農(nóng)民群眾的費用意識，務(wù)必確保2014年全國平均個人參合資金投入達到90元左右。三是努力發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)對新農(nóng)合資金支持力度。隨著沿海經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)逐步向中西部省份轉(zhuǎn)移，各地農(nóng)村創(chuàng)辦的集體企業(yè)也越來越多，更多的農(nóng)民群眾實現(xiàn)了在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)就業(yè)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)支持農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)奠定了現(xiàn)實基礎(chǔ)。鄉(xiāng)村集體企業(yè)所使用的土地等財產(chǎn)權(quán)本身屬于集體所有，解決當(dāng)?shù)剞r(nóng)民就業(yè)以及為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民群眾謀福利，本來也是鄉(xiāng)村集體企業(yè)創(chuàng)辦的初衷。因此，各地政府要因地制宜出臺引導(dǎo)政策，切實拓展出鄉(xiāng)村集體企業(yè)為農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供資金支持的可用渠道。四是基于市場化資本運作手段，推動參保資金保值和增值。對于已經(jīng)完成農(nóng)民醫(yī)療補償后的上年度結(jié)余參保資金，可以借鑒社?；疬\作模式，在充分確保醫(yī)療資金安全的情況下，積極運用市場化資本運作手段對結(jié)余資金進行增值運作，為后續(xù)醫(yī)療保障資金的總量增加開辟一條新途徑，具體方式可以多樣，如在商業(yè)銀行定期存款或購買風(fēng)險較低的商業(yè)基金等?？傊?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資應(yīng)在確保政府資金和農(nóng)民個人資金的穩(wěn)定投入的基礎(chǔ)之上，可靈活運用政策引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)支持，基于資本運作推動結(jié)余資金增值等多種手段，積極拓寬籌資渠道，增加資金籌集總量，提升農(nóng)民醫(yī)療補償水平。

二、建立動態(tài)靈活的資金籌集機制

隨著各級政府財政實力的持續(xù)增強，以及農(nóng)民個人經(jīng)濟收入水平的持續(xù)提高，可以嘗試引入類似商業(yè)化保險模式，分別建立政府財政收入、農(nóng)民經(jīng)濟收入與籌資額度緊密銜接的動態(tài)籌資機制。一是根據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展情況，構(gòu)建農(nóng)民經(jīng)濟收入與年度參合費用的匹配模型，確保農(nóng)民籌資水平與農(nóng)民個人收入水平成比例，籌資標(biāo)準(zhǔn)能隨收入的增長而自動增長。當(dāng)前總體上，全國農(nóng)民的個人籌資比例為其經(jīng)濟收入的為1%~2%，但對于特困地區(qū)農(nóng)民來說，由于個人經(jīng)濟收入資金總量少，對籌資標(biāo)準(zhǔn)變化的感知強烈，應(yīng)該將其浮動區(qū)間設(shè)在0.9%~1%之間更為合理；對于經(jīng)濟狀況相對較好的地區(qū)農(nóng)村，地方政府可以從提高當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療保障水平出發(fā)，適當(dāng)提高農(nóng)民個人籌資水平。二是各級政府也應(yīng)建立財政收入與年度農(nóng)村醫(yī)療保障資金的匹配模型，根據(jù)財政收入的增長情況、醫(yī)療費用的上漲情況等因素持續(xù)提高對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的支持水平。2014年1月至6月全國財政收入增長8.8%,中央政府對農(nóng)民個人的資金支持2014年較2013年幅度增長了14.29%，基本保持了財政收入與醫(yī)療保障資金的合理匹配增長。

三、推動資金籌集層級排序改革

當(dāng)前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度在籌資層級排序上采取的從低到高的順序，即農(nóng)民首先向基層政府繳納參合費；地方政府根據(jù)轄區(qū)參合人數(shù)和農(nóng)民籌資總額來安排地方專項醫(yī)療保障資金；中央政府根據(jù)農(nóng)民繳費額度和地方政府的專項醫(yī)療保障資金額度來確定最終撥付的資金額度。這樣以來，非常容易導(dǎo)致農(nóng)民與政府，以及各級政府內(nèi)部之間的相互博弈，而且部分地方政府為了套取中央政府的醫(yī)療補助資金，故意瞞報、少報農(nóng)民繳費額和地方專項配套資金額度。因此，需要從根本上改革原來的從低到高的籌資方式，切實改變當(dāng)前的籌資層級排序。具體改革措施正好從低到高的方式相反，首先中央政府應(yīng)確定醫(yī)療補助總體資金額度，以及各省、自治區(qū)和直轄市的資金配額，省、市、縣各級政府根據(jù)其上級政府提供的農(nóng)村醫(yī)療保障資金配額，進一步細化其自身的專項醫(yī)保資金的額度，最終由基層政府根據(jù)上級財政的醫(yī)療保障資金分配到當(dāng)?shù)氐目傤~度，收繳農(nóng)民個人需要籌集的醫(yī)療保障資金。這樣以來，農(nóng)民與政府的博弈、各級政府之間的博弈就不存在了，也杜絕了地方政府套取中央配套資金的問題。資金籌集是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有科學(xué)合理地設(shè)計好籌資機制，才能持續(xù)擴大資金的來源，增加合作醫(yī)療資金的總量，降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行風(fēng)險。建議在強調(diào)政府主體責(zé)任的前提下，建立與政府財政和農(nóng)民收入相銜接的動態(tài)籌資機制；持續(xù)拓展社會化、市場化資金籌集方式，逐步建立從高到低的籌資層級排序機制，消除農(nóng)民與政府、各級政府之間的博弈。

作者：唐慧萍 單位：湖南涉外經(jīng)濟學(xué)院